1. 背景

多部位肌肉骨骼疼痛 (multisite musculoskeletal pain, MSMP) 是一種非常普遍的疾病，影響所有年齡段人群，據(jù)估計在一般人群中的患病率為14%～47%；是導(dǎo)致殘疾的主要原因，給社會帶來了沉重的負擔(dān)。MSMP常同時發(fā)生在多個部位，據(jù)估計65歲以上的成年人中有75%存在多個部位疼痛，其中大約20%有4個或更多的疼痛部位。MSMP比單部位疼痛預(yù)后更差，對健康的影響更大。MSMP病人常伴有較差的身心健康狀況、較差的睡眠質(zhì)量，并增加跌倒和骨折的風(fēng)險，這表明MSMP可能是一種獨特的疾病。目前，由于MSMP發(fā)病機制尚不清楚，對MSMP的治療和管理具有挑戰(zhàn)性。

MSMP是生物、心理和社會因素導(dǎo)致的多因素、復(fù)雜疾病。這些因素相互作用，導(dǎo)致被稱為代謝物的小分子物質(zhì)發(fā)生改變，利用代謝組學(xué)分析技術(shù)可以在生物樣品（如血清或血漿）中檢測到這些代謝物。這項技術(shù)已經(jīng)幫助我們解讀多種復(fù)雜疾病的分子機制，并有可能確定新的治療靶點并開發(fā)新的診斷和預(yù)后預(yù)測工具。一些與慢性疼痛相關(guān)的代謝物在既往的研究中已經(jīng)被確認，但關(guān)于MSMP的此方面研究較少。蛋白質(zhì)和脂類等大分子代謝物在細胞結(jié)構(gòu)和加工過程中起著重要作用，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，其代謝水平的改變影響著神經(jīng)傳遞，包括疼痛傳遞和知覺。

最近，對接受全關(guān)節(jié)置換 (total joint replacement,TJR) 治療的受試者進行了MSMP代謝組學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)與溶血磷脂酰膽堿相關(guān)的代謝途徑改變與MSMP相關(guān)，這表明代謝組學(xué)在MSMP研究中很有前景。該研究的目的是在一般人群中采用代謝組學(xué)方法，利用實驗及驗證兩階段的研究設(shè)計，確定與MSMP相關(guān)的代謝標志物。

2. 方法

（1）研究參與者：該研究采用了兩階段設(shè)計，發(fā)現(xiàn)和重復(fù)階段。在發(fā)現(xiàn)階段，研究參與者是來自塔斯馬尼亞老年人的隊列研究(Tasmanian Older Adult Cohort Study, TASOAC)，這是一項基于人群的前瞻性隊列研究。TASOAC研究招募了1100名年齡在50～80歲之間參與研究的人員，他們是從2002年至2004年間澳大利亞塔斯馬尼亞州南部（人口22.9萬）的選民名單中隨機挑選出來的。隨后對參與者進行了2.6年、5.1年和10.7年的隨訪。由于基線血樣的損耗，目前的研究使用在2.6年隨訪時采集的血樣進行代謝組學(xué)分析，并進行橫斷面分析。采用分層隨機抽樣的方法，從基線到10.7年，選擇49名無膝骨關(guān)節(jié)炎 (osteoarthritis, OA) 的受試者進行本研究。南塔斯馬尼亞健康和醫(yī)學(xué)人類研究倫理委員會(H0006488)通過了TASOAC研究的倫理審核，并得到了所有參與者的書面知情同意。在重復(fù)階段，研究參與者來自紐芬蘭骨關(guān)節(jié)炎研究(Newfoundland Osteoarthritis Study, NFOAS)，該研究招募了1086名病人，這些病人大部分是患有OA，少數(shù)病人于2011年至2017年在加拿大紐芬蘭和拉布拉多圣約翰的圣克萊爾慈善醫(yī)院和健康科學(xué)中心綜合醫(yī)院因關(guān)節(jié)疾病接受了全膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。納入610名有MSMP的病人。NFOAS通過紐芬蘭和拉布拉多衛(wèi)生研究倫理局審核(2011.311)，并獲得所有參與者的書面知情同意。

（2）MSMP評估：在TASOAC中，使用問卷自我報告7個部位（包括頸、肩、手、背、臀、膝和足）中的任何一個部位的疼痛，并計算疼痛部位的總數(shù)（從0～7）。根據(jù)2016年慢性廣泛疼痛(chronic widespread pain, CWP)中的定義，疼痛部位≥4為MSMP的閾值，非MSMP定義為疼痛部位＜ 4。

在NFOAS中，MSMP病人在行TJR手術(shù)前使用疼痛問卷進行評估，參與者被要求在人體模型上圈出所有疼痛部位，然后計算疼痛部位總數(shù)（0～21個）。該隊列中的多部位MSMP采用3種不同的標準進行分類。標準1與TASOAC中的相同。根據(jù)最近修訂的CWP定義(WP 2019)，標準2使用疼痛部位≥7作為MSMP，非MSMP被定義為疼痛部位＜7，標準3也使用疼痛部位≥7定義為MSMP，但非MSMP被定義為疼痛部位≤1，以盡量減少錯誤分類，從而提高本研究可重復(fù)性。

（3）人口和醫(yī)療信息收集：在TASOAC中，自我報告出生日期和性別；在MSMP評估時測量身高和體重。在NFOAS中，使用一般健康問卷收集出生日期和性別；身高和體重數(shù)據(jù)從東部醫(yī)療保健信息系統(tǒng)(Eastern Health Meditech Health Care Information System)檢索。在兩個隊列中，MSMP評估收集年齡和體重指數(shù)(body mass index,BMI)。

（4）代謝組學(xué)分析：在至少禁食8小時后，在MSMP評估時收集TASOAC的血液樣本。將血液以2500 r/min的速度離心5分鐘，然后將血清轉(zhuǎn)移到微離心管中并儲存在-80℃直至解析。在TJR手術(shù)前，或在TJR手術(shù)后至少3個月并禁食至少8小時后收集NFOAS的血液樣本。將血液以2000 r/min的速度離心10分鐘，然后將血漿轉(zhuǎn)移到微離心管中并儲存在-80℃直至解析。

《中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志》編輯部

（5）統(tǒng)計學(xué)分析：代謝組學(xué)數(shù)據(jù)的質(zhì)量控制(QC) 程序應(yīng)用如下：如果超過10%的樣品的值低于檢測限，則從后續(xù)分析中去除代謝物，以最大限度地減少假陽性結(jié)果，作為代謝組學(xué)研究的標準做法；剩余代謝物的缺失值由給定代謝物的平均值估算。143種代謝物中有129種通過了QC程序并納入了發(fā)現(xiàn)分析。然后將所有代謝物濃度進行自然對數(shù)轉(zhuǎn)換以進行標準化；使用Shapiro-Wilk檢驗測試分布的正態(tài)性；使用Mann-Whitney U檢驗比較年齡和BMI；通過卡方檢驗比較性頻率；自然對數(shù)轉(zhuǎn)化代謝物濃度與獨立樣本學(xué)生

檢驗進行比較；使用邏輯回歸并調(diào)整潛在的混雜因素。在發(fā)現(xiàn)階段，將顯著性水平定義為alpha = 0.0004，以控制在TASOAC中測試的129 種代謝物的Bonferroni方法的多重測試。在復(fù)制階段，將顯著性水平定義為alpha = 0.05。接受者操作特征分析用于檢查MSMP相關(guān)代謝標志物的預(yù)測值，并計算曲線下面積(area under curve, AUC)。使用在R中的OptimalCutpoints確定最佳截止值，并計算MSMP相關(guān)代謝標記的靈敏度和特異性。所有分析均在R Studio中使用R版本3.6.3進行。使用ggplot2 R包執(zhí)行結(jié)果的可視化。

如前所述，使用Biocrates AbsoluteIDQp180kit(BIOCRATS Life Sciences AG, Innsbruck, Austria) 進行NFOAS樣品的代謝分析。在檢索發(fā)現(xiàn)階段確定的MSMP相關(guān)代謝標記物的數(shù)據(jù)來自NFOAS代謝組學(xué)數(shù)據(jù)庫，用于在本研究中進行復(fù)制。

對于TASOAC樣品，使用代謝組學(xué)創(chuàng)新中心主要代謝組學(xué)分析進行靶向代謝分析，該分析對143種化合物進行了量化，包括酰基肉堿 (

= 40)、氨基酸和衍生物 (

= 25)、氧化胺 (

= 1)、生物源性胺 (

=23)、羧酸 (

= 1)、單糖 (

= 1)、有機酸 (

= 17)、磷脂和鞘脂 (n = 34) 以及維生素和輔因子(

= 1)。在代謝組學(xué)創(chuàng)新中心 (https://www.metabolomicscentre.ca) 使用配備有Agilent1260系列超高效液相色譜系統(tǒng)的AB SCIEX QTRAP4000質(zhì)譜儀 (Sciex Canada,Concord, ON, Canada)進行分析(Agilent Technologies,Palo Alto, CA) 如前所述。利用Analyst軟件1.6.2 (Concord, ON, Canada) 控制整個分析的工作流程，代謝物濃度以μM為單位報告。代謝物的變異系數(shù) (CV)介于1.16%和15.93%之間。

3. 結(jié)果

TASOAC中評估了7個解剖部位，409名參與者中有38%報告了4～7個部位的疼痛(MSMP

,

=155)。MSMP組女性占比更多 (

= 0.0001)，且年齡低于非MSMP組。為了重復(fù)TASOAC的結(jié)果，使用3個不同的標準對NFOAS隊列中的MSMP進行分類。參照與TASOAC相同的標準1，MSMP的患病率相似。610例病人中有58%報告了0～3個部位的疼痛（非MSMP

,

= 351），而42%報告了4～21個部位的疼痛(MSMP

,

= 259)。根據(jù)使用疼痛部位≥7作為MSMP閾值的標準2，86%的病人報告0～6個部位疼痛（非MSMP

,

= 527），14%報告疼痛部位為7～21個（MSMP

,

= 83)。根據(jù)標準3，20%的病人報告了0～1個部位的疼痛（非MSMP

,

= 122) 和14%報告了7～21個部位的疼痛(MSMP

,

= 83)。NFOAS中的MSMP組比使用所有3個標準的非MSMP 組包括更多的女性，并且比使用標準1和3的非MSMP組年齡小。在任一隊列中，MSMP組和非MSMP組之間的BMI沒有差異。

在節(jié)能降耗檢測工作中，能源計量技術(shù)發(fā)揮著重要的作用，該技術(shù)的有效應(yīng)用可以極大地提升節(jié)能降耗數(shù)據(jù)采集與監(jiān)測水平。本文主要對能源計量工作在節(jié)能降耗中的作用與地位進行簡要分析，并且從節(jié)能降耗途徑，能源計量的作用以及政策與公共節(jié)能3個角度進行了具體的分析。

地 址：北京市海淀區(qū)學(xué)院路38號，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部

4. 討論

使用代謝組學(xué)方法，當前的研究在第一個隊列分析得出SM C18:1水平升高和MSMP之間存在顯著關(guān)聯(lián)。這一結(jié)果是可靠的，因為該研究的發(fā)現(xiàn)在另外一個來自不同地域的獨立隊列數(shù)據(jù)中得出驗證。更重要的是，第二個隊列所提供的MSMP數(shù)據(jù)可以用于檢驗定義MSMP的不同閾值，當使用更高的痛閾值來定義MSMP和利用同質(zhì)對照組（如沒有疼痛或只有一處疼痛）時，SM C18:1和MSMP之間的關(guān)系變得更強。

孔銘：5G時期組網(wǎng)密度的提升將催生網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)的變化，接入網(wǎng)架構(gòu)上C-RAN將成為主流。在C-RAN架構(gòu)下，光模塊的使用頻率將進一步提升，對光模塊速率和性能的要求也將進一步提升。根據(jù)5G技術(shù)特點和運營商投資結(jié)構(gòu)，鐵塔、天線、濾波器、光模塊將先后受益。公司2018年突破了25GDFB和EML芯片，實現(xiàn)國產(chǎn)替代，形成了有效的產(chǎn)業(yè)鏈突破；25G光芯片實現(xiàn)小批量出貨，10GDFB光芯片自給，10GEML光芯片一半以上已自給，在國內(nèi)處于領(lǐng)先地位，將受益5G建設(shè)。

在該研究中，雖然發(fā)現(xiàn)只有SM C18:1與MSMP存在顯著性相關(guān)，但在第一個隊列數(shù)據(jù)中，MSMP病人循環(huán)中其他幾種鞘磷脂的水平也高于那些沒有MSMP病人(

＜ 0.05)。雖然無可比性的研究，但該研究的發(fā)現(xiàn)與既往其他慢性疼痛疾病的相關(guān)研究結(jié)果一致。Peterlin等報道偏頭痛病人的SM C18:1和SM C18:0水平高于對照組，且每增加1個標準差的SM C18:1和SM C18:0水平，偏頭痛風(fēng)險增加2.5倍以上。Vouk等研究發(fā)現(xiàn)卵巢子宮內(nèi)膜異位癥病人血漿中SM C16:1水平高于對照組。這些研究結(jié)果可能提示鞘磷脂代謝在疼痛疾病中發(fā)揮重要作用。但是這些鞘磷脂代謝物和疼痛的發(fā)生發(fā)展之間的關(guān)系還需要進一步的研究。

在TASOAC中，通過QC的129種代謝物中，只有1種代謝物，鞘磷脂(sphingomyelin, SM) C18:1在控制多次測試后達到了預(yù)定的顯著性水平。SM C18:1的自然對數(shù)轉(zhuǎn)化濃度對于MSMP組為2.67±0.27 log μM，對于非MSMP組為2.56±0.30 log μM（

檢驗

= 0.0001）。 SM C18:1 的每log μM增加與MSMP風(fēng)險增加3.96倍相關(guān)（單因素logistic回歸的

= 0.0002）。對性別進行校正后，顯著性依然存在（優(yōu)勢比 = 2.70；95%置信區(qū)間1.25-5.95），這是與MSMP相關(guān)的唯一因素。接受者操作特征分析表明，自然對數(shù)轉(zhuǎn)換的SM C18:1濃度的 AUC為0.6。最佳終止值為2.5，該濃度的靈敏度為80%，特異性為41.9%。此外，12種代謝物與含磷的MSMP相關(guān)。

鞘磷脂是人體內(nèi)最多的鞘脂，不僅是細胞膜的結(jié)構(gòu)成分，也具有調(diào)節(jié)多種細胞過程的生物活性作用，包括增殖和分化、細胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)、凋亡誘導(dǎo)和炎癥。神經(jīng)酰胺是鞘磷脂酶 (sphingomyelinases,SMases) 水解鞘磷脂生成的關(guān)鍵產(chǎn)物，是具有生物活性的第二信使，可以激活下游效應(yīng)分子。神經(jīng)酰胺可以通過神經(jīng)酰胺酶進一步代謝成鞘氨醇，然后通過鞘氨醇激酶代謝成鞘氨醇-1-磷酸 (sphingosine-1-phosphate, S1P)。神經(jīng)酰胺和S1P在炎癥和細胞凋亡中都有明確的作用，有新的證據(jù)表明這些鞘脂代謝物作為重要的介質(zhì)參與外周和中樞神經(jīng)敏感化。與鞘磷脂水平升高相關(guān)的多部位疼痛機制尚不清楚。最合理的解釋之一是，鞘磷脂水平的升高激活了SMases/神經(jīng)酰胺系統(tǒng)，導(dǎo)致神經(jīng)酰胺和S1P的過度生產(chǎn)，介導(dǎo)了涉及MSMP的外周和中樞敏化。為了支持這一觀點，一個臨床前模型顯示鞘磷脂神經(jīng)酰胺代謝途徑的改變與神經(jīng)元超敏性有關(guān)。然而，該研究中的代謝組學(xué)分析不包括這些代謝物；在MSMP病人中神經(jīng)酰胺及其下游產(chǎn)物水平是否升高，還需要進一步更廣泛的代謝組研究。這項研究的局限性包括：首先，對于定義MSMP疼痛部位的數(shù)量沒有明確的共識；疼痛部位≥4在2016年被提出為定義CWP的閾值，對于研究為目的時被證明是有效的，但最近修正為疼痛部位≥7。盡管由于現(xiàn)有疼痛數(shù)據(jù)的限制，只能在發(fā)現(xiàn)隊列中使用先前定義≥4個疼痛部位，但能夠在復(fù)制隊列中檢查這兩種定義。使用不同定義的一致性結(jié)果表明，該結(jié)果是穩(wěn)定的。其次，該研究采用了僅覆蓋143種代謝物的目標代謝組學(xué)方法，因此，可能會錯過其他與MSMP相關(guān)的重要代謝物。支持這一觀點的是，SM C18:1對MSMP病人和非MSMP病人的區(qū)分能力只有中等。第三，橫斷面分析不能表明鞘磷脂與MSMP之間存在因果關(guān)系，因此，鞘磷脂水平升高是否與MSMP有關(guān)尚不能確定，需要進一步的功能分析來檢驗因果關(guān)系。第四，確定的MSMP相關(guān)代謝物SM C18:1與MSMP相關(guān)結(jié)果（如疼痛強度、殘疾和身體功能）有何關(guān)聯(lián)仍有待研究，因為沒有兩組病人疼痛相關(guān)結(jié)果的數(shù)據(jù)。最后，發(fā)現(xiàn)隊列由普通人群的個體組成，而復(fù)制隊列由接受全膝或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人組成，似乎比發(fā)現(xiàn)隊列的病人更多。然而，這可能表明該研究的發(fā)現(xiàn)也適用于其他人群。

既往關(guān)于MSMP的代謝標志物相關(guān)的代謝組學(xué)研究較少。在一項包括39名健康對照、30名局部頸肩疼痛和16名CWP病人的女性研究中，Hadrévi等研究代謝物豐度的差異很大，但是由于樣本量小，從而沒能篩選出特定的代謝產(chǎn)物。Livshits等研究發(fā)現(xiàn)硫酸脫氫表雄酮水平的降低與CWP有關(guān)，但在調(diào)整了脂肪質(zhì)量指數(shù)后其意義變得模糊不清 (

= 0.052)，在既往的縱向研究中發(fā)現(xiàn)脂肪質(zhì)量指數(shù)與MSMP相關(guān)。在一項由76名持續(xù)疼痛參與者、221名非持續(xù)疼痛參與者和61名無疼痛參與者組成的研究中，Mantyselka等研究發(fā)現(xiàn)鳥氨酸水平與持續(xù)疼痛呈正相關(guān)。在該研究中，觀察到MSMP參與者的鳥氨酸水平比沒有MSMP的參與者高，但這種差異在統(tǒng)計學(xué)上并不顯著。疼痛測量和定義的差異，以及不同的研究人群可能是結(jié)果不顯著的原因。最近，在第二隊列數(shù)據(jù) (NFOAS) 中選取極端表型樣本進行分析，發(fā)現(xiàn)2種與MSMP相關(guān)的溶血磷脂酰膽堿(lysophosphatidylcholine, LysoPC)：1種含26個碳且無雙鍵 (lysoPC 26:0) 和1種含28個碳且有一個雙鍵 (lysoPC 28:1)。由于TASOAC中疼痛數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)原因，不能以與NFOAS相同的方式在TASOAC中定義MSMP和非MSMP。當MSMP被定義為疼痛部位≥4時，這兩種代謝物 (lysoPC 26:0和28:1) 的濃度在MSMP和非MSMP之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。這可能說明lysoPC 26:0和lysoPC 28:1與更嚴重的MSMP病有關(guān)。在該研究中SM C18:1和MSMP之間的顯著關(guān)聯(lián)，以及既往的研究發(fā)現(xiàn)，這些研究結(jié)果表明代謝功能障礙和MSMP之間可能存在聯(lián)系。

5. 結(jié)論

鞘磷脂代謝可能參與了MSMP的發(fā)病機制，SM C18:1的循環(huán)水平可作為MSMP治療的潛在標志物。

與本文相關(guān)的補充數(shù)字內(nèi)容可從http://links.lww.com/PAIN/B236獲取。

( Pana F, Liu M, Randellc EW,

. Sphingomyelin is involved in multisite musculoskeletal pain: evidence from metabolomic analysis in 2 independent cohorts. Pain, 2021,162 (6):1876-1881. 北京大學(xué)第三醫(yī)院疼痛科，馬云龍 譯，李水清 校）

首先改變影響油井生產(chǎn)情況的參數(shù)，再對不同參數(shù)模擬油井20a的生產(chǎn)情況，對滲透率、井距和孔隙度對生產(chǎn)的影響進行分析。

針對定向隨鉆擴孔技術(shù)的特點，采取了以下優(yōu)化措施：1)按設(shè)計的造斜率，摸索造斜率變化規(guī)律，及時調(diào)整螺桿彎角，增強定向擴孔能力；2)簡化鉆具組合，使井眼曲率平滑過渡，降低摩阻，以提高鉆井液潤滑性和防塌性能，達到預(yù)期的規(guī)則井眼。

該研究從NFOAS代謝組學(xué)數(shù)據(jù)庫中檢索了SM C18:1的數(shù)據(jù)，并測試了其與MSMP的關(guān)聯(lián)發(fā)現(xiàn)，在所有3個MSMP定義下，SM C18:1與MSMP顯著相關(guān)（均

＜ 0.03）。根據(jù)定義1、2和3，SM C18:1每log μM的增加分別與MSMP風(fēng)險增加1.89、2.29和2.82 倍相關(guān)。接受者操作特征分析表明，在所有3個MSMP定義下，自然對數(shù)轉(zhuǎn)換的 SM C18:1濃度的AUC為0.6。最佳終止值為2.2，該濃度在定義1、2和3下的靈敏度分別為63.2%、75.9%和67.5%，特異性為分別為50.4%、42.8%和54.9%。

巴黎Daumesnil大道1號的GUILLET工藝坊和專門店，售賣現(xiàn)場制作的花卉和花束。在過去25年間，創(chuàng)辦人的孫女及Guillet行政總裁Marcelle Lubrano- Guillet把業(yè)務(wù)逐步擴展至?xí)r裝界，為不少設(shè)計師制作花卉配飾，其中包括Yunko Ashida、Balenciaga、Chloé、Sonia Rykiel、Emanuel Ungaro及CHANEL等等，也不乏年青的設(shè)計師。

電 話：010-82801712；010-82801705

不過，與其他城市相比，一線城市居民即便房租漲幅最大，他們也不太愿意降低母嬰消費品的檔次，愿意降低的占比雖有41%，但遠低于新一線城市的57%、三線城市的66%。

第一階段:中國入市主導(dǎo)階段．這一階段主要指有統(tǒng)計數(shù)據(jù)以來的1966～1991年的26年．FAO數(shù)據(jù)顯示,中國甘薯于1965年開始進入國際市場,并在1985年之后進入高峰期．這一階段中國甘薯出口在世界甘薯貿(mào)易中占據(jù)十分重要的地位,中國甘薯貿(mào)易額占世界貿(mào)易額的比例長期維持在90%左右,與中國是世界第一大甘薯生產(chǎn)國的地位匹配．

郵 箱：pain1712@126.com

投稿請登錄：http://casp.ijournals.cn 在線投稿

QQ群：222950859 微信公眾平臺號：pain1712