薛國(guó)華，谷云飛，金軍，吳鵬宇，賀慧娟，王皓，郭玉冰

射頻消融術(shù)是臨床治療心房顫動(dòng)（房顫）的有效手段之一[1]，環(huán)肺靜脈隔離是其基石。單純環(huán)肺靜脈隔離對(duì)于大部分持續(xù)性房顫患者的療效欠佳、消融晚期復(fù)發(fā)率高[2]，嚴(yán)重影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量，一直是困擾電生理醫(yī)生的難題。在環(huán)肺靜脈隔離基礎(chǔ)上對(duì)心房基質(zhì)改良是當(dāng)下臨床探索的主要方向[3-17]。然而目前暫無(wú)臨床證據(jù)表明任何一種基質(zhì)改良策略能夠在環(huán)肺靜脈隔離的基礎(chǔ)上進(jìn)一步帶來(lái)獲益。電復(fù)律是通過(guò)瞬間電擊使絕大部分心肌同時(shí)除極，延長(zhǎng)心肌有效不應(yīng)期，恢復(fù)電均勻性，是一種潛在的心房肌電生理基質(zhì)的改良手段。雖已有少數(shù)研究對(duì)其有效性進(jìn)行探索，但結(jié)果不一，且暫無(wú)電復(fù)律應(yīng)用最佳時(shí)機(jī)的相關(guān)報(bào)道。因此，本研究擬在接受射頻消融術(shù)的持續(xù)性房顫患者中，探索不同時(shí)機(jī)加壓同步直流電復(fù)律對(duì)術(shù)后6個(gè)月房顫復(fù)發(fā)率的影響，以便尋求房顫更優(yōu)治療策略，降低消融術(shù)后晚期復(fù)發(fā)率，改善患者生活質(zhì)量和預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組選取2020年1月至2022年1月于鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的行射頻消融術(shù)的持續(xù)性房顫患者96例。入選標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《2019年AHA/ACC/HRS房顫管理指南》[18]持續(xù)性房顫診斷明確；首次進(jìn)行射頻消融術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在凝血功能障礙者；抗心律失常藥物應(yīng)用禁忌者；左心房血栓者；甲狀腺功能異常者；嚴(yán)重肝腎功能異常、低鉀血癥者；左房前后徑≥60 mm。根據(jù)加壓同步直流電復(fù)律的時(shí)間分為術(shù)前電復(fù)律組（46例）和術(shù)中電復(fù)律組（50例）。兩組患者年齡、性別比例、房顫持續(xù)時(shí)間無(wú)明顯差異。術(shù)前電復(fù)律組：予以加壓同步直流電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律（0.6 g）+胺碘酮（0.4 g）口服，連續(xù)7 d后，胺碘酮改為0.2 g，1/d維持，1個(gè)月后行房顫射頻消融術(shù)。術(shù)中電復(fù)律組：胺碘酮口服（用法同上），1個(gè)月后行房顫射頻消融術(shù)，術(shù)中完成各消融線電隔離后，給予加壓同步直流電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)。

1.2 方法

1.2.1 患者管理及隨訪所有患者均行經(jīng)食道心臟超聲排除左心房血栓，評(píng)估無(wú)抗凝禁忌后，依照CHA2DS2-VAS評(píng)分給予嚴(yán)格抗凝。所有患者術(shù)前1個(gè)月起口服胺碘酮，第1周劑量為600 mg，第2周劑量為400 mg，第3周起劑量改為200 mg進(jìn)行維持治療；術(shù)后繼續(xù)200 mg維持3個(gè)月。3個(gè)月后若無(wú)房顫/房速?gòu)?fù)發(fā)，則停用胺碘酮。服藥期間需監(jiān)測(cè)心率及QT間期。

術(shù)后觀察患者心悸不適或脈律不齊癥狀，出現(xiàn)癥狀及術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)房顫/房速的相關(guān)癥狀和/或心電圖記錄到≥30 s的房顫/房速事件定義為復(fù)發(fā)。

1.2.2 加壓同步直流電復(fù)律應(yīng)用手持式電極板，電復(fù)律時(shí)8 kg的壓力施加于電極板上，使其與皮膚緊密接觸，減少阻抗，確保有效復(fù)律[19]。依據(jù)《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療的建議-2021》[20]的推薦，靜脈用咪達(dá)唑侖注射液1～5 mg，當(dāng)患者處于朦朧狀態(tài)時(shí)，采用與QRS波群同步直流電復(fù)律，功率150 J，若未轉(zhuǎn)復(fù)，繼續(xù)電復(fù)律，功率200 J，直至成功為止（但不超過(guò)3次）。操作過(guò)程中監(jiān)測(cè)血氧、血壓。疑有房室傳導(dǎo)阻滯或竇房結(jié)功能低下患者，復(fù)律前應(yīng)有預(yù)防性心室起搏的準(zhǔn)備。

1.2.3 手術(shù)方法房間隔穿刺完成后，靜脈用肝素70～100 U/kg，檢測(cè)ACT維持于250～350之間。使用鹽水灌注、壓力感應(yīng)消融導(dǎo)管（Smart touch，強(qiáng)生），連接三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（CARTO 3，強(qiáng)生），構(gòu)建左房、二尖瓣環(huán)、肺靜脈的電解剖模型。在消融指數(shù)（ablation index, AI）指導(dǎo)下行環(huán)肺靜脈電隔離（CPVI）。消融能量輸出30～35 W，最高溫度43 ℃，左房前壁消融輸出功率35 W，后壁輸出功率30 W，AI目標(biāo)值前壁為400，后壁350。環(huán)肺靜脈隔離后行左心房頂部線消融。術(shù)前心電圖證實(shí)存在典型心房撲動(dòng)的患者行三尖瓣峽部線消融。手術(shù)終點(diǎn)：肺靜脈隔離后觀察20 min，肺靜脈傳導(dǎo)未恢復(fù)，肺靜脈內(nèi)高頻高電壓刺激，傳出阻滯；各消融線達(dá)到雙向阻滯。消融操作過(guò)程中持續(xù)芬太尼鎮(zhèn)痛。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示。兩組計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況52例原計(jì)劃入組術(shù)前電復(fù)律組的患者，其中2例三次電復(fù)律后房顫仍未轉(zhuǎn)復(fù)，4例電復(fù)律后成功轉(zhuǎn)復(fù)、但消融前口服胺碘酮期間房顫再發(fā)，因此這6例患者排除入組。60例原計(jì)劃入組術(shù)中電復(fù)律組的患者，其中2例在消融術(shù)前口服胺碘酮的過(guò)程中自行轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，8例在射頻消融術(shù)中各消融線完成后自行轉(zhuǎn)復(fù)竇律、未實(shí)施電復(fù)律，將這10例患者排除入組。兩組患者一般資料見(jiàn)表1。

2.2 消融結(jié)果及隨訪共96例患者納入本次研究。1例患者房間隔穿刺過(guò)程中出現(xiàn)心包顯影，心臟超聲提示少量心包積液，觀察半小時(shí)發(fā)現(xiàn)，心包積液未增加、生命體征平穩(wěn)，繼續(xù)消融順利完成手術(shù)。1例患者術(shù)中消融至左上肺靜脈頂部時(shí)聞及爆裂音（考慮該處消融壓力高、功率高導(dǎo)致局部心肌碳化所致），超聲示心包未見(jiàn)異常，手術(shù)順利進(jìn)行。

術(shù)前電復(fù)律組46例患者，單次電復(fù)律成功轉(zhuǎn)復(fù)26例，兩次者18例，三次者2例。術(shù)中均實(shí)現(xiàn)肺靜脈隔離及消融線阻滯。其中8例患者術(shù)中有房顫發(fā)作，消融結(jié)束后房顫自行轉(zhuǎn)復(fù)，均未行二尖瓣峽部線消融。術(shù)后6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，11例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為23.9%。

術(shù)中電復(fù)律組50例患者，術(shù)中均實(shí)現(xiàn)肺靜脈隔離及消融線阻滯，均未進(jìn)行二尖瓣峽部線消融。單次電復(fù)律成功轉(zhuǎn)復(fù)39例，兩次者11例，三次者0例。術(shù)后6月隨訪發(fā)現(xiàn)，22例復(fù)發(fā)（4例心電圖考慮為心房撲動(dòng)），復(fù)發(fā)率為44%。消融結(jié)果及隨訪見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料、復(fù)律次數(shù)及消融后6月隨訪結(jié)果

3 討論

本研究采用8 kg加壓同步直流電復(fù)律進(jìn)行房顫轉(zhuǎn)復(fù)，轉(zhuǎn)復(fù)成功率為96.2%，遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)報(bào)道的65%～90%。Squara等[19]臨床研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的前后位除顫電極貼相比，8 kg的加壓同步直流電復(fù)律可獲得更低的除顫閾值及更高的除顫成功率。給予除顫電極板加壓，可降低經(jīng)胸阻抗，使用更低的能量、更少的放電次數(shù)，達(dá)到更有效的除顫/復(fù)律效果。

本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)肺靜脈隔離、左房頂部線有效消融后，單次電復(fù)律房顫轉(zhuǎn)復(fù)成功率（術(shù)中電復(fù)律組）高于未行消融的患者（術(shù)前電復(fù)律組）（78% vs. 56.5%）； 相反，需兩次及以上電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)的比例較后者下降（22% vs. 43.5%）。提示肺靜脈隔離、附加線的消融能有效破壞房顫的部分維持機(jī)制，有效提高電復(fù)律的成功率。

電復(fù)律對(duì)房顫射頻消融術(shù)效果的影響目前也有相關(guān)研究。殷俊等[21]提出經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療慢性房顫的過(guò)程中，患者環(huán)肺靜脈消融完成后，如未恢復(fù)竇性心律或轉(zhuǎn)為房撲，采用體外同步電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律將提高慢性房顫患者消融成功率。劉俊等[22]的研究結(jié)果與之類似，射頻消融術(shù)結(jié)束時(shí)通過(guò)藥物和（或）電復(fù)律恢復(fù)竇性心律，有助于提高和保證持續(xù)性房顫的消融治療成功率。而謝力民等[23]的研究顯示，持續(xù)房顫射頻消融術(shù)前給予同步直流電復(fù)律并維持竇律3個(gè)月，消融術(shù)中直接復(fù)律率及術(shù)后3～6個(gè)月房顫的復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組。上述臨床研究初步顯示，電復(fù)律有望提高射頻消融成功率、減少房顫復(fù)發(fā)，但何時(shí)實(shí)施電復(fù)律效果更佳，尚無(wú)報(bào)道。本研究將電復(fù)律分別于射頻消融術(shù)前及術(shù)中實(shí)施，比較兩組患者術(shù)后6個(gè)月的消融效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前1個(gè)月給予有效電復(fù)律并有效維持竇律，對(duì)射頻消融術(shù)后6個(gè)月竇性心律的有效維持有益，成功率可達(dá)76.1%，高于術(shù)中電復(fù)律組的56%（P＜0.05）。考慮與電復(fù)律后心房電均勻性恢復(fù)、電重構(gòu)逆轉(zhuǎn)有關(guān)，具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

根據(jù)本研究結(jié)果推斷，房顫射頻消融術(shù)前給予加壓同步電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，同時(shí)予以胺碘酮口服維持一段時(shí)間竇律后，心房電重構(gòu)、結(jié)構(gòu)重構(gòu)得以逆轉(zhuǎn)，左房功能逐步恢復(fù)，心功能可有所改善，有利于房顫消融成功以及降低復(fù)發(fā)率。在臨床治療策略選擇上，對(duì)于加壓同步電復(fù)律可成功轉(zhuǎn)復(fù)、藥物可成功維持的這一部分持續(xù)性房顫患者，可優(yōu)先推薦行射頻消融治療。