王佳麗,姜曉麗,孔 瑩
(1徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院影像科 江蘇 徐州 221000)
(2徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸科 江蘇 徐州 221000)
經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)為長期靜脈營養(yǎng)、腫瘤化療的患者提供了安全可靠的藥物及營養(yǎng)輸入途徑。導(dǎo)管末端位置與PICC的安全留置和使用密切相關(guān),2016年美國靜脈輸液指南中指出中心靜脈導(dǎo)管末端最安全的位置應(yīng)位于上腔靜脈(superior vena cava,SVC)與右心房(right atrium,RA)交界處(cavoatrial junction, CAJ),或SVC下1/3處[1]。實際操作中如何確定最佳的導(dǎo)管末端位置有一定的難度,胸部X線檢查(Chest X-ray,CXR)被認(rèn)為是PICC末端定位的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但無法直觀準(zhǔn)確定位CAJ。胸部CT檢查可以通過三維重建精準(zhǔn)定位解剖結(jié)構(gòu)和PICC末端位置,但胸部CT輻射劑量比CXR較大,不常規(guī)用于導(dǎo)管末端定位。本研究擬通過分析成人患者PICC置管后24 h內(nèi)CXR和胸部CT圖像,探討CXR和胸部CT在PICC末端定位的一致性。
回顧性分析2018年7月—2020年12月于我院成功完成PICC置管術(shù)的患者資料83例。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者年齡≥18周歲;②PICC置管后24 h內(nèi)行立位后前位胸片和胸部薄層CT檢查;③影像圖像中,本研究所涉及的影像學(xué)標(biāo)志顯示清晰。排除標(biāo)準(zhǔn):患者影像學(xué)圖像有明顯的胸廓畸形、縱隔移位、大量胸腔積液、心包積液、大面積肺不張、巨大胸腔占位等。
CXR檢查采用SIEMENS AXIOM Aristos TX和PHILIPS Digital Diagnost VM數(shù)字化X線機(jī)。曝光條件:采用自動曝光模式,管電壓均為125 kV,攝片距離為1.8 m。胸部CT檢查采用飛利浦Ingenuity CT,容積掃描參數(shù):管電120 kV,管電流270 mAs,掃描層厚5 mm,薄層圖像重建參數(shù):層厚1.25 mm。
參照Mahlon等[2]研究方法,定義本研究中的影像學(xué)標(biāo)志,其中氣管隆嵴:兩側(cè)主支氣管的起始部;右支氣管角:右主支氣管上緣最高點與氣管右緣最低點相連的部位。在醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)中測量CXR圖像上PICC末端分別至氣管隆嵴、右支氣管角距離。在GE AW 4.6工作站,將患者胸部薄層CT三維重建,分別測量PICC末端分別至氣管隆嵴、右支氣管角的距離以及氣管隆嵴至CAJ的距離。測量工作由2名經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師完成,測量數(shù)據(jù)取兩名醫(yī)師測量的平均值。數(shù)據(jù)測量單位以毫米(mm)表示,準(zhǔn)確到小數(shù)點后1位數(shù)字。
采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-± s)表示。測量結(jié)果作如下分析:①CXR組和CT組PICC置管末端至氣管隆嵴、右支氣管角的距離采用Bland-Altman圖進(jìn)行一致性分析。②患者CT檢查中氣管隆嵴-CAJ的距離按照性別分組,采用兩獨立樣本t檢驗進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 本研究共納入83例患者,其中35名男性,48名女性,平均年齡(46±14)歲,最小18歲,最大79歲。CXR組與胸部CT組PICC末端至氣管隆嵴、右支氣管角的距離及一致性分析見表1和圖1。Bland-Altman圖上中間黑色虛線代表平均差值,上下黑色點線代表95%一致性界限(95% limits of agreement,95% LoA)。Bland-Altman圖中胸部CT和CXR測量PICC末端至氣管隆嵴的差值均值為-5.1 mm,95% LoA為-24.2 mm,14.0 mm,胸部CT和CXR測量PICC導(dǎo)管末端至右支氣管角的差值均值為-6.5 mm,95% LoA為-24.0 mm,11.0 mm。
表1 PICC置入患者胸片和CT測量數(shù)值比較情況 單位:mm
圖1 Bland-Altman圖
2.2 胸部CT上測量氣管隆嵴至CAJ的距離以及不同性別間的差異見表2,男性氣管隆嵴-CAJ的距離高于女性,P=0.001。
表2 PICC置入患者CT測量氣管隆嵴-CAJ距離結(jié)果分析 單位:mm
PICC末端位置與置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生及導(dǎo)管功能的正常使用有關(guān),因此,置管后需常規(guī)隨訪觀察導(dǎo)管末端位置。CAJ是PICC末端最佳位置[1,3],導(dǎo)管末端置于CAJ附近時,導(dǎo)管易受血流方向影響,在血管腔內(nèi)浮動而不觸碰血管壁,避免導(dǎo)管及藥物對血管內(nèi)膜的直接作用。置管異位可引起一系列并發(fā)癥,縮短導(dǎo)管留置時間。臨床上多根據(jù)體表標(biāo)志點測量估算置管長度,實際操作中常由于個體靜脈長度的差異及操作者水平等因素的影響,導(dǎo)致實際需置管長度與體外測量長度不一致。CXR因具有經(jīng)濟(jì)、易得、全程顯示導(dǎo)管走行等優(yōu)點而被廣泛應(yīng)用于評價PICC定位,但CXR圖像上由于心血管結(jié)構(gòu)缺少天然對比,心影遮擋等原因,上腔靜脈和右心房結(jié)構(gòu)不能直接顯示,需借助明確顯示的影像解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行導(dǎo)管末端的定位。
目前各醫(yī)療中心對于PICC末端定位的標(biāo)志和標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一,氣管隆嵴、椎體、后肋均可作為影像學(xué)定位標(biāo)志。椎體、后肋位置相對靠后,X線投照角度的變化會使PICC末端投影在胸椎、后肋的不同位置,造成一定的誤判。氣管隆嵴與上腔靜脈的位置相對固定,受呼吸及患者體位的影響較小[4],且氣管隆嵴下2個椎體高度或氣管隆嵴下4 cm是PICC末端比較理想的位置[5]。Aslamy等[6]和尤佳等[7]認(rèn)為右支氣管角是定義上腔靜脈范圍最可靠的X線解剖學(xué)標(biāo)志,故本研究選擇氣管隆嵴和右支氣管角作為影像學(xué)定位標(biāo)志。
本研究在CXR和胸部CT上分別測量PICC末端至氣管隆嵴、右支氣管角的垂直距離,Bland-Altman分析顯示,兩種測量方法所得數(shù)據(jù)基本全部處于95% LoA區(qū)間內(nèi),表示兩種測量方法具有較好一致性。但是,在CXR組上所測量的數(shù)據(jù)要比CT上測量的數(shù)據(jù)偏高,CXR組測量PICC末端至氣管隆嵴距離均值較CT組高5.1 mm,CXR組測量PICC末端至氣管隆嵴距離均值較CT組高6.5 mm。這與Dulce等[8]和王曉等[9]得出的結(jié)果類似,可能與CXR的放大效應(yīng)有關(guān)。
通過胸部CT縱隔窗圖像進(jìn)行三維重建,聯(lián)動軸位、冠狀位、矢狀位多平面圖像,多切面觀察以確定CAJ位置,并測量氣管隆嵴-CAJ的垂直距離。本研究中測得氣管隆嵴-CAJ距離均值為42.7 mm,與既往研究結(jié)果相同,Mahlon等[10]通過胸部CTA測得CAJ約位于氣管隆嵴下約4 cm。此外,本研究中不同性別間氣管隆嵴-CAJ的距離有差異,男性氣管隆嵴-CAJ的距離較女性更大,因此在PICC置管時,應(yīng)考慮患者性別因素調(diào)整置管長度,確保PICC末端在合適位置。
本研究樣本量偏小且為單中心研究,沒有對年齡、身高、IBM等進(jìn)行亞組分析。今后需要大樣本、多中心的研究,深入分析不同年齡、不同身高和體重組間影像學(xué)解剖標(biāo)志的差異,為PICC末端定位提供更準(zhǔn)確、可靠的科學(xué)依據(jù)。
綜上所述,CXR和CT在評價PICC末端分別至氣管隆嵴和右支氣管角的距離時具有良好的一致性。采用氣管隆嵴作為PICC末端定位標(biāo)志時,應(yīng)考慮患者性別因素,男性患者最佳置管位置距離氣管隆嵴距離更大。