加速康復(fù)外科 (enhanced recovery after surgery,ERAS) 理念由丹麥Kehlet首次提出，是指在圍手術(shù)期應(yīng)用一系列有循證醫(yī)學(xué)支持的證據(jù)優(yōu)化待處理措施及治療方法，緩解手術(shù)病人的生理和心理應(yīng)激代謝反應(yīng)，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，縮短住院時間，以加速病人術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。ERAS主要要素之一是提供動態(tài)的術(shù)后疼痛管理，可促進(jìn)病人術(shù)后早期活動和康復(fù)，從而縮短住院時間。既往臨床多采用按時疼痛評估來評價病人疼痛，忽略了疼痛評估的主動性和全面性，不能系統(tǒng)監(jiān)測病人疼痛及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。較高的術(shù)后疼痛評分和難以忍受的疼痛會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。此外，術(shù)后疼痛緩解不足可能會導(dǎo)致再入院率的增加和慢性疼痛的遷延不愈。我院于2017年開始將ERAS理念應(yīng)用于臨床，期間對病人疼痛管理持續(xù)改進(jìn)。2018年開始將疼痛綜合評定應(yīng)用于加速康復(fù)外科疼痛管理中，本研究旨在評價疼痛綜合評定管理的可行性和臨床效果。

研究組PTTG、VEGF-C、VEGFR-3陽性率及LMVD顯著高于對照組(P均<0.05)。見表1。

方 法

1.一般資料

本研究已通過南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核，倫理號(2021)醫(yī)研倫審第(065)，所有參與者均知情同意。南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院于2017年1月成立ERAS領(lǐng)導(dǎo)小組，組建ERAS多學(xué)科團(tuán)隊，涉及手術(shù)的外科科室是ERAS推廣實踐的主要平臺。回顧性分析我院部分外科科室中實行ERAS較為成功的三個病種術(shù)式醫(yī)療數(shù)據(jù)，分別為結(jié)直腸切除術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)以及髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，三種手術(shù)均嚴(yán)格按照指南規(guī)定的流程實行。

選取2017年6月至2018年2月采用加速康復(fù)外科理念完成手術(shù)病人215例為對照組；2018年3月在加速康復(fù)外科護(hù)理基礎(chǔ)上實施疼痛綜合評定管理進(jìn)行改進(jìn)，選取2018年4月至2018年12月完成手術(shù)病人283例為試驗組。對照組平均年齡(54.2±7.6)歲；男111 (51.6%)例，女104 (48.4%)例。試驗組平均年齡(53.2±9.3)歲；男136 (48.1%)例，女147 (51.9%)例。兩組病人性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.方法

對照組：病人實施常規(guī)加速康復(fù)外科護(hù)理措施，內(nèi)容如下：（1）術(shù)前宣教：術(shù)前一天進(jìn)行健康宣教，包括體位指導(dǎo)、鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用。在手術(shù)過程中，病人易產(chǎn)生焦慮、緊張等負(fù)性情緒?？紤]病人的文化差異，結(jié)合視頻和健康教育卡片耐心向病人進(jìn)行宣教，進(jìn)而消除或緩解病人負(fù)性情緒；（2）術(shù)前評估：術(shù)前行全面的營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)評估。無胃腸動力障礙者術(shù)前6 h禁食固體飲食，術(shù)前2 h禁食清流質(zhì)飲食；（3）術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備：術(shù)前無需常規(guī)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備；（4）術(shù)前飲食管理：術(shù)中循環(huán)和呼吸管理：術(shù)中密切監(jiān)測循環(huán)和呼吸指標(biāo)；（5）術(shù)中的容量管理：通過目標(biāo)導(dǎo)向液體治療來減少液體輸入量，以便降低容量負(fù)荷；（6）疼痛評估模式：采用視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS)評分按時評估病人疼痛。無痛病人每日6 AM、2 PM評估，連續(xù)3天后每日2 PM評估；VAS評分＜ 6的病人，每日6 AM、2 PM評估；VAS評分≥6的病人，每日6 AM、2 PM、10 PM評估，護(hù)士通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予干預(yù)措施，干預(yù)后1小時再次疼痛評估；（7）實施多模式鎮(zhèn)痛 (multimodal analgesia, MMA) 方案：以NSAIDs藥物作為基礎(chǔ)用藥方案，在此基礎(chǔ)上根據(jù)三階梯鎮(zhèn)痛原則和病人個體情況加用阿片類藥物、輔助鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥藥物或抗焦慮藥物等，或可輔以周圍神經(jīng)阻滯、局部麻醉藥物浸潤鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛等措施，應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物后及時評估療效，調(diào)整用藥方案，避免重復(fù)或疊加使用同類藥物；（8）術(shù)后早期鍛煉：術(shù)后病人長時間臥床可能會導(dǎo)致泌尿系感染、壓力性損傷、肺部感染，還會增加血液瘀滯、血栓形成的風(fēng)險。在病情允許的情況下開展早期功能訓(xùn)練，教導(dǎo)病人正確的功能鍛煉方式，同時鼓勵病人表述疼痛，主動尋求緩解疼痛的方法；（9）同質(zhì)化培訓(xùn)：ERAS領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)對病區(qū)所有責(zé)任護(hù)士及床位醫(yī)師進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括VAS評分使用方法、健康教育內(nèi)容、床上翻身活動細(xì)則等。

南方地區(qū)要做好稻田水肥管理工作；適溫、郁閉潮濕的田間易滋生作物病蟲害，各地需加強(qiáng)病蟲害的監(jiān)測防治。排、噴施葉面肥等措施減輕高溫危害，確保作物正常生長。

3. 觀察指標(biāo)

髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)試驗組共有73份病歷數(shù)據(jù)，術(shù)前1天平均疼痛評分、術(shù)后平均疼痛評分、術(shù)后住院天數(shù)和住院總費(fèi)用分別為(7.1±0.9)、(3.0±0.9)、(11.1±1.7)天和(79,910.3±5,182.9)元，靜脈鎮(zhèn)痛用藥構(gòu)成比和鎮(zhèn)痛滿意度分別為72.9%和85.0%。對照組共有65份病歷數(shù)據(jù)，術(shù)前1天平均疼痛評分、術(shù)后平均疼痛評分、術(shù)后住院天數(shù)和住院總費(fèi)用均值分別為(7.0±0.9)、(3.9±1.1)、(12.1±1.2)天和(83,349.6±7,808.5)元，靜脈鎮(zhèn)痛用藥構(gòu)成比和鎮(zhèn)痛滿意度分別為83.9%和69.2%。術(shù)前1天平均疼痛VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表1），鎮(zhèn)痛滿意度試驗組高于對照組，其余指標(biāo)試驗組均低于對照組（＜ 0.05，見表1、2）。

（2）靜脈鎮(zhèn)痛用藥在鎮(zhèn)痛綜合治療中構(gòu)成比：直接從病歷系統(tǒng)調(diào)取數(shù)據(jù)，收集鎮(zhèn)痛藥處方，計算靜脈鎮(zhèn)痛藥在處方中的構(gòu)成比。

1)建立并求解了壓縮過程的控制方程，結(jié)果表明對于等截面的柱形液壓缸，活塞質(zhì)量、液壓缸截面積、液壓缸長度是影響載荷脈寬的主要因素，通過減小活塞質(zhì)量、增大液壓缸截面積及減小液壓缸長度可以減小載荷脈寬。

（3）病人鎮(zhèn)痛滿意度：病人住院期間應(yīng)用我院自制的“病人鎮(zhèn)痛滿意度調(diào)查表”進(jìn)行評價，針對鎮(zhèn)痛措施主動性、疼痛主訴的重視程度、鎮(zhèn)痛措施到位性、鎮(zhèn)痛措施有效性、疼痛知識宣教全面性五方面進(jìn)行評價，總分為0～100分，劃分為滿意（80分以上）、較滿意（60～80分）、不滿意（60分以下）三等級。計算滿意度得分≥60分病人例數(shù)/總例數(shù)×100%。

試驗組：在加速康復(fù)外科基礎(chǔ)上實施疼痛綜合評定管理，建立圍繞疼痛綜合評定的集束化策略。內(nèi)容如下：（1）改良疼痛評估模式：采用隨時評估模式，按需評估和按時評估相結(jié)合；同時進(jìn)行功能活動疼痛評分，重視靜息痛和活動痛的評估；（2）疼痛評估量表的選擇：護(hù)士根據(jù)病人的年齡和認(rèn)知水平選擇疼痛評分尺上合適的一種簡單易行疼痛評估量表，評估病人的疼痛強(qiáng)度；（3）疼痛綜合評定的頻率：①術(shù)前病人的疼痛綜合評定；無痛病人每日2 PM評估；疼痛強(qiáng)度1～3分每日2 PM評估；疼痛強(qiáng)度4～6分每日6 AM、2 PM、10 PM評估疼痛強(qiáng)度持續(xù)7～10分病人q4 h評估1次；②麻醉蘇醒室疼痛綜合評定管理：術(shù)后病人在蘇醒室清醒時、出蘇醒室前與其他生命體征同步進(jìn)行疼痛綜合評定，并記錄在麻醉復(fù)蘇單上；③術(shù)后返回病房時與血壓、脈搏、呼吸同時評估1次，記錄在生命體征觀測單的相應(yīng)時間欄內(nèi)；手術(shù)后連續(xù)3天于6 AM、2 PM、10 PM評估；術(shù)后第3天后按術(shù)前疼痛綜合評定的原則動態(tài)評估；④隨時評估（貫穿于護(hù)理活動的每個環(huán)節(jié)：查房、治療、護(hù)理）相結(jié)合；（4）疼痛的處理：病房內(nèi)病人若爆發(fā)痛或疼痛強(qiáng)度≥7分遵醫(yī)囑給予干預(yù)措施，遵醫(yī)囑靜脈或鞘內(nèi)給藥后15分鐘、肌肉注射后30分鐘、口服給藥60分鐘、非藥物干預(yù)后60分鐘再次疼痛綜合評定并記錄在生命體征觀測單中用藥后疼痛評分欄，同時做好處理前后的護(hù)理記錄。麻醉蘇醒室內(nèi)VAS評分≥4的病人，通知麻醉師遵醫(yī)囑進(jìn)行藥物干預(yù)，30分鐘后再次評估記錄；（5）疼痛用藥方案：疼痛評分0～3分時可維持原有用藥方案，4～6分時需調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物或可增加其他鎮(zhèn)痛途徑；疼痛評估應(yīng)排除感染、血腫等原因后加用弱阿片類藥物，避免急性疼痛轉(zhuǎn)為慢性疼痛；在多模式鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，按時鎮(zhèn)痛和按需鎮(zhèn)痛相結(jié)合，確保鎮(zhèn)痛無空白期；（6）疼痛知識宣教：責(zé)任護(hù)士向病人及其家屬詳細(xì)講解引發(fā)疼痛的病因，同時解釋術(shù)后緩解疼痛的方法，包括非藥物鎮(zhèn)痛方法、鎮(zhèn)痛藥物的作用、不良反應(yīng)及防治等。

4. 統(tǒng)計學(xué)分析

加速康復(fù)外科的核心理念是綜合多種圍手術(shù)期護(hù)理措施以減少手術(shù)應(yīng)激，減輕或消除疼痛，提高滿意度，減少并發(fā)癥最終加速病人康復(fù)。ERAS的最終目標(biāo)是促進(jìn)病人快速康復(fù)，本研究以ERAS為理論指導(dǎo)，實施圍手術(shù)期疼痛綜合評定的集束化策略，其實質(zhì)為使用恰當(dāng)?shù)脑u估工具，重視術(shù)后活動痛，通過加強(qiáng)病人參與度，對病情積極、

結(jié) 果

1. 結(jié)直腸切除術(shù)兩組數(shù)據(jù)分析結(jié)果

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)試驗組共有125份病歷數(shù)據(jù)，術(shù)前1天平均疼痛評分、術(shù)后平均疼痛評分、術(shù)后住院天數(shù)和住院總費(fèi)用分別為(5.8±1.1)、(2.0±0.8)、(2.6±1.2)天和(24,322.9±2,568.6)元，靜脈鎮(zhèn)痛用藥構(gòu)成比和鎮(zhèn)痛滿意度分別為57.4%和86.4%。對照組共有82份病歷數(shù)據(jù)，術(shù)前1天平均疼痛評分、術(shù)后平均疼痛評分、術(shù)后住院天數(shù)和住院總費(fèi)用均值分別為(5.8±1.2)、(3.3±1.4)、(3.1±1.3)天和(25,228.4±3,355.9)元，靜脈鎮(zhèn)痛用藥構(gòu)成比和鎮(zhèn)痛滿意度分別為76.1%和78.4%。術(shù)前1天平均疼痛評分無統(tǒng)計學(xué)意義，鎮(zhèn)痛滿意度試驗組高于對照組，其余指標(biāo)試驗組均低于對照組（＜ 0.05，見表1、2）。

2. 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)兩組數(shù)據(jù)分析結(jié)果

結(jié)直腸切除術(shù)試驗組共有85份病歷數(shù)據(jù)，術(shù)前1天平均疼痛評分、術(shù)后平均疼痛評分、術(shù)后住院天數(shù)和住院總費(fèi)用分別為(6.1±1.0)、(2.9±1.2)、(7.1±1.6)天和(57,551.2±2,949.2)元，靜脈鎮(zhèn)痛用藥構(gòu)成比和鎮(zhèn)痛滿意度分別為64.8%和87.1%。對照組共有68份病歷數(shù)據(jù)，術(shù)前1天平均疼痛評分、術(shù)后平均疼痛評分、術(shù)后住院天數(shù)和住院總費(fèi)用均值分別為(6.3±1.1)、(3.5±1.2)、(8.0±1.5)天和(58,734.5±3,115.0)元，靜脈鎮(zhèn)痛用藥構(gòu)成比和鎮(zhèn)痛滿意度分別為79.9%和58.8%。術(shù)前1天平均疼痛評分無統(tǒng)計學(xué)意義，鎮(zhèn)痛滿意度試驗組高于對照組，其余指標(biāo)試驗組均低于對照組（＜ 0.05，見表1、2）。

變頻器一般依靠控制系統(tǒng)減速和控制負(fù)載突降。因此，利用控制工藝流程可以提前控制變頻器，減小因此造成的電壓波動，降低再生能量反饋進(jìn)入中間直流回路。如果生產(chǎn)工藝流程要求負(fù)載規(guī)律性突降，可以依靠SCADA控制系統(tǒng)，適當(dāng)改變變頻器運(yùn)行頻率，減少泵機(jī)側(cè)多余的能量進(jìn)入變頻器中的銅牌母線。

3. 髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)兩組數(shù)據(jù)分析結(jié)果

（1）比較兩組術(shù)前1天、術(shù)后3天疼痛的平均VAS評分。比較兩組病人平均住院天數(shù)及平均住院費(fèi)用的差異（直接從病歷系統(tǒng)調(diào)取數(shù)據(jù)，計算平均住院日）。

討 論

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±)表示，計數(shù)資料采用百分比%進(jìn)行描述，采用檢驗進(jìn)行比較。組間及組內(nèi)比較采用獨(dú)立樣本檢驗，以＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

定期連續(xù)評估，并根據(jù)階段性評估結(jié)果及時調(diào)整治療方案，改善病人疼痛體驗，加速病人康復(fù)進(jìn)程。結(jié)果顯示試驗組病人術(shù)后VAS評分降低，疼痛狀況優(yōu)于對照組，與蘇曼曼等研究結(jié)果相似。分析原因如下：①本研究建立圍手術(shù)期疼痛綜合評定的集束化策略，客觀反映疾病的病情與治療轉(zhuǎn)歸，全面動態(tài)化監(jiān)測病人疼痛程度，采用個性化的多模式鎮(zhèn)痛方案及時用藥并根據(jù)病人病情變化調(diào)整，及時從靜脈給藥途徑轉(zhuǎn)為緩釋片劑鎮(zhèn)痛，降低靜脈鎮(zhèn)痛藥物使用；②按需評估和按時評估相結(jié)合的疼痛評估模式督促醫(yī)護(hù)人員主動評估，全面了解病人病情特點(diǎn)和治療進(jìn)展，以便積極落實病人疼痛管理措施，對病人疼痛進(jìn)行全面評估干預(yù)；③主動評估活動痛，在關(guān)注病人靜息痛的同時，更加重視術(shù)后活動痛的評估，可以減少由疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)和器官功能障礙，繼而保障病人盡早下床活動，為術(shù)后病人加快康復(fù)提供可能。

本文中使用Alex-Net卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型，包含5個卷積層、3個池化層和3個全連接層，其中有60M個參數(shù)和650K神經(jīng)元，最多可以為1000類目標(biāo)進(jìn)行分類。候選目標(biāo)區(qū)域的SIFT特征向量，作為輸入圖像進(jìn)入模型，經(jīng)過五層卷積操作和相應(yīng)的最大池化處理，同時使用非線性激活函數(shù)ReLU加快收斂速度，GPU并行架構(gòu)實現(xiàn)高效的卷積計算。

本研究發(fā)現(xiàn)試驗組平均住院日及平均住院費(fèi)用均少于對照組，進(jìn)一步佐證采用加速康復(fù)外科疼痛管理的臨床意義。良好的疼痛管理是病人進(jìn)行術(shù)后早期鍛煉的前提，只有保證術(shù)后的良好鎮(zhèn)痛狀態(tài)，術(shù)后早期功能鍛煉才能順利進(jìn)行。本研究在有效緩解術(shù)后疼痛的基礎(chǔ)之上，進(jìn)行術(shù)前宣教、心理干預(yù)，用行動落實加強(qiáng)病人的疼痛教育，使病人自己掌握常見的疼痛評估工具和方法，知曉疼痛管理是圍手術(shù)期的重點(diǎn)，同時根據(jù)病人具體情況采取有針對性的疼痛教育內(nèi)容，包括緩解疼痛的方法等，指導(dǎo)病人建立每日活動目標(biāo)，并逐日增加活動量。隨著病人康復(fù)進(jìn)程的加快，病人平均住院日縮短，住院費(fèi)用也隨之降低，病人鎮(zhèn)痛滿意度提高。

綜上所述，外科手術(shù)結(jié)合已有指南共識和操作規(guī)范，制訂符合病人實際的疼痛綜合評定管理措施并嚴(yán)格落實，在醫(yī)療質(zhì)量和社會經(jīng)濟(jì)效益上均有明顯優(yōu)勢，符合術(shù)后醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)。但由于本研究僅涉及江西省一家三級甲等醫(yī)院，對于結(jié)果的解釋及推廣欠佳，今后可進(jìn)行多中心大樣本研究反復(fù)驗證，并及時總結(jié)、應(yīng)用和推廣。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。