李凱 徐婉茹 范倩 李會(huì)會(huì) 楊樂 吳曉燕 張全忠 李玉文

基底動(dòng)脈閉塞是腦血管病中較為嚴(yán)重的腦血管病,因其高死亡率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率,是影響廣大人民群眾生命安全的重大疾病之一［1］,目前非急性基底動(dòng)脈閉塞患者可采取血管內(nèi)治療手段進(jìn)行治療,但后循環(huán)結(jié)構(gòu)復(fù)雜,治療風(fēng)險(xiǎn)大,有較高的并發(fā)癥,因此選擇合適的患者進(jìn)行介入治療,是本研究最主要的目的。本研究收集本中心經(jīng)腦血管造影發(fā)現(xiàn)的基底動(dòng)脈閉塞患者,對(duì)其臨床資料、預(yù)后情況及相關(guān)DSA 影像資料進(jìn)行回顧性分析,以期為基底動(dòng)脈閉塞的后期治療提供幫助?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014 年1 月～2019 年6 月于菏澤市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的56 例基底動(dòng)脈閉塞患者作為研究對(duì)象,隨訪42 例,最少進(jìn)行1 年隨訪,腦血管造影均證實(shí)為基底動(dòng)脈閉塞。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)臨床診斷符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］,并由顱腦 CT 排除腦出血可能；②頭部磁共振血管成像(MRA)或者CT 血管造影(CTA)提示基底動(dòng)脈閉塞,并完善腦血管造影檢查,因各種原因未行支架治療；③神志清楚,可配合檢查；④能隨訪到患者或者家屬。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①腫瘤引起的腦卒中、顱內(nèi)炎性病變引起的腦卒中等；②合并顱內(nèi)出血性疾病等；③顱內(nèi)血管畸形、moyamoya 病等相關(guān)疾??；④存在其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變；⑤有頭暈、復(fù)視等后循環(huán)梗死癥狀,但影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)基底動(dòng)脈閉塞。

1.4 方法 收集患者的資料包括：①基本資料：性別、年齡和聯(lián)系方式；②既往病史和用藥史；③腦血管高危因素：糖尿病、高血壓、高脂血癥、腦卒中病史、心房纖顫(房顫)病史、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、高同型半胱氨酸血癥,行為學(xué)危險(xiǎn)因素：吸煙、酗酒、肥胖、高鹽高脂高糖飲食、低體力活動(dòng)、遺傳因素；④臨床資料：首發(fā)癥狀,體格檢查結(jié)果,具體的病情演變情況,門診及住院期間接受治療情況,住院期間血糖、血壓、血脂監(jiān)測(cè)情況；⑤影像學(xué)資料：頭顱磁共振成像、血管檢查(包括DSA、頭顱CTA 或者頭顱MRA)、心電圖等；⑥實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血糖、血脂(總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇等)、凝血功能［D-二聚體、纖維蛋白原分解產(chǎn)物(FDP)］等；⑦收集患者門診及住院期間降血壓、抗血小板、他汀及抗凝的治療情況(包括給藥時(shí)間、藥物用量、藥物調(diào)整時(shí)間及調(diào)整量)；⑧預(yù)后：電話隨訪患者,詳細(xì)詢問患者1 年情況,有無(wú)再入院,再發(fā)腦梗死情況。

1.5 DSA 檢查及影像學(xué)評(píng)估 病情穩(wěn)定后,使用荷蘭飛利浦FD-20 平板DSA 系統(tǒng),術(shù)前行碘過敏試驗(yàn),局部備皮,應(yīng)用改良Seldinger 技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺,于股動(dòng)脈置入5F 動(dòng)脈鞘,沿動(dòng)脈鞘將Pigtail 導(dǎo)管、單彎導(dǎo)管或應(yīng)用其他特殊導(dǎo)管分別置于主動(dòng)脈弓、左右側(cè)頸總動(dòng)脈及雙側(cè)椎動(dòng)脈開口部位行腦血管造影術(shù),術(shù)畢撤出導(dǎo)管及導(dǎo)絲,拔出動(dòng)脈鞘。由2 名或以上掌握腦血管介入技術(shù)的高年資醫(yī)師閱讀觀察患者腦血管造影圖片并記錄各級(jí)側(cè)支循環(huán)開放的情況,一級(jí)側(cè)支循環(huán)評(píng)估后交通動(dòng)脈(Posterior communicating artery,PCoA),二級(jí)側(cè)支循環(huán)評(píng)估軟腦膜側(cè)支、眼動(dòng)脈、枕動(dòng)脈［3］等。

1.6 觀察指標(biāo) 隨訪基底動(dòng)脈閉塞患者再發(fā)腦梗死情況,采用單因素及多因素 Logistic 回歸分析基底動(dòng)脈閉塞再發(fā)腦梗死的影響因素。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；影響因素采用Logistic 回歸分析。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 42 例患者中,女14 例(33.33%),男 28 例(66.67%)；平均年齡59.056 歲；伴高血壓33 例(78.57%)、糖尿病19 例(45.24%)、房顫病史1 例(2.38%)、既往腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史19 例(45.24%)、冠心病7 例(16.67%)；存在吸煙史9 例(21.43%)、酗酒史7 例(16.67%)、高同型半胱氨酸血癥7 例(16.67%)；造影顯示1 級(jí)側(cè)支循環(huán)代償32 例(76.19%),2 級(jí)側(cè)支循環(huán)代償10 例(23.81%)。隨訪多次住院(≥2次)患者 15 例(35.71%),患者住院起病主要癥狀有頭暈、肢體麻木無(wú)力、發(fā)作性意識(shí)不清等。

2.2 影響因素分析

2.2.1 單因素分析 42 例患者中,全腦血管造影評(píng)估后隨訪1 年內(nèi)再發(fā)腦梗死10 例(核磁DWI 證實(shí)),未再發(fā)腦梗死 32 例。單因素分析顯示：再發(fā)腦梗死患者年齡、側(cè)支代償2 級(jí)占比、住院次數(shù)≥2 次占比均高于未再發(fā)腦梗死患者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；再發(fā)腦梗死患者高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦卒中病史、房顫病史、冠心病、吸煙、酗酒、高同型半胱氨酸、頭暈、意識(shí)不清、肢體無(wú)力情況與未再發(fā)腦梗死患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 單因素分析［,n(%)］

注：與未再發(fā)腦梗死比較,aP＜0.05

2.2.2 多因素分析 將上述單因素存在顯著性差異的指標(biāo)作為自變量,再發(fā)腦梗死作為因變量,采用多因素二元Logistics 回歸分析。見表2。由于樣本數(shù)太少,導(dǎo)致多因素二元Logistics 回歸算不出有效結(jié)果,從而進(jìn)行單自變量的Logistics 回歸分析,單獨(dú)分析每一個(gè)因素對(duì)再發(fā)腦梗死的影響,可以看出：僅考慮年齡,OR＞1,即年齡越大,出現(xiàn)再發(fā)腦梗死的幾率越大,但P＞0.05,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；僅考慮側(cè)支代償,OR=9.75,P＜0.05,表明2 級(jí)患者再發(fā)腦梗死的幾率是 1 級(jí)患者的9.75 倍；僅考慮住院次數(shù),由于住院次數(shù)＜2 次患者中再發(fā)腦梗死的幾率為0,因此無(wú)法計(jì)算,OR 值趨近∞。Logistic 回歸分析顯示,側(cè)支代償是基底動(dòng)脈閉塞患者再發(fā)腦梗死的獨(dú)立影響因素(P＜0.05)。見表3。

表3 單自變量Logistics 回歸分析

3 討論

隨著我國(guó)人口的老齡化情況日益加劇,隨之而來(lái)的是逐漸增加的心腦血管疾病,根據(jù)《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告2018》,腦卒中是我國(guó)成年人致死、致殘的首位病因,而其中的80%為缺血性腦卒中,并且我國(guó)的卒中發(fā)病率已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過全球的平均水準(zhǔn),與此同時(shí)發(fā)病率仍在上升［4］。由基底動(dòng)脈狹窄或閉塞(basilar anery occlusion,BAO)產(chǎn)生的腦梗死雖然其發(fā)病率相對(duì)較低,但其致殘率及病死率極高。所以早期預(yù)防和治療由基底動(dòng)脈病變導(dǎo)致的腦卒中是非常重要的,且對(duì)于改善其預(yù)后意義重大［5］。

本實(shí)驗(yàn)收集到菏澤市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科完善腦血管造影患者的影像學(xué)資料及后期隨訪治療,針對(duì)該部分患者,患者發(fā)病往往不重,屬于基底動(dòng)脈閉塞相對(duì)較輕者,但是基底閉塞勢(shì)必會(huì)影響腦干血流,分析導(dǎo)致再發(fā)腦梗死的影響因素,可以為臨床防治策略的制定提供參考。

本研究結(jié)果顯示,側(cè)支循環(huán)及住院次數(shù)會(huì)增加直接影響患者預(yù)后。李華軍等［6］描述了后循環(huán)缺血的預(yù)后危險(xiǎn)因素,指出不同病變部位、血管引起的基底動(dòng)脈閉塞患者預(yù)后不同,患者的年齡、性別、吸煙及飲酒史、既往腦卒中史、高血壓、高血脂、糖尿病、高纖維蛋白原與預(yù)后不良無(wú)相關(guān)性,這與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致。住院次數(shù)增加,患者再發(fā)腦梗死的幾率增加。既往有文獻(xiàn)提出,在椎動(dòng)脈閉塞后側(cè)支代償形成的患者中,無(wú)論側(cè)支代償充分與否,患者的病情及預(yù)后、長(zhǎng)期生活質(zhì)量無(wú)明顯差異［7］,這與本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果不符。本研究結(jié)果顯示：年齡、側(cè)支代償是患者再發(fā)腦梗死的影響因素,在年齡和側(cè)支代償基礎(chǔ)上評(píng)估患者再發(fā)腦梗死及預(yù)后是科學(xué)的,如年齡大代償不好,腦梗死 1 個(gè)月后嘗試血管再通手術(shù)對(duì)患者預(yù)后有極大的改善,這也為臨床在篩選合適的介入治療患者方面提供了很大幫助。Dashti 等［8］報(bào)道了9 例基底動(dòng)脈再通手術(shù),證明在目前的血管內(nèi)技術(shù)下,對(duì)慢性閉塞的基底動(dòng)脈閉塞進(jìn)行再通是可行的,但該手術(shù)有很大的風(fēng)險(xiǎn),出現(xiàn)1 例死亡。建議保守治療無(wú)效,反復(fù)腦梗死患者建議實(shí)施介入治療［9-12］。本實(shí)驗(yàn)也可以看到代償差,DSA 影像學(xué)評(píng)估側(cè)支代償2 級(jí)及以上是手術(shù)的合適人群。

基底動(dòng)脈閉塞患者長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示,基底動(dòng)脈閉塞患者可長(zhǎng)期生存,但大部分存在一定癥狀,年齡和側(cè)支循環(huán)是再發(fā)腦梗死的直接影響因素,側(cè)支循環(huán)好、年齡小的患者存在頭暈等癥狀,隨著時(shí)間有適應(yīng)顱內(nèi)缺血的可能,側(cè)支循環(huán)差的患者保守治療效果 差［10,13-15］,借助血管內(nèi)治療減少再發(fā)腦梗死是一種的潛在辦法,但需權(quán)衡利弊。

本研究存在很多不足之處。首先,本研究是基于單中心的回顧性研究。盡管研究發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)及年齡影響患者的預(yù)后,但由于研究方法有限,本研究并不能得出因果關(guān)系,這一結(jié)論仍有待多中心大樣本的前瞻性研究去證實(shí)。其次,本研究樣本量少,這可能在一定程度上影響了研究結(jié)果。但本研究的優(yōu)勢(shì)在于有助于適合介入治療患者的篩查。最后,本研究患者是在當(dāng)前指南限定的基礎(chǔ)上選取的,基底動(dòng)脈閉塞介入治療的篩查有待于進(jìn)一步討論。