王海燕 錢路 魏緒旺 鄧威

[摘要] 目的 探討ERAS流程超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯對達芬奇機器人輔助下腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響。方法 選擇2018年3月至2020月年3月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院擇期行達芬奇機器人輔助下腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)患者62例，按隨機數(shù)字表法分為假裝阻滯組（A組）和腰方肌阻滯組（QLB組），每組各31例。QLB組患者在術(shù)前準備間超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)側(cè)入腰方肌阻滯（QLB1），每側(cè)給予0.25%羅哌卡因20 ml，A組假裝阻滯。比較術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵用量，并對首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間，術(shù)后第1、4、8、12、24 小時的靜息和咳嗽時NRS評分，ΔSBP、ΔDBP、ΔMAP、ΔHR，術(shù)后首次排氣時間，術(shù)后補救性鎮(zhèn)痛情況，術(shù)后住院時間及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率進行比較。結(jié)果QLB阻滯平面在T7～L1。術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵用量QLB組明顯少于 A組（P<0.001）;QLB組術(shù)后首次鎮(zhèn)痛泵使用時間晚于A組（P<0.001）;術(shù)后第1、4、8、12、24小時的靜息和咳嗽時NRS評分明顯低于A組（P<0.05）。QLB 組ΔSBP、ΔDBP、ΔMAP及ΔHR均明顯低于A組（P<0.05）。QLB組首次排氣時間明顯早于 A組（P<0.001），補救性陣痛例數(shù)少于A組（P<0.05）。術(shù)后QLB組住院天數(shù)短于A組（P<0.05）。術(shù)后頭暈發(fā)生率QLB組明顯少于A組。腹脹、惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯為達芬奇機器人輔助下腹腔鏡前列腺癌根治患者提供了術(shù)后24 h有效的鎮(zhèn)痛，可作為多模式鎮(zhèn)痛策略的一個良好選擇，利于患者術(shù)后快速康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 腰方肌阻滯;鎮(zhèn)痛;內(nèi)臟痛;前列腺根治術(shù)

[中圖分類號] R614.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）05-0129-05

[Abstract] Objective To investigate the effect of ultrasound-guided quadratus lumborum block with ERAS process on postoperative analgesia in patients undergoing Da Vinci robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. Methods A total of 62 patients undergoing elective Da Vinci robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy in Sir Run Run Run Shaw Hospital， Zhejiang University School of Medicine from March 2018 to March 2020 were selected and randomly divided into pretending block group （group A） and quadratus lumborum block group （QLB group）， with 31 cases in each group. Patients in the QLB group underwent ultrasound-guided lateral quadratus lumborum block （QLB1） during preoperative preparation， and 20 ml of 0.25% ropivacaine was given to each side. Group A pretended to block. The dosage of analgesic pump was compared within 24 h after operation. The time of first pressing analgesic pump， NRS score at 1， 4， 8， 12 and 24 hours after operation at rest and cough， ΔSBP， ΔDBP， ΔMAP， ΔHR， time of first postoperative exhaust，postoperative remedial analgesia， postoperative hospital stay and incidence of postoperative adverse reactions were compared. Results The blocking plane of QLB was at T7-L1. The dosage of the analgesic pump within 24 hours after operation in the QLB group was significantly less than that in group A（P<0.001）. The first postoperative analgesic pump use time in QLB group was later than that in GROUP A（P<0.001）. The NRS scores at rest and during cough in the QLB group at 1， 4， 8， 12， and 24 hours after operation were significantly lower than those in group A（P<0.05）. ΔSBP、ΔDBP、ΔMAP and ΔHR in QLB group were significantly lower than those in A group（P<0.05）.The time of first exhaust in QLB group was significantly earlier than that in group A （P<0.001）， and the number of cases of remedial labor pain was less than that in group A （P<0.05）. Postoperative hospital stay in the QLB group was shorter than in group A（P<0.05）. The incidence of postoperative dizziness and abdominal distension in the QLB group was significantly less than that in group A. There was no significant difference in the incidence of nausea and vomiting （P>0.05）. Conclusion Ultrasound-guided quadratus lumborum block provides effective analgesia 24 hours after da Vinci robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy， which can be used as a good choice for multimodal analgesia strategy and facilitate rapid postoperative rehabilitation of patients.

[Key words] Quadratus lumborum block; Analgesia; Visceral pain; Radical prostatectomy

達芬奇機器人輔助下腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)雖然是微創(chuàng)手術(shù)，但術(shù)后24 h內(nèi)疼痛仍達到中度，其疼痛來源主要是切口痛、膀胱陣發(fā)性痙攣痛[1]及手術(shù)操作造成的骨盆深部組織損傷引發(fā)的內(nèi)臟痛。內(nèi)臟痛，定位不明確，來源多樣化，進而造成術(shù)后鎮(zhèn)痛的困難。選擇針對性的鎮(zhèn)痛方式，至關(guān)重要。腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB）是由Blanco[2]首次應(yīng)用并報道，采用QLB1入路，可提供T7～T12節(jié)段的阻滯范圍[3]。且具有阻滯內(nèi)臟痛的作用[4]。本研究擬評價復(fù)合超聲引導(dǎo)下QLB1對達芬奇機器人輔助下腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響，旨在尋找機器人輔助下腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)更適宜的鎮(zhèn)痛方法，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

1.1.1? 病例選擇? 納入標準[4]：選擇 2018年3月至2020年3月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院擇期在全身麻醉下行機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)患者，將體質(zhì)量指數(shù)為20～29 kg/m2，ASAⅡ～Ⅲ級的患者入組。由術(shù)前訪視人員（此人不參與數(shù)據(jù)采集）根據(jù)隨機數(shù)字表法把入選患者分配至腰方肌阻滯組（QLB組）和假裝阻滯組（A組），每組各31例。QLB組年齡52～77歲，平均（67.48±6.47）歲。A組年齡55～85歲，平均（65.74±7.66）歲。兩組患者一般資料如年齡、BMI、糖尿病例數(shù)、高血壓例數(shù)、ASA分級、手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（批準號：2018306-8），且患者及其家屬簽署知情同意書。

1.1.2? 排除標準? ①年齡≤50歲或≥90歲者;②凝血功能障礙者;③穿刺部位感染者;④術(shù)前存在急慢性疼痛者;⑤合并心力衰竭或懷疑合并心力衰竭者;⑥認知功能障礙者;⑦存在藥物成癮史者;⑧中重度肝臟、腎臟功能不全者;⑨存在消化道潰瘍者;⑩嚴重高血壓及阿司匹林哮喘等藥物使用禁忌證者[4]。

1.2? 方法

按照ERAS流程：所有患者術(shù)前戒煙2周，戒酒4周，術(shù)前常規(guī)禁食8 h，術(shù)前2 h飲用碳酸飲料400 ml;穿彈力襪;手術(shù)前0.5～2.0 h，靜脈滴注抗生素;術(shù)后第1天鼓勵走路;術(shù)后1 d喝功能飲料;排氣后改半流質(zhì)飲食。入術(shù)前準備間開放靜脈通路，心電監(jiān)護，行有創(chuàng)動脈穿刺，監(jiān)測 BIS 值。誘導(dǎo)方式采用快速誘導(dǎo)法行氣管內(nèi)插管全身麻醉。誘導(dǎo)藥物為丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字 H20030114，規(guī)格：200 mg/20 ml）2～3 mg/kg、羥考酮（RAFA LABORATORIES LIMITED，國藥準字J20180002，規(guī)格：10 mg/ml） 0.2～0.3 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20060869，規(guī)格：5 mg/瓶）0.2～0.3 mg/kg;靜脈滴注3 min后，采用可視喉鏡進行經(jīng)口明視氣管插管。確認插管深度固定，麻醉機行機械通氣，VT 6～8 ml/kg，RR 12～15次/min，氧流量2 L/min，氧濃度60%，維持 PETCO2 35～50 mmHg。術(shù)中吸入七氟醚1%～3%，丙泊酚2～4 mg/（kg·h），瑞芬太尼1.2～1.5 μg/（kg·h），維持 BIS值在40～60;根據(jù)手術(shù)需求，間斷靜脈滴注順苯磺酸阿曲庫銨。術(shù)中體溫監(jiān)測，術(shù)中若 BP、 HR波動大于基礎(chǔ)值20%，則間斷給予羥考酮5 mg靜脈推注及調(diào)整瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030200，規(guī)格：1 mg/瓶）的用量以維持血流動力學(xué)平穩(wěn)。

術(shù)后行PCIA，配方舒芬太尼100 μg，用生理鹽水稀釋至200 ml，無負荷劑量和背景輸注劑量，單次自控劑量4 ml，鎖定時間5 min，使用48 h。若NRS>3分，或患者要求，靜脈注射氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字H20041508，規(guī)格：5 mg/ml）50 mg。

QLB組：腰方肌阻滯操作方法：所有患者在麻醉準備間，取側(cè)臥位，靜脈注射咪達唑侖0.01 mg/kg，用無菌單遮住頭部。局部消毒、鋪巾，使用美國索諾聲便攜彩色多普勒超聲Edge，超聲探頭置放于無菌鏡頭套內(nèi)，內(nèi)涂耦合劑，于超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)腰方肌阻滯。選用 QL1 入路（腰方肌前外側(cè)）進行穿刺，選用2～5 MHz低頻曲線探頭，探頭放置在Petit三角，找到明顯的TAP肌群，從腹側(cè)向背側(cè)移動，肌群消失，繼續(xù)向背側(cè)滑動，直至出現(xiàn)三葉草結(jié)構(gòu)（腰方肌、腰大肌、豎脊肌）（圖1）。穿刺使用 100 mm，20G穿刺針，在實時超聲引導(dǎo)下，從背側(cè)向腹側(cè)采用平面內(nèi)技術(shù)進針，QLB組針尖終點到腰方肌前外側(cè)腰方肌和腹橫筋膜交界，注射生理鹽水2～4 ml確認位置。每注射0.25%羅哌卡因（AstraZeneca公司，瑞典，國藥準字H20140764，規(guī)格：75 mg/10 ml）5 ml回抽一次，每側(cè)注射20 ml，可見藥物在腰方肌后的胸腰筋膜間隙擴散表示注射成功。

A組：患者消毒鋪巾與QLB組同樣準備，用20G針針尾在穿刺點假裝穿刺并延長注射時間。QLB 由同一位高年資麻醉醫(yī)師完成。該麻醉醫(yī)生不參與術(shù)后數(shù)據(jù)的收集。外科醫(yī)生亦不了解分組情況。數(shù)據(jù)收集由不了解分組的人員完成。

1.3? 觀察指標

1.3.1? 主要觀察指標? 術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵使用總量[4]。

1.3.2? 次要觀察指標? 術(shù)后首次按壓鎮(zhèn)痛泵的時間;患者術(shù)后第1、4、8、12、24 h的靜息和咳嗽時NRS評分（0 分為不痛，10 分為難以忍受的疼痛），若是NRS>3分，或患者要求，靜脈注射氟比洛芬酯50 mg。由專門負責收集數(shù)據(jù)的麻醉醫(yī)師進行評估，該醫(yī)師不了解分組情況。首次肛門排氣時間、術(shù)后補救性鎮(zhèn)痛情況、住院時間及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。另外還記錄手術(shù)切皮前1 min、切皮后5 min兩個時點的血壓和心率，并計算這兩個時間點血壓和心率的差值[5]（測量時點均在擺體位之前）。腰方肌阻滯20 min后以酒精擦拭T4至L3神經(jīng)支配區(qū)域測量溫覺阻滯平面并記錄。術(shù)后12 h以酒精擦拭T4至L3神經(jīng)支配區(qū)域測量溫覺阻滯平面并記錄。

1.4? 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較比用采用獨立樣本t檢驗。非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（IQR）表示，組間比較采用非參數(shù) Mann-Whitney U 檢驗。計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者一般情況比較

本研究共納入66例患者，4例排除，其中3例術(shù)中更換手術(shù)方式，1例出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥（手術(shù)中損傷腰叢，出現(xiàn)一側(cè)下肢麻木，延長住院時間，該患者為假裝阻滯組），影響觀察指標，最后每組31例進入最后統(tǒng)計分析。兩組患者手術(shù)過程順利。腰方肌阻滯后20 min溫覺阻滯區(qū)域在T7～L1。術(shù)后12 h溫覺阻滯區(qū)域在T7～T8～L1。見表1。

2.2? 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用情況比較

術(shù)后0～24 h QLB組鎮(zhèn)痛泵用量明顯低于A組（P<0.001），QLB組鎮(zhèn)痛泵首次使用時間明顯晚于A組（P<0.001）。見表2。

2.3? 兩組術(shù)后NRS評分比較

QLB組術(shù)后1、4、8、12和24 h NRS（靜息和咳嗽）評分明顯低于A組（P<0.05）。見表3～4。

2.4? 兩組患者ΔSBP、 ΔDBP、 ΔMAP、 ΔHR比較

切皮即刻、切皮后5 min，QLB 組SBP、DBP、MAP差值及HR均明顯低于A組（P<0.05）。見表5。

2.5? 兩組患者術(shù)后首次排氣時間、補救性鎮(zhèn)痛、住院天數(shù)比較

QLB組首次排氣時間明顯縮短（P<0.001）;QLB組補救鎮(zhèn)痛2例，A 組10例;術(shù)后住院天數(shù)QLB組短于A 組（P<0.05）。見表6。

2.6? 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

QLB組術(shù)后頭暈發(fā)生率低于A 組，腹脹、惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表7。

3? 討論

達芬奇機器人輔助下腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)雖然是微創(chuàng)手術(shù)但術(shù)后24 h內(nèi)疼痛仍達到中度。術(shù)后24 h是疼痛管理的關(guān)鍵期，急性疼痛未得到有效控制，易產(chǎn)生術(shù)后慢性痛。新興軀干阻滯相較于內(nèi)臟性鎮(zhèn)痛藥針對內(nèi)臟痛的管理是否更具有優(yōu)勢？QLB的作用機制可能是藥物可通過胸腰筋膜（thoracolumbar fascia，TLF）擴散至胸椎旁間隙，阻斷部分交感神經(jīng)[6]，而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的效果。本試驗采用0.25%羅派卡因兩側(cè)各20 ml，濃度和劑量均在其報道范圍內(nèi)[5，7];濃度低，劑量大，有利于筋膜之間擴散，促使其平面阻滯廣泛。本研究采用 QLB1 入路，其位置表淺，操作方便，阻滯平面在T7～L1與Blanco等[8]研究一致。研究發(fā)現(xiàn)，QLB組術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵的用量明顯降低，首次按壓時間也明顯延遲，與Wikner等[9]研究中發(fā)現(xiàn)QLB鎮(zhèn)痛的持續(xù)時間 18～24 h，甚至持續(xù) 48 h 以上研究結(jié)果相一致，賀文泉等[10]研究發(fā)現(xiàn)，腰方肌阻滯鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于腹橫平面阻滯。證明了其鎮(zhèn)痛效果。其作用時間比一般的神經(jīng)阻滯時間更長，可能與胸腰筋膜限制局部麻醉藥物的擴散有關(guān)[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)QLB組術(shù)后24 h內(nèi)NRS評分低于A組并且術(shù)后補救治療少，提示0.25%羅派卡因雙側(cè)各20 ml QLB術(shù)后鎮(zhèn)痛能維持至少24 h，與鄧歡玲[12]，陳冰莎等[13]研究相一致。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)QLB組患者與A組比較，切皮前即刻及切皮后5 min（測量時間點均在擺體位之前），血壓和心率差值較小，提示血流動力學(xué)更平穩(wěn)，推斷可能是術(shù)前QLB抑制了手術(shù)引起的過度應(yīng)激，與王以瑞[14]研究中腰方肌阻滯減輕手術(shù)應(yīng)激對免疫功能的抑制相符合。同時發(fā)現(xiàn)術(shù)后24 h內(nèi)患者頭暈不適的發(fā)生率A組高于QLB組，可能與腰方肌阻滯后阿片類藥物使用量減少有一定關(guān)系。本研究中，結(jié)合ERAS策略[15]，QLB住院時長較A組短，這在一定程度上可減少患者的經(jīng)濟負擔，該結(jié)論有待進一步考證。本研究無一例患者發(fā)生腰方肌平面阻滯相關(guān)血腫、臟器損傷和局部麻醉藥中毒等并發(fā)癥的發(fā)生，說明此穿刺方法安全性較高。

鹽酸羥考酮屬于阿片受體激動藥，具有μ、κ受體雙重激動作用，相對于其他的阿片類藥物具有更好的抑制內(nèi)臟性疼痛的作用[16]。對于內(nèi)臟痛明顯的患者，使用其可以取得更好的鎮(zhèn)痛效果。A組患者術(shù)后通過使用鎮(zhèn)痛泵及氟比洛芬酯實現(xiàn)疼痛最小化。施冬冬[17]在肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合羥考酮或嗎啡在胸腔鏡手術(shù)的研究中發(fā)現(xiàn)羥考酮組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著。有報道發(fā)現(xiàn)[18]，鹽酸羥考酮復(fù)合羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛可以減少局部麻醉藥的濃度和用量。

QLB阻滯安全性較高，并發(fā)癥報道較少，主要并發(fā)癥是下肢肌力減退，主要發(fā)生在前路腰方肌阻滯[19-20]。本研究選擇QLB1阻滯方式減少下肢肌力減退的發(fā)生，安全性更高。

綜上所述，靜脈復(fù)合超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯的多模式鎮(zhèn)痛策略可明顯減輕患者術(shù)后24 h內(nèi)疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，進而使相關(guān)并發(fā)癥減少，有利于術(shù)后快速康復(fù)。因此該多模式鎮(zhèn)痛策略可能是機器人輔助前列腺癌根治手術(shù)患者的良好選擇。本研究的局限在于樣本量少，主觀指標采用了鎮(zhèn)痛評分，不同患者的痛閾不同，給實驗數(shù)據(jù)帶來較大反差，下一步研究中需進一步擴大樣本量，繼續(xù)深入研究，明確其具體作用機制。

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（收稿日期：2020-12-08）