對(duì)術(shù)后急性疼痛的準(zhǔn)確量化是圍手術(shù)期疼痛管理的基石，也是評(píng)估和改進(jìn)疼痛管理能力的標(biāo)尺。數(shù)字評(píng)分法 (numerical rating scale, NRS)評(píng)分被廣泛用于術(shù)后疼痛的評(píng)估。但疼痛是多維度的，不適當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)體系可能導(dǎo)致治療過(guò)度或治療不足的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后急性疼痛對(duì)病人的影響，涵蓋了疼痛強(qiáng)度、疼痛對(duì)活動(dòng)的干擾、疼痛對(duì)情緒的影響、疼痛治療的不良反應(yīng)幾個(gè)方面。但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)術(shù)后急性疼痛的評(píng)價(jià)往往僅限于疼痛強(qiáng)度中的某一方面—術(shù)后最嚴(yán)重疼痛或平均疼痛。這種片面的評(píng)估顯然不能反映疼痛的實(shí)際情況，也部分解釋了疼痛強(qiáng)度和病人滿意度間的不一致性。因此，構(gòu)建一個(gè)涵蓋術(shù)后急性疼痛各維度信息的綜合評(píng)分是十分必要的。通過(guò)一個(gè)單一的評(píng)分來(lái)全面反映病人的實(shí)際疼痛體驗(yàn)，不但避免了采用某一維度評(píng)價(jià)的片面性，同時(shí)也有利于進(jìn)一步優(yōu)化病人的個(gè)體治療，提高病人的醫(yī)療體驗(yàn)。此外，統(tǒng)一的評(píng)分更有利于量化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疼痛管理能力，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的改進(jìn)大有裨益。相較于僅針對(duì)疼痛強(qiáng)度中某一數(shù)據(jù)的評(píng)估，這樣的綜合評(píng)分應(yīng)該可以更準(zhǔn)確地反映病人的疼痛體驗(yàn)，從而可以更好地吻合病人對(duì)疼痛的主觀感受，如對(duì)疼痛治療的滿意度以及對(duì)更多治療的需求。而既往研究顯示疼痛強(qiáng)度和病人滿意度間缺乏相關(guān)，從而認(rèn)為病人滿意度是一種和疼痛關(guān)聯(lián)十分有限的主觀感受。然而這很可能是因?yàn)槠娴奶弁丛u(píng)估方式不足以反映病人的實(shí)際疼痛體驗(yàn)。而一項(xiàng)綜合多維度疼痛體驗(yàn)的評(píng)分則可能解決這一困惑，從而進(jìn)一步揭示疼痛對(duì)病人影響的內(nèi)在本質(zhì)，并在疼痛和病人的主觀感受間重新建立起充分的聯(lián)系。本研究利用PAIN OUT數(shù)據(jù)庫(kù)（歐洲建立的多中心多國(guó)登記項(xiàng)目）中的中國(guó)人群數(shù)據(jù)，構(gòu)建一個(gè)包含疼痛強(qiáng)度、疼痛對(duì)活動(dòng)及情緒的干擾以及疼痛治療相關(guān)不良反應(yīng)的綜合評(píng)分，從而為更合理的量化圍手術(shù)期疼痛提供參考，并揭示疼痛各維度與病人主觀感受間的內(nèi)在關(guān)系。

方 法

1.研究設(shè)計(jì)

本研究為橫斷面研究，數(shù)據(jù)由國(guó)際圍手術(shù)期疼痛注冊(cè)登記及研究網(wǎng)絡(luò)—PAIN OUT (http://pain-out.med.uni-jena.de/) 提供。PAIN OUT平臺(tái)使用統(tǒng)一的方法收集術(shù)后第1天 (postoperative day 1,POD1) 的疼痛管理及多維度的病人報(bào)告結(jié)局 (patient-reported outcomes, PROs)。數(shù) 據(jù) 的 采 集 及錄入由PAIN OUT培訓(xùn)并監(jiān)督，上傳儲(chǔ)存至PAIN OUT數(shù)據(jù)庫(kù)，由其管理及維護(hù)，以獲得高度標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)。PROs的評(píng)估采用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的國(guó)際疼痛結(jié)果問(wèn)卷 (International Pain Outcomes Questionnaire, IPO-Q)，并被本土化為包括中文在內(nèi)的29種語(yǔ)言。PAIN OUT研究方法在臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心登記(Clinical-Trials.gov NCT02083835)。作為PAIN OUT的子項(xiàng)目，PAIN OUT CHINA，包含了13家中國(guó)的醫(yī)療中心，并以北京大學(xué)人民醫(yī)院和中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院為牽頭單位，該研究已通過(guò)各分中心倫理委員會(huì)審核（中心倫理批號(hào)2018PHB050-01, S2017-033-02）。

②甲狀旁腺腺瘤:患者存在高鈣低磷血癥,PTH水平較高;1.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn),甲狀旁腺激素調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝病維持鈣的平衡,引起高鈣低磷血癥;2.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)包括腺瘤、增生、腺癌。甲狀旁腺腺瘤常見(jiàn)多為單發(fā)腺瘤。甲狀腺M(fèi)RI示:甲狀腺右側(cè)葉后占位,考慮囊腺瘤,其內(nèi)有出血,起源于甲狀旁腺可能大。甲狀腺增生約占12%,4枚腺體均受累;腺癌僅占1%-2%。定位檢查:超聲檢查,核素顯像。

2.研究對(duì)象

分析PAIN OUT CHINA中13家中國(guó)醫(yī)療中心的數(shù)據(jù)，選取骨科手術(shù)病人，以減少手術(shù)差異對(duì)數(shù)據(jù)的影響（見(jiàn)圖1）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受過(guò)任何類(lèi)型骨科手術(shù)的住院病人；②年齡≥18歲；③POD1 且返回病房至少6小時(shí)；④同意參與調(diào)查。

（2）病人感知指標(biāo)：①疼痛治療滿意程度；②希望得到更多疼痛治療；③參與疼痛治療意見(jiàn)；④疼痛緩解程度；⑤獲得疼痛治療信息。

IPO-Q由13個(gè)項(xiàng)目組成，評(píng)估5個(gè)結(jié)局指標(biāo)，其中4個(gè)為術(shù)后疼痛維度，1個(gè)為病人感知維度。

3.研究指標(biāo)

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除主要指標(biāo)（最嚴(yán)重疼痛）缺失的病人。

（1）術(shù)后疼痛指標(biāo)：①疼痛強(qiáng)度：最嚴(yán)重疼痛、最輕疼痛、劇痛頻繁程度；②疼痛對(duì)活動(dòng)的干擾：床上活動(dòng)、深呼吸或咳嗽、睡眠、床外活動(dòng)（因部分病人未曾下床，此項(xiàng)未納入分析）；③疼痛對(duì)情緒的影響：焦慮、無(wú)助；④疼痛治療的不良反應(yīng)：惡心、嗜睡、瘙癢、頭暈。

1) 對(duì)相鄰回波互相關(guān)函數(shù)進(jìn)行FFT變換得到式(7)，最大值譜線處對(duì)應(yīng)的速度值為vm，假設(shè)左右次譜線處對(duì)應(yīng)的速度值分別為v1，v2，則真實(shí)速度v∈(v1,v2)；

在地震中結(jié)構(gòu)突然的脆性破壞將會(huì)造成大量的人員傷亡，因此對(duì)結(jié)構(gòu)進(jìn)行抗震設(shè)計(jì)時(shí)必須要計(jì)算結(jié)構(gòu)的延性是否滿足要求.結(jié)構(gòu)的延性可以用延性系數(shù)來(lái)表示[6]，延性系數(shù)定義為結(jié)構(gòu)體系極限位移Δu與屈服位移Δy的比值，即

4.數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

（1）缺失值處理：采用多重插補(bǔ) (multiple imputation, MI) 填補(bǔ)隨機(jī)缺失數(shù)據(jù)，創(chuàng)建6個(gè)數(shù)據(jù)集，分別分析MI數(shù)據(jù)集以獲取合并統(tǒng)計(jì)值 (pooled statistics)。

本研究構(gòu)建了術(shù)后疼痛的綜合評(píng)分體系，從而可以全面反映術(shù)后急性疼痛各個(gè)維度的信息。相較于術(shù)后最嚴(yán)重疼痛的NRS評(píng)分，綜合評(píng)分體系關(guān)注于病人滿意度和病人對(duì)更多疼痛治療的需求。也證實(shí)了滿意度可能綜合了治療質(zhì)量的各個(gè)方面，術(shù)后急性疼痛NRS評(píng)分與滿意度的偏離實(shí)際是由于NRS評(píng)分對(duì)疼痛的評(píng)估并不全面。既往研究顯示PROs反映的疼痛相關(guān)體驗(yàn)對(duì)滿意度的解釋能力很差，這在很大程度上是受協(xié)變量相關(guān)的影響。本研究通過(guò)主成分分析消除線性影響，從而獲得了滿意度的綜合評(píng)分（校正AUC = 0.837），證實(shí)了術(shù)后急性疼痛體驗(yàn)和病人滿意度之間存在著明確而顯著的關(guān)聯(lián)。既往研究鑒于疼痛強(qiáng)度和病人滿意度間缺乏相關(guān)，認(rèn)為病人滿意度是一種和疼痛關(guān)聯(lián)十分有限的主觀感受?？赡苁怯捎谄娴奶弁丛u(píng)估方式不足以反映病人真實(shí)疼痛體驗(yàn)。病人的疼痛體驗(yàn)應(yīng)包括疼痛強(qiáng)度、疼痛對(duì)活動(dòng)的干擾、疼痛對(duì)情緒的影響、疼痛治療的不良反應(yīng)等幾個(gè)方面。本研究采用的綜合多維度疼痛體驗(yàn)評(píng)分則很好地解釋了病人疼痛治療的滿意度。從而在疼痛和病人的主觀感受之間重新建立起了充分地聯(lián)系，是更為全面和準(zhǔn)確評(píng)估病人術(shù)后急性疼痛的有效方法。

在“對(duì)疼痛治療不滿意”的診斷評(píng)估中，綜合評(píng)分(AUC = 0.794, 95%: 0.775-0.811)優(yōu)于“最嚴(yán)重疼痛”的NRS評(píng)分(AUC = 0.752, 95%: 0.732-0.771)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(= 5.328,＜ 0.001)。校正其他病人感知指標(biāo)影響后，綜合評(píng)分對(duì)診斷“對(duì)疼痛治療不滿意”的AUC = 0.837 (95%: 0.820-0.853)。在“希望更多治療”的診斷評(píng)估中，綜合評(píng)分(AUC = 0.768, 95%: 0.749-0.787)優(yōu)于“最嚴(yán)重疼痛”的NRS評(píng)分(AUC = 0.736, 95%: 0.716-0.755)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(= 3.906,= 0.001)。校正其他病人感知指標(biāo)影響后，綜合評(píng)分對(duì)診斷“希望更多治療”的AUC = 0.793 (95%: 0.774-0.810)，見(jiàn)圖2。

（4）統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 25.0及MedCalc 20.009統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以M (Q, Q)表示；計(jì)數(shù)資料以例 (%) 表示。采用相關(guān)矩陣法行主成分分析；以逐步法 (Stepwise) 建立多重線性回歸模型；采用多因素Logistic回歸校正綜合評(píng)分；采用DeLong檢驗(yàn)比較AUC。雙側(cè)檢驗(yàn)，以＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

（3）指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化：IPO-Q的大多數(shù)項(xiàng)目采用11分制的NRS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；其中兩個(gè)項(xiàng)目采用百分制評(píng)分（劇痛頻繁程度、疼痛緩解程度），范圍從0%～100%，為便于數(shù)據(jù)處理，本研究中將其標(biāo)準(zhǔn)化為0～10分；另外兩個(gè)項(xiàng)目采用是/否二分法（希望更多治療、獲得治療信息）。依據(jù)PAIN OUT的ABC分析結(jié)果，本研究以“滿意度”評(píng)分＞ 7為滿意，≤7為不滿意。

結(jié) 果

1.入組情況

從2014年5月至2019年11月，來(lái)自13家中心的2244例病人接受了訪視，其中1985例病人被納入分析。病人年齡中位數(shù) [54 (42, 63)] 歲，年齡范圍18～91歲；其中女性985例，男性1000例；術(shù)后最嚴(yán)重疼痛NRS評(píng)分 [4 (3, 6) ]，滿意程度NRS評(píng)分 [9 (7, 10) ]，希望得到更多治療者564例(28.4%)，對(duì)疼痛治療效果不滿意者557例 (28.1%)。病人特征及PROs見(jiàn)表1。

從表11中可以看出，西部礦業(yè)股份有限公司2013～2017年的資產(chǎn)負(fù)債率分別為57%、53%、56%、59%、60%，這五年間企業(yè)的資產(chǎn)負(fù)債率波動(dòng)較小，近四年其資產(chǎn)負(fù)債率一直處于增長(zhǎng)狀態(tài)，表明企業(yè)在2014～2017年四年間長(zhǎng)期償債能力在逐年下降，但下降幅度不大，長(zhǎng)期償債能力較強(qiáng)。

2. 術(shù)后疼痛的綜合評(píng)分

從術(shù)后疼痛指標(biāo)中獲得5個(gè)主成分，累積貢獻(xiàn)率71.5%，其中第1及第2主成分進(jìn)入多重線性回歸模型（見(jiàn)表2）。最終權(quán)重分配見(jiàn)表3。術(shù)后疼痛綜合評(píng)分的計(jì)算為：病人疼痛體驗(yàn)各分項(xiàng)的標(biāo)準(zhǔn)化得分×該得分的權(quán)重÷100。從而獲得0～10分的術(shù)后疼痛綜合評(píng)分，0分代表最輕的疼痛體驗(yàn)，10分代表最嚴(yán)重的疼痛體驗(yàn)。其中，標(biāo)準(zhǔn)化得分意為將該項(xiàng)得分表述為同向的0～10分（0 = 最輕，10 = 最重）。

其次，在選擇案例時(shí)，還一應(yīng)注重案例具備一定的可分析性。并非所有的案例都能夠引起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣或引發(fā)學(xué)生深度思考，因此教師在選擇案例時(shí)應(yīng)選擇有一定深度的可分析性案例，既能夠使學(xué)生利用案例分析相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)，又能夠利用案例形成自己的分析觀點(diǎn)，從而最大限度的激發(fā)與提升學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性與獨(dú)立思考能力。例如，在講授存貨盤(pán)存相關(guān)業(yè)務(wù)處理時(shí)，選擇的案例應(yīng)該能夠充分體現(xiàn)存貨處理事項(xiàng)的相關(guān)背景，以此使學(xué)生能夠利用案例信息分析出存貨的盤(pán)盈盤(pán)虧狀態(tài)，以及存貨盤(pán)盈或盤(pán)虧的主要原因，最后能夠根據(jù)分析出的具體情況作出正確的會(huì)計(jì)處理。

3. 綜合評(píng)分與“最嚴(yán)重疼痛”的對(duì)比

（3）綜合評(píng)分的評(píng)價(jià)：通過(guò)受試者工作特征曲線 (receiver operating characteristic curve, ROC) 以“最嚴(yán)重疼痛”為參照，分別用“滿意度”及“希望更多治療”驗(yàn)證綜合評(píng)分的診斷能力。并進(jìn)一步計(jì)算校正了其他病人感知指標(biāo)影響后的綜合評(píng)分ROC曲線下面積 (area under curve, AUC)。

討 論

盡管對(duì)疼痛有了更好地理解，并且開(kāi)發(fā)了新的鎮(zhèn)痛方法，但病人滿意度并沒(méi)有達(dá)到同樣的程度。雖然病人對(duì)疼痛管理的滿意度是評(píng)估術(shù)后疼痛管理和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要措施之一，且被越來(lái)越多的采用，但病人滿意度的重要性仍存在爭(zhēng)議。病人滿意度被認(rèn)為受疼痛強(qiáng)度的影響較小，通常認(rèn)為較高的疼痛強(qiáng)度常與較差的滿意度得分相關(guān)，但兩者卻常表現(xiàn)出不一致性。一項(xiàng)比較不同麻醉方式下膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的多中心研究顯示，即使在術(shù)后急性疼痛強(qiáng)度上兩組存在著顯著差異，但兩組的病人滿意度卻近乎一致。類(lèi)似的，在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，盡管全身麻醉復(fù)合椎管內(nèi)的病人較單純?nèi)砺樽淼牟∪司哂懈鼉?yōu)的術(shù)后疼痛評(píng)分，但兩者的滿意度卻并無(wú)差異。腹腔鏡手術(shù)雖然顯示椎管內(nèi)麻醉改善了術(shù)后疼痛和疼痛對(duì)活動(dòng)的影響，但并未獲得更高的滿意度。更少的術(shù)后疼痛并不一定與更高的滿意度相關(guān)，甚至有調(diào)查顯示：1/3報(bào)告了嚴(yán)重疼痛的病人同時(shí)卻認(rèn)為該疼痛可以接受。這導(dǎo)致了對(duì)滿意度重要性的低估，僅認(rèn)為它是一個(gè)補(bǔ)充參數(shù)。然而，急性疼痛不同于慢性疼痛，相較精神情緒，控制疼痛本身是最為重要的，滿意度與術(shù)后疼痛的差異可能由其他沒(méi)有考慮到的變量決定的。這提示目前通常采取的單純依靠術(shù)后疼痛的最高NRS評(píng)分或平均NRS評(píng)分來(lái)評(píng)估術(shù)后疼痛管理很可能片面和不準(zhǔn)確。盡管多維度的疼痛評(píng)估方法已應(yīng)用多年，應(yīng)根據(jù)病人的具體需求而不是疼痛強(qiáng)度的NRS評(píng)分來(lái)進(jìn)行術(shù)后疼痛治療的觀念也被反復(fù)提及，但限于缺乏全面反映病人實(shí)際疼痛體驗(yàn)的有效方法，過(guò)分依賴NRS評(píng)分制訂的治療策略始終難以避免，這導(dǎo)致了術(shù)后疼痛治療過(guò)度或治療不足的風(fēng)險(xiǎn)。

法治是人類(lèi)治國(guó)理政智慧的結(jié)晶，也是我國(guó)歷史經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的科學(xué)總結(jié)?！皸鳂蚪?jīng)驗(yàn)”發(fā)展，從社會(huì)改造和幫教到社會(huì)治安綜合治理，再到社會(huì)管理創(chuàng)新，走上法治化征途，既是必然的選擇，也是實(shí)踐的努力。法院作為“楓橋經(jīng)驗(yàn)”的踐行者和法治建設(shè)的生力軍，在其中發(fā)揮了應(yīng)有作用。

（2）綜合評(píng)分的構(gòu)建：為使各個(gè)維度的疼痛體驗(yàn)具有可比性，本研究采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)疼痛的多維度指標(biāo)進(jìn)行降維處理，從而使復(fù)雜的多參數(shù)指標(biāo)變成一個(gè)綜合得分。采用主成分分析法對(duì)術(shù)后疼痛指標(biāo)進(jìn)行降維，提取累積貢獻(xiàn)率 ＞ 70%的相互正交主成分，以消除共線性影響。通過(guò)多重線性回歸，用所獲主成分?jǐn)M合“滿意度”模型。利用進(jìn)入模型主成分的偏回歸系數(shù)及各術(shù)后疼痛指標(biāo)在對(duì)應(yīng)主成分的得分系數(shù)計(jì)算各指標(biāo)權(quán)重，獲得線性綜合評(píng)分。

術(shù)后疼痛的綜合評(píng)分，全面反映了疼痛的多維度信息，并且把復(fù)雜的信息量化為一個(gè)指標(biāo)，更便于對(duì)病人的疼痛管理進(jìn)行指導(dǎo)，也為量化和評(píng)估醫(yī)療中心的疼痛管理水平提供明確的指標(biāo)，從而有利于醫(yī)療服務(wù)的督導(dǎo)改進(jìn)。

本研究采用主成分分析和多重線性回歸為術(shù)后疼痛指標(biāo)賦以權(quán)重，為綜合評(píng)分提供了一種客觀的方法。對(duì)各指標(biāo)權(quán)重的解讀，也為理解疼痛對(duì)病人的傷害提供了思路。結(jié)果顯示術(shù)后疼痛強(qiáng)度僅占綜合評(píng)分權(quán)重的40%，而最嚴(yán)重疼痛的權(quán)重尚不及最輕疼痛。這提示如果急性疼痛不能徹底的有效控制（最輕疼痛維持在較高水平）可能比短暫的劇烈疼痛（最嚴(yán)重疼痛的水平）對(duì)病人的困擾更大。這同時(shí)也說(shuō)明，既往根據(jù)最嚴(yán)重疼痛的NRS評(píng)分調(diào)整疼痛管理的模式，可能并不恰當(dāng)。

那天吃完一頓黃燜雞，第二天醒來(lái)打著嗝，感受到來(lái)自上唇火燒火燎的灼痛后，我意識(shí)到我該補(bǔ)充維生素C了。來(lái)到超市，看了一眼五塊八一斤的蘋(píng)果，我立馬轉(zhuǎn)身進(jìn)了藥店。果然直接吃維生素C片比較簡(jiǎn)單粗暴。

本研究采用的PAIN OUT平臺(tái)是全球最大的術(shù)后疼痛數(shù)據(jù)庫(kù)之一，保存了來(lái)自歐洲、美國(guó)、非洲及亞洲200多家中心的超55萬(wàn)例數(shù)據(jù)。通過(guò)高度標(biāo)準(zhǔn)化的程序，收集術(shù)后第1天的病人報(bào)告的圍手術(shù)期臨床數(shù)據(jù)，從而對(duì)圍手術(shù)期疼痛管理和多維度的疼痛結(jié)局進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估。數(shù)據(jù)調(diào)查員由PAIN OUT統(tǒng)一培訓(xùn)并考核，所有數(shù)據(jù)均上傳至PAIN OUT數(shù)據(jù)庫(kù)，由其監(jiān)管、保存及維護(hù)，以保證數(shù)據(jù)的質(zhì)量。

本研究的局限性包括：本研究為橫斷面研究，難以排除混雜因素的影響，一些混雜因素可能并未收集，尚需隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證；本研究側(cè)重于對(duì)滿意度的解讀，但PAIN OUT未收集評(píng)估心理傾向的相關(guān)數(shù)據(jù)，這可能對(duì)結(jié)果造成偏倚；本研究?jī)H納入了骨科手術(shù)病人，是否適宜外推至其他手術(shù)的病人，但尚需進(jìn)一步的研究確定。

本研究構(gòu)建全面反映術(shù)后急性疼痛多維度信息的綜合評(píng)分體系，該評(píng)分可以更好地反映病人對(duì)治療的滿意度和對(duì)更多疼痛治療的需求，為合理指導(dǎo)圍手術(shù)期疼痛管理提供了新的依據(jù)。對(duì)綜合評(píng)分權(quán)重的解讀，有利于進(jìn)一步理解術(shù)后疼痛各維度對(duì)病人的影響。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。