張文峰，曹勇

（1.日照市中心醫(yī)院普通外科，山東 日照 276800；2.日照市中心醫(yī)院泌尿外科，山東 日照 276800）

膽囊結(jié)石是臨床較常見(jiàn)的膽道疾病，一旦患病，會(huì)對(duì)患者的生活及工作造成不良影響，臨床需引起足夠的重視。臨床對(duì)于膽囊結(jié)石患者，需詳細(xì)分析其病癥，并及時(shí)予以切實(shí)有效的治療，從而促進(jìn)患者盡快康復(fù)。對(duì)于體積較小的膽囊結(jié)石，一般采取保守治療，若膽囊結(jié)石體積較大，極易引起膽管阻塞，繼而對(duì)膽道系統(tǒng)造成負(fù)面影響，并進(jìn)一步加劇病情，因此，臨床上一般采取手術(shù)方式進(jìn)行治療，但傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大，出血量多，術(shù)后恢復(fù)慢，且極易引起相關(guān)并發(fā)癥[1-2]。因此，臨床上提出采取微創(chuàng)術(shù)式對(duì)膽囊結(jié)石加以治療，如小切口膽囊切除術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)。本研究選取2019年4月至2020年3月本院收治的膽囊結(jié)石患者82 例作為研究對(duì)象，旨在探討上述兩種微創(chuàng)術(shù)式在膽囊結(jié)石疾病治療中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年4月至2020年3月本院收治的膽囊結(jié)石患者82例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)雙盲法分為甲組和乙組，每組41例。甲組男18例，女23例；年齡41～78歲，平均（60.5±2.7）歲；病程8個(gè)月～6年，平均（3.2±0.9）年。乙組男17例，女24例；年齡42～77 歲，平均（59.9±2.5）歲；病程6 個(gè)月～7年，平均（3.3±1.0）年。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均通過(guò)臨床CT 或B 超檢查，確診為膽囊結(jié)石；對(duì)本研究所采用手術(shù)方式耐受者；患者及家屬對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他嚴(yán)重臟器疾病者；惡性腫瘤者；存在腹部外傷史或腹部手術(shù)史者；患有胰腺炎、胃腸道穿孔者；精神異常、認(rèn)知功能障礙、溝通障礙者；臨床資料不完整、中途退出者；

1.2 方法

1.2.1 甲組 甲組實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，予以患者全身麻醉，并進(jìn)行常規(guī)消毒處理；隨后予以氣管插管，并使患者取頭高腳低位。在患者臍下緣做一1 cm 弧形切口，構(gòu)建二氧化碳?xì)飧?，保持腹壓?0～12 mmHg。選定肋弓處下緣與肝圓韌帶右側(cè)為穿刺點(diǎn)，并插入腹腔鏡，仔細(xì)檢查患者的腹腔鏡，特別需注意患者的膽囊有無(wú)組織粘連，并明確膽囊三角部位的解剖結(jié)構(gòu)。在腹腔鏡協(xié)助下，解剖膽囊三角部位，分離膽囊組織且切除。取出切除組織，予以止血、縫合。手術(shù)期間避免膽囊周邊組織及膽管受到損傷；若術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊張力偏高，可先對(duì)其予以穿刺處理，抽出膽汁，以達(dá)到控制壓力的效果。

1.2.2 乙組 乙組實(shí)施小切口膽囊切除術(shù)治療，予以患者全身麻醉，并引導(dǎo)患者取平臥位，再予以常規(guī)消毒處理。隨后，在患者右側(cè)肋緣下做一4～5 cm切口，按順序逐層切開(kāi)患者的皮膚、皮下組織等。仔細(xì)觀察腹腔，以掌握患者膽囊情況，游離已暴露的膽囊三角部位與膽總管，且分離膽囊動(dòng)脈與膽囊管，之后予以結(jié)扎懸提。分離膽囊直至膽囊管所在處，明確膽囊動(dòng)脈的實(shí)際狀況之后，切除膽囊管與膽囊動(dòng)脈，并將切除組織取出。最后，以電凝止血，并逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸胃功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。②比較兩組臨床療效，療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]：手術(shù)治療后，患者臨床癥狀及體征全部消退，結(jié)石被完全清除，并未出現(xiàn)疼痛、傷口感染等癥狀，為顯效；手術(shù)治療后，患者臨床癥狀及體征得到顯著緩解，≥50%結(jié)石被清除，但存在輕度疼痛與傷口感染癥狀，為有效；手術(shù)治療后，患者臨床癥狀及體征并未好轉(zhuǎn)，且有進(jìn)一步加劇的趨勢(shì)，結(jié)石清除率＜50%，為無(wú)效?？傆行?顯效率+有效率。③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括膽漏、黃疸、切口感染、膽管損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)比較 甲組手術(shù)時(shí)間、腸胃功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于乙組，術(shù)中出血量少于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of operation and postoperative indexs between the two groups(±s)

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of operation and postoperative indexs between the two groups(±s)

組別甲組（n=41）乙組（n=41）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）40.5±4.9 71.3±8.7 19.751＜0.05術(shù)中出血量（ml）52.9±6.3 136.8±15.7 31.757＜0.05腸胃功能恢復(fù)時(shí)間（h）21.3±1.4 27.3±2.5 13.408＜0.05下床活動(dòng)時(shí)間（h）11.2±1.5 43.9±7.6 27.029＜0.05住院時(shí)間（d）4.3±0.7 8.3±1.4 16.363＜0.05

2.2 兩組臨床療效比較 甲組治療總有效率為95.1%，高于乙組的78.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 甲組發(fā)生膽漏1例，切口感染1 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為4.9%（2/41）；乙組發(fā)生膽漏2 例，切口感染4 例，膽管損傷1 例，黃疸1 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為19.5%（8/41），兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.100，P＜0.05）。

3 討論

早期膽囊結(jié)石通常無(wú)明顯的臨床癥狀，然而，隨著病情的持續(xù)發(fā)展，疾病的癥狀會(huì)逐漸顯現(xiàn)，如持續(xù)性上腹部疼痛，嚴(yán)重者將出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、右肩部疼痛等[4]。在患有膽囊結(jié)石后若無(wú)法及時(shí)得到治療，將可能誘發(fā)嵌頓，導(dǎo)致膽汁排空障礙，繼而加速膽囊內(nèi)壓逐步上升，最終誘發(fā)急性膽囊炎。因此，需及時(shí)對(duì)膽囊結(jié)石患者實(shí)施有效治療，以去除病因。目前，臨床上通常采取膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石[5]。為最大限度地降低患者的創(chuàng)傷，加速其術(shù)后康復(fù)，選擇一種切實(shí)有效且科學(xué)的術(shù)式，已成為當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)課題。在醫(yī)療水平及技術(shù)日益發(fā)展與進(jìn)步的背景下，膽囊切除術(shù)已從最初的開(kāi)腹手術(shù)發(fā)展為微創(chuàng)手術(shù)，且療效得到一定的提升。

目前，臨床上用于治療膽囊結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)主要有小切口膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)。小切口膽囊切除術(shù)是一種由開(kāi)腹過(guò)渡到微創(chuàng)治療的術(shù)式，相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，小切口手術(shù)的切口更小，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、出血量較多，在一定程度影響患者術(shù)后的恢復(fù)，且易引起并發(fā)癥。而腹腔鏡膽囊切除術(shù)則是微創(chuàng)手術(shù)，其切口小，對(duì)患者所造成的創(chuàng)傷小，可減輕患者的疼痛感；且手術(shù)創(chuàng)傷小，有助于術(shù)后身體的快速康復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，緩解患者的經(jīng)濟(jì)壓力[6-8]。同時(shí)，在腹腔鏡的輔助下進(jìn)行膽囊切除術(shù)，可在一定程度提升術(shù)野清晰度，避免操作時(shí)對(duì)患者的內(nèi)臟造成損傷，并有利于患者術(shù)后胃腸功能的快速恢復(fù)；且術(shù)野清晰能提升結(jié)石的清除率，進(jìn)而提升疾病治療效果[9]。此外，手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小，可避免組織長(zhǎng)時(shí)間暴露，在一定程度上可降低感染發(fā)生率，提升治療的安全性。

本研究結(jié)果顯示，甲組手術(shù)時(shí)間、腸胃功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于乙組，術(shù)中出血量少于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明與小切口膽囊切除術(shù)比較，腹腔鏡膽囊切除術(shù)所需手術(shù)時(shí)間更短，出血量更少，術(shù)后腸胃功能恢復(fù)更快。甲組治療總有效率高于乙組（P＜0.05），表明腹腔鏡手術(shù)治療效果更高。此外，甲組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于乙組（P＜0.05）；與何再偉等[10]研究結(jié)果相近。表明腹腔鏡手術(shù)能在一定程度上減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高。但腹腔鏡膽囊切除術(shù)也存在禁忌證，如存在嚴(yán)重腹腔炎癥、年齡大、體質(zhì)較弱者，需避免使用該術(shù)式。在對(duì)膽結(jié)石患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，若發(fā)生意外事件，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)，以防不良事件的出現(xiàn)。另外，腹腔鏡手術(shù)對(duì)醫(yī)療設(shè)備、術(shù)者的專(zhuān)業(yè)水平有較高要求。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石的療效優(yōu)于小切口膽囊切除術(shù)，且手術(shù)時(shí)間短，出血量少，并發(fā)癥發(fā)生率低，有助于患者術(shù)后身體的快速恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。