陳慧琪，徐 念，唐盛斐，梁天山

（暨南大學(xué)附屬廣州紅十字會醫(yī)院超聲科 廣東 廣州 510250）

乳腺增生是乳腺正常發(fā)育和退化過程失常（aberrations of normal development and involution，ANDI）導(dǎo)致的一種良性乳腺疾病，鑒于國內(nèi)和國際命名復(fù)雜，2016年中華醫(yī)學(xué)會乳腺保健與防治學(xué)組專家共識統(tǒng)一以乳腺增生癥進(jìn)行論述，“癥”是中醫(yī)學(xué)概念，即臨床表現(xiàn)[1]。臨床上中醫(yī)藥對乳腺增生癥有著獨特的療效，但如何區(qū)分高危乳腺增生癥進(jìn)行手術(shù)或藥物治療，中醫(yī)辨證無法單獨診斷，且目前多數(shù)乳腺增生癥都是中醫(yī)研究缺乏病理對照驗證。根據(jù)乳腺良性增生病變與乳腺癌發(fā)生危險性大小，多數(shù)學(xué)者分為非增生性病變、增生性病變不伴有非典型增生及增生性病變伴有非典型增生三組[2]。因此本文利用自動乳腺全容積成像（ABVS）聯(lián)合中醫(yī)辨證分析34例乳腺增生癥，與良性增生病變病理結(jié)果結(jié)合，初步探討對高危乳腺增生癥的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年7月—2019年5月因乳腺增生癥在暨南大學(xué)附屬廣州紅十字會醫(yī)院治療的女性患者34例，均經(jīng)病理確診?；颊吣挲g19～61歲，平均38歲。所有患者均行常規(guī)乳腺超聲檢查、ABVS檢查及中醫(yī)辨證診斷。

1.2 方法

ABVS檢查：采用SIEMENS S2000 ABVS彩色多普勒超聲儀和配套系統(tǒng)，采用線陣探頭9L4，所有患者均行手持乳腺超聲檢查，掃查過程中應(yīng)仔細(xì)以防遺漏病變。采用線陣探頭14L5BV，根據(jù)患者乳房大小調(diào)節(jié)深度、頻率等，對雙側(cè)乳腺分別進(jìn)行外側(cè)位和內(nèi)側(cè)位基本掃查，乳房較大或腫物位置特殊增加其他方位掃查。掃查結(jié)束后，保存圖像并傳輸至工作站進(jìn)行多平面重建分析，參照北美放射學(xué)會乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)，根據(jù)病灶冠狀面圖像特征及分布特點等對病灶進(jìn)行BI-RADS分類。

乳腺增生癥中醫(yī)辨證分型：參照2002年中華中醫(yī)外科學(xué)會乳腺病專業(yè)委員會第八次會議通過的《乳腺增生病中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)》：①肝郁氣滯型；②痰瘀互結(jié)型；③沖任失調(diào)型；④其他型。

乳腺增生癥超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：對ABVS三維圖像采用美國放射學(xué)會的乳腺癌影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）分類。根據(jù)ABVS二維超聲圖像特征分析分為：①單純小葉增生超聲表現(xiàn)為腺體厚度正?；蜉p度增厚，結(jié)構(gòu)稍紊亂，回聲增強(qiáng)。②纖維腺病增生超聲表現(xiàn)為乳腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂、回聲分布不均勻，內(nèi)可見多個大小不等的低回聲結(jié)節(jié)。③囊性小葉增生超聲表現(xiàn)為乳腺腺體內(nèi)大小不等形態(tài)各異的無回聲區(qū)，邊界清晰，壁薄光滑，有的呈現(xiàn)條狀無回聲區(qū)，為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張所致。

乳腺增生癥病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：本次研究根據(jù)1985年美國病理學(xué)會乳腺良性增生病變分型，分兩組：第一組不伴有非典型增生組（包括非增生性疾病及增生性疾?。袉渭兝w維腺瘤、單純囊腫、各種腺病、硬化性腺病、普通導(dǎo)管增生、柱狀增生、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤不伴有非典型增生、放射狀瘢痕。第二組增生性病變伴有非典型增生組，包括平坦型上皮非典型增生、非典型小葉增生、非典型導(dǎo)管增生。排除導(dǎo)管原位癌和小葉原位癌病理。鑒于ABVS診斷同一患者有多個乳腺病灶有不同病理結(jié)果，病理分組按超聲報告BI-RADS最高類別計算。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以（x-± s）表示，行t檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺增生病理組織學(xué)分類

第一組不伴有非典型增生組，包括單純腺病組2例，單純纖維腺瘤組6例，腺病+纖維腺瘤組18例，普通導(dǎo)管增生4例，硬化性腺病1例。第二組增生性病變伴有非典型增生組，包括平坦型上皮非典型增生1例，非典型導(dǎo)管增生2例。

2.2 發(fā)病年齡與病理類型、中醫(yī)辨證分型及超聲BIRADS分類關(guān)系

根據(jù)2015—2016年12所三甲醫(yī)院大規(guī)模乳腺增生研究制定訪問表[3]，分為25～44歲青年組21例，45～75歲中老年組13例。青年組：病理組織學(xué)分為不伴有非典型增生組有20例，結(jié)果為單純纖維腺瘤6例，腺病加纖維腺瘤10例，普通導(dǎo)管增生4例；增生性病變伴有非典型增生組只有1例，病理是平坦型上皮非典型增生；根據(jù)中醫(yī)辨證肝郁氣滯16例，痰瘀互結(jié)5例；按超聲BI-RADS分類3類14例，4類7例。中老年組：不伴有非典型增生組11例，結(jié)果是單純腺病2例，腺病加纖維腺瘤8例，1例硬化性腺??；增生性病變伴有非典型增生組2例，是非典型導(dǎo)管增生；根據(jù)中醫(yī)辨證沖任失調(diào)7例，痰瘀互結(jié)4例，其他型和肝郁氣滯各1例，按超聲BI-RADS分類3類3例，4類10例。兩組乳腺增生癥的病理類型比較無顯著差異（P＞0.05），而中醫(yī)辨證以及ABVS檢查有顯著差異（P＜0.05）。見表1。

表1 乳腺增生癥病理類型、中醫(yī)辨證與超聲BI-RADS分類比較[n（%）]

2.3 病理類型與中醫(yī)辨證分型關(guān)系

病理組織學(xué)分為不伴有非典型增生組有16例屬于肝郁氣滯，9例痰瘀互結(jié)，5例沖任失調(diào)，1例其他型。增生性疾病伴有非典型增生型組1例屬于痰瘀互結(jié)，2例屬于沖任失調(diào)。兩組比較沒有統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

2.4 病理類型與超聲增生分型、BI-RADS分類關(guān)系

根據(jù)病理類型第一組不伴有非典型增生組，按超聲BI-RADS分類，3類17例，4A類5例，4B類3例，4C類6例。按超聲增生分型31例屬于腺病增生型。第二組增生性疾病伴有非典型增生組，按超聲BI-RADS分類，3類、4B類、4C類各有1例，按超聲增生分型2例屬于腺病增生型，1例屬于囊性小葉增生型。兩組病理類型與超聲BI-RADS分類及增生分型比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討論

乳腺增生癥有一系列不同的病理組織學(xué)改變，臨床上乳腺增生癥與病理組織學(xué)上導(dǎo)管或小葉增生概念是不一樣的，乳腺增生癥病理上包括大多數(shù)乳腺良性病變，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為分為①非增生性疾病，包括單純纖維腺瘤、單純囊腫、各種腺病等。②增生性病變不伴有非典型增生組，包括普通導(dǎo)管增生、硬化性腺病、柱狀增生、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤不伴有非典型增生、放射狀瘢痕。③增生性疾病伴有非典型增生組，包括非典型平坦上皮增生、非典型導(dǎo)管增生、非典型小葉增生、導(dǎo)管原位癌、小葉原位癌[4]。前兩組臨床上只需要密隨訪觀察，增生性疾病伴有非典型增生組屬于癌前病變，而最新研究[5-6]認(rèn)為除了非典型增生和原位癌，平坦上皮非典型增生、放射狀瘢痕、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及黏液囊腫樣病變常伴不典型增生也是乳腺高危病變，臨床需要密切隨訪、藥物預(yù)防甚至手術(shù)預(yù)防。臨床醫(yī)生常通過二維超聲檢查來評估乳腺增生癥程度，二維乳腺超聲同樣依靠超聲醫(yī)師的經(jīng)驗，難以客觀評價乳腺增生癥嚴(yán)重程度。因此本研究初步利用ABVS來掃描和存儲圖像，更好客觀評價乳腺增生癥，便于日后密切隨訪復(fù)查和用藥治療。本研究34例乳腺增生癥病理類型分為兩組，將①、②組歸入第一組不伴有非典型增生組，③組為第二組非典型增生組，更好評估乳腺高危病變。乳腺增生病理類型與中醫(yī)辨證、ABVS檢查對比沒有統(tǒng)計學(xué)意義。按年齡劃分25～44歲青年組，45～75歲中老年組比較，病理類型也沒有統(tǒng)計學(xué)差異，中醫(yī)辯證和ABVS檢查有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。青年組中醫(yī)辨證以肝郁氣滯，超聲BI-RADS 3類，以及病理第一組不伴有非典型增生型最多。中老年組以沖任失調(diào)、痰瘀互結(jié)，BI-RADS 4類，病理第一組伴有非典型增生型最多。筆者認(rèn)為此研究結(jié)果與乳腺正常發(fā)育和退化過程失常 (簡稱為ANDI)的理論發(fā)病機(jī)制是一致的，該發(fā)病機(jī)制包括第一階段＜25歲乳腺發(fā)育，異常則出現(xiàn)青春期乳房肥大或纖維腺瘤； 第二階段25～40歲時乳腺周期性變化，異常則出現(xiàn)周期性乳痛和結(jié)節(jié)樣變；第三階段35～44歲時小葉退化，異常則出現(xiàn)囊腫、硬化性腺病和導(dǎo)管擴(kuò)張[7]。本試驗45歲以上ABVS檢查BI-RADS分類程度相應(yīng)增加，這種情況可能跟增加冠狀面觀察有關(guān)。但病理類型在年齡段統(tǒng)計無差異，與王玉琳[8]對乳腺增生癥病理研究對比，非典型增生患者發(fā)病年齡41～62歲結(jié)果不一致。趙建軍等[9]對乳腺增生癥超聲研究認(rèn)為年輕女性乳腺增生發(fā)病率高，但腺病和纖維化結(jié)節(jié)以30～40歲組發(fā)病率最高，二維超聲難以區(qū)分乳腺良性增生和非典型增生。本研究病理第一組不伴有非典型增生組含有腺病、纖維腺瘤，以30～40歲組最多，與趙建軍等人文獻(xiàn)報道一致。而45～75歲中老年組有1例48歲患者非典型導(dǎo)管增生超聲診斷BI-RADS 3類，該患者病灶病理是普通型導(dǎo)管增生含有小灶性非典型導(dǎo)管增生，說明ABVS對良性增生與非典型增生診斷缺乏特異性。

本文中醫(yī)辨證按年齡段分組有統(tǒng)計學(xué)意義，中老年組乳腺增生癥辨證以沖任失調(diào)、痰瘀互結(jié)多見。中老年組出現(xiàn)非典型增生較多，這與中醫(yī)研究認(rèn)為乳腺癌前病變按照“氣滯—痰凝—血瘀—痰瘀互結(jié)”規(guī)律演變有關(guān)。該中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)乳腺癌發(fā)展模式“正?！錾堑湫驮錾话庇挟惽ぶ頪10]。因此有學(xué)者[11]認(rèn)為當(dāng)非典型增生向原位癌轉(zhuǎn)變時，中醫(yī)辨證發(fā)生改變，沖任失調(diào)成為主要矛盾?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為對乳腺正常發(fā)育和退化過程失常中乳腺增生性病變，45歲以上人群乳腺增生癥發(fā)現(xiàn)乳腺癌比例超過9%，有人提出年齡大于50歲，超聲評估3類，應(yīng)該即時進(jìn)行活組織檢查[7，12]。綜合以上ABVS檢查和中醫(yī)辨證對乳腺增生癥診斷優(yōu)缺點，避免影像診斷片面性，筆者認(rèn)為45歲以上，BI-RADS分級3類以上女性患者，如果中醫(yī)辨證是沖任失調(diào)或者痰瘀互結(jié)，乳腺病灶建議穿刺活檢或者手術(shù)切除。

本文研究仍存在以下一些問題，病理結(jié)果乳腺增生癥例數(shù)偏少，缺乏導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及黏液囊腫樣病變的病理。筆者考慮這可能與ABVS外壓乳腺病灶，對于比較小導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤有可能因此遺漏，而黏液囊腫樣病變可能與臨床醫(yī)師和超聲醫(yī)生認(rèn)知有關(guān)，認(rèn)為乳腺囊腫只需要隨訪。病理第二組非典型增生組例數(shù)太少，未能體現(xiàn)病理類型與ABVS、中醫(yī)辨證關(guān)系，結(jié)果偏倚。因此要提高乳腺增生癥診斷水平，超聲醫(yī)師更應(yīng)該熟悉乳腺增生癥病理，可以結(jié)合中醫(yī)辨證知識輔助影像診斷，提高對乳腺高危病變認(rèn)識。