謝姝，王朝陽，劉津津

（1.沈陽愛爾眼視光醫(yī)院視光及小兒眼科，遼寧 沈陽 110003；2.沈陽愛爾眼視光醫(yī)院醫(yī)師視光中心，遼寧 沈陽 110013）

近視的發(fā)生和發(fā)展除了與遺傳因素有關(guān)，還與電子產(chǎn)品的廣泛應(yīng)用、長時間近距離用眼、戶外活動的減少等環(huán)境因素密切相關(guān)[1]。如何控制近視的發(fā)生與發(fā)展，已引起全社會的廣泛關(guān)注。角膜塑形鏡可維持清晰日間裸眼視力，且能控制近視發(fā)展，因此，近些年在近視防控中開始得到推廣應(yīng)用[2-3]。但臨床工作中發(fā)現(xiàn)，有些患者雖然佩戴角膜塑形鏡的初期效果好，能達到標準視力，但在佩戴一段時間后便會出現(xiàn)視力的波動。本研究旨在探討佩戴角膜塑形鏡過程中引起視力波動的原因，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年5月至2019年5月于本院就診的因近視而佩戴夜戴型角膜塑形鏡的300 例患者作為研究對象。納入標準：①年齡8～18 歲；②戴鏡前等效球鏡度-1.00～-6.0 D，順規(guī)散光＜-2. 00 D；③正常眼壓：10～21 mmHg；④雙眼最佳矯正視力＜0.0 LogMAR 單位；⑤依從性好，能夠配合完成隨訪；⑥患者及家屬均對治療方案知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①急、慢性結(jié)膜炎未治愈者，干眼癥等局部和全身角膜接觸鏡配戴禁忌證者；②生活自理能力差無法配合佩戴者。

1.2 方法 采集患者基本信息，包括性別、年齡、地域、家族史及既往史等，使用對數(shù)視力表檢查裸眼及戴鏡矯正視力，然后進行裂隙燈和眼底檢查排除眼部器質(zhì)性病變，眼壓，電腦驗光，角膜曲率、綜合驗光（屈光度以綜合驗光結(jié)果為準），測定淚液分泌試驗及淚膜破裂時間、角膜地形圖、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)及IOL-master。根據(jù)檢查結(jié)果對符合條件者進行鏡片試戴，試戴完成后根據(jù)患者具體適配情況設(shè)計鏡片參數(shù)并訂片。要求患者每天配戴時間為8～10 h，最少不低于6 h。定期來醫(yī)院復(fù)查，復(fù)查時間為配戴后的第1天（佩戴第1天需戴鏡復(fù)查）、1周、2周、1 個月、3 個月，3 個月后每3 個月復(fù)查1 次或可根據(jù)患者情況約定具體復(fù)查時間[4]。

1.3 觀察指標 查閱病歷收集300 例角膜塑形鏡驗配者，通過對研究對象進行1.5年的跟蹤隨訪，記錄其鏡片配適、鏡片護理情況等臨床資料；行裂隙燈檢查、淚膜破裂時間、角膜地形圖、角膜上皮熒光染色、淚液基礎(chǔ)分泌量，檢查裸眼視力、眼壓、電腦驗光、IOL-master，同時檢查鏡片佩戴時長等臨床資料。本研究患者以佩戴后視力≥0.8 為標準，出現(xiàn)視力＜0.8為出現(xiàn)視力波動。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，以視力波動的發(fā)生為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的臨床因素為自變量，進行多因素非條件Logistic 回歸分析。計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出現(xiàn)視力波動的發(fā)生率 對300例角膜塑形鏡驗配者進行跟蹤隨訪1.5年，共有41 例在不同時間出現(xiàn)視力波動，發(fā)生率為13.7%

2.2 單因素分析 角膜塑形鏡驗配者的性別、年齡、屈光度、屈光矯正方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，既往出現(xiàn)角膜上皮損傷、淚液分泌試驗、眼軸長度、戴鏡時間、鏡片配適方面比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 300例患者出現(xiàn)視力波動危險因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis of risk factors for visual acuity fluctuation in 300 cases patient

2.3 Logistic 多因素回歸分析 角膜上皮損傷、淚液分泌異常、眼軸增長、戴鏡時間≥6 h、鏡片偏位、鏡片超期、鏡片配適不佳及調(diào)節(jié)功能異常是導(dǎo)致佩戴角膜塑形鏡出現(xiàn)視力波動的獨立危險因素，見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate logistic regression analysis

3 討論

近視是受多因素影響的疾病，只有科學(xué)的防治才能有效避免其發(fā)生發(fā)展[5]。一旦未采取合理的干預(yù)手段加以控制，則可能發(fā)展為高度近視，并導(dǎo)致諸多眼底病變。目前主要采用以光學(xué)矯正為主的方法來控制近視的快速發(fā)展，角膜塑形鏡的療效得到肯定。亦有研究顯示，角膜塑形鏡在近視度數(shù)較高者效果較好[6]。而在臨床工作中會發(fā)現(xiàn)有部分患者在佩戴角膜塑形鏡過程中會出現(xiàn)視力波動。角膜塑形鏡是一種高透氧的隱形眼鏡，通過機械壓迫作用、鏡片移動的按摩作用以及淚液的液壓作用，對角膜形態(tài)進行重塑，使中央部角膜變平坦，從而形成周邊近視性離焦，矯正近視，達到白天的裸眼清晰視力[7]。

在佩戴過程中，角膜上皮損傷嚴重者影響了屈光介質(zhì)的透明性，因此會出現(xiàn)視力下降的情況，因此，應(yīng)于佩戴角膜塑形鏡前對患者進行相關(guān)檢查，排除既往角膜病病史，考慮角膜上皮的損傷可能是患者佩戴過程中造成的損傷或是鏡片護理不當所致[8]。本研究中視力波動的發(fā)生率為10.3%，考慮可能與角膜表面微環(huán)境改變有關(guān)，淚液的減少影響了淚液交換，無法達到淚液的液壓作用，即引起視力下降。在檢查鏡片的過程中，會發(fā)現(xiàn)有個別患者鏡片未按標準清洗流程進行護理，導(dǎo)致鏡片磨損嚴重，進而影響了鏡片的塑型效果，出現(xiàn)視力下降。有研究顯示，雙眼的集合及調(diào)節(jié)功能的異?？梢鹨暳Σ涣糩9]。而在本研究中也有部分患者在佩戴角膜塑形鏡過程中因調(diào)節(jié)功能的異常而出現(xiàn)視力下降。

角膜塑形鏡的驗配人員應(yīng)根據(jù)以上引起視力波動的危險因素給予相應(yīng)的處理方案，以達到視力的長期穩(wěn)定。①角膜上皮損傷：引起角膜上皮損傷的原因較多，在佩戴角膜塑形鏡過程中需規(guī)范操作流程，對于既往角膜疾病史的患者要慎重給予塑形鏡的處方，出現(xiàn)角膜上皮損傷時，及時停戴角膜塑形鏡，對于嚴重的角膜上皮損傷應(yīng)給予抗生素滴眼液及促進角膜上皮生長的滴眼液來預(yù)防感染和促進角膜上皮的恢復(fù)[10]。②淚液分泌：對淚液分泌減少的患者需根據(jù)其引起淚液分泌減少的原因給予及時治療，如增加滴人工淚液的頻率、熱敷、淚道栓等。③鏡片磨損、眼軸增長、鏡片超期：因鏡片磨損、變形或近視度數(shù)增長導(dǎo)致鏡片參數(shù)不合適應(yīng)及時更換鏡片。

綜上所述，在配戴角膜塑形鏡過程中會出現(xiàn)視力的波動，因此，需嚴格遵守角膜塑形鏡的驗配流程并定期復(fù)查，對于出現(xiàn)視力波動的患者應(yīng)根據(jù)病因及時給予干預(yù)手段，以免影響角膜塑形鏡的長期效果，進而影響其對近視的控制效果。