廖敏

（郴州市第三人民醫(yī)院，湖南 郴州 423000）

腦卒中是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，主要分為缺血性腦卒中及出血性腦卒中，前者包括血栓性腦梗死、栓塞性腦梗死等，后者包括腦實質(zhì)出血、腦室出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等[1]，腦卒中具有高發(fā)病率、高病死率和高致殘率等特點，目前，該疾病是我國成年人殘疾的首要原因，且多數(shù)患者經(jīng)治療后存在不同程度的運動障礙、認(rèn)知障礙、言語吞咽障礙等后遺癥，尤其以認(rèn)知功能障礙最為顯著[2]。丁苯酞是臨床中的常用藥物，在治療輕、中度急性缺血性腦卒中效果良好，但單一用藥在改善腦卒中引發(fā)的認(rèn)知功能障礙方面效果不佳，患者無法及早恢復(fù)認(rèn)知功能[3]。胞磷膽堿鈉是一類腦代謝激活劑，能促進(jìn)腦細(xì)胞呼吸，改善腦功能，增強上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)激活系統(tǒng)的功能，降低腦血管阻力，主要用于治療急性顱腦外傷、腦手術(shù)后引起的意識障礙[4]。本研究旨在探討丁苯酞聯(lián)合胞磷膽堿鈉治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年2月至2020年2月本院收治的120 例腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者的臨床資料，將單純接受丁苯酞治療的患者納入對照組，將采用丁苯酞與胞磷膽堿鈉聯(lián)合治療的患者納入觀察組，每組60 例。觀察組男35 例，女25 例；年齡51～77歲，平均（63.54±3.53）歲；缺血性腦卒中36 例，出血性腦卒中24 例。對照組男34 例，女26例；年齡53～76 歲，平均（63.35±3.58）歲；缺血性腦卒中38 例，出血性腦卒中22 例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜80歲；蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）評分＜26 分及表現(xiàn)出明顯的感知障礙、記憶障礙、思維障礙但無癡呆癥狀的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：對丁苯酞和胞磷膽堿鈉過敏患者；存在嚴(yán)重出血傾向患者。

1.2 方法 對照組采用丁苯酞軟件囊（石藥集團恩必普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050299，規(guī)格：0.1 g×36 s）治療，空腹口服，每次0.2 g，每天3 次。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合胞磷膽堿鈉片（四川梓橦宮藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060389，規(guī)格：0.2 g×12 s）治療，每次0.2 g，每天3次，溫開水送服。兩組患者均連續(xù)治療1個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療前后，比較兩組血液中超氧化物歧化酶（SOD）水平。②治療前后，采用洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評定量表（LOTCA）評估兩組認(rèn)知功能，該量表由26個小條目組成，涉及定向、空間知覺以及思維操作等6個方面，其中，1～2項主要考察定向能力；3～6 項主要考察視知覺功能；7～9 項主要考察空間知覺功能；10～12項主要考察動作運用功能；13～19 項主要考察視運動組織功能；20～26項主要考察思維操作功能。滿分為115 分，分值越高表明患者認(rèn)知功能越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組SOD 水平比較 治療前，兩組SOD 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后，觀察組SOD 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組SOD濃度比較（±s，nu/ml）

表1 兩組SOD濃度比較（±s，nu/ml）

注：SOD，超氧化物歧化酶。與本組治療前比較，aP＜0.05

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)60 60治療前70.38±8.45 70.47±8.63 0.02＞0.05治療后101.13±8.21a 90.33±8.12a 2.53＜0.05

2.2 兩組LOTCA評分比較 治療前，兩組LOTCA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后，觀察組LOTCA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組LOTCA評分比較（±s，分）

表2 兩組LOTCA評分比較（±s，分）

注：LOTCA，洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評定量表。與本組治療前比較，aP＜0.05

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)60 60治療前50.78±4.28 51.01±4.03 0.11＞0.05治療后102.89±5.25a 90.84±4.01a 4.46＜0.05

3 討論

多數(shù)腦卒中患者經(jīng)治療后會出現(xiàn)后遺癥，其中以認(rèn)知功能障礙較為常見，該病癥不僅會導(dǎo)致患者的日常自理能力下降，對家人、朋友的認(rèn)知出現(xiàn)偏差，且患者易出現(xiàn)幻聽、幻覺等癥狀，降低生活質(zhì)量，還會明顯縮短生存時間，給家庭和社會造成沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。目前，醫(yī)學(xué)上尚未闡明腦卒中治療后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病機制，普遍認(rèn)同的觀點是，患者腦卒中發(fā)病后，局部腦細(xì)胞在缺血、缺氧的情況下會加快壞死、凋亡的進(jìn)程，從而對膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生損傷，并導(dǎo)致認(rèn)知功能區(qū)域內(nèi)的乙酰膽堿活性降低。還有研究認(rèn)為[5]，腦卒中發(fā)病后，腦細(xì)胞分泌谷氨酸，由于該氨基酸具有較強的興奮性，因此，可能會造成興奮性氨基酸和抑制性氨基酸的比例失衡，特別是位于突觸間隙的谷氨酸，如果含量過多將會導(dǎo)致認(rèn)知功能的衰退速度加快。所以，降低谷氨酸的分泌量，平衡興奮性氨基酸與抑制性氨基酸之間的比例，減輕腦組織認(rèn)知功能區(qū)內(nèi)腦細(xì)胞以及膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)的損傷程度，是緩解腦卒中后認(rèn)知功能障礙的關(guān)鍵。

丁苯酞軟膠囊是新型的多作用靶點藥物，主要成分為消旋-3-正丁基苯酞，其結(jié)構(gòu)與天然的I-3-正丁基苯酞相同，可通過提高腦血管內(nèi)皮一氧化氮和前列腺素的水平，降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，抑制腦卒中后腦細(xì)胞分泌過量興奮性谷氨酸，從而糾正興奮性氨基酸與抑制性氨基酸之間的比例，降低神經(jīng)系統(tǒng)的損傷程度[6]。同時，丁苯酞能夠減少花生四烯酸的生成，清除氧自由基，提高抗氧化酶活性，減緩神經(jīng)細(xì)胞壞死、凋亡的進(jìn)程，可作用于腦缺血的多個病理環(huán)節(jié)[7]。有研究[8]指出，丁苯酞能有效保護(hù)線粒體功能及結(jié)構(gòu)，具有較強的抗腦缺氧作用，明顯改善腦缺血區(qū)的微循環(huán)和血流量，增加缺血區(qū)毛細(xì)血管數(shù)量，減輕腦水腫，縮小腦梗死體積，改善腦能量代謝，減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡，抑制血栓形成。也有研究[9]表明，丁苯酞對缺血性腦血管病有明顯的治療作用，可促進(jìn)患者受損的神經(jīng)功能恢復(fù)正常。SOD 是一類能催化超氧陰離子自由基歧化為過氧化氫（H2O2）和氧氣（O2）的酶，能夠清除對機體有害的超氧陰離子自由基，對由超氧自由基引起的疾病如氧中毒、急性炎癥、各類自身免疫性疾病、輻照病和老年性白內(nèi)障等有獨特療效。而腦卒中會增加患者機體內(nèi)的氧自由基含量，機體為了清除有害自由基，其SOD 水平會呈現(xiàn)為代償性升高狀態(tài)；而隨著腦功能下降，腦卒中患者血漿中SOD水平也會隨之降低，導(dǎo)致腦組織和血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷進(jìn)一步加重，這一機制表明腦卒中與SOD水平密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，兩組SOD 水平均高于治療前（P＜0.05），表明丁苯酞對于清除自由基具有促進(jìn)作用，能有效降低神經(jīng)系統(tǒng)的損傷程度，改善腦卒中癥狀。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組SOD水平及LOTCA 評分均高于對照組（P＜0.05），表明與單純采用丁苯酞比較，聯(lián)用胞磷膽堿鈉與丁苯酞治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙的效果更加明顯。胞磷膽堿鈉屬于核苷衍生物，參與體內(nèi)卵磷脂的生物合成，可通過減少大腦血流的阻力，增加大腦血流，促進(jìn)大腦物質(zhì)代謝，改善腦循環(huán)，從而實現(xiàn)促進(jìn)大腦功能恢復(fù)的目的。同時，該藥還可以增強腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，尤其可以激活與意識密切相關(guān)的上行性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)的功能，并提高椎體系統(tǒng)功能，改善運動麻痹，因此，對促進(jìn)大腦功能的恢復(fù)和促進(jìn)蘇醒有一定作用。有研究[10]表明，將胞磷膽堿鈉用于腦卒中后認(rèn)知功能障礙的治療中，能抑制由于刺激大腦皮質(zhì)所致腦皮質(zhì)腦電波覺醒反應(yīng)和肌肉誘發(fā)電位閥值的升高，并加強上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和錐體系統(tǒng)的作用，從而提高意識水平及運動功能。此外，胞磷膽堿鈉能促進(jìn)葡萄糖在腦內(nèi)的攝取，防止乳酸的腦內(nèi)蓄積，促進(jìn)因腦缺血而減低的葡萄糖向乙酰膽堿的生物合成及改善多巴胺的代謝周轉(zhuǎn)，抑制腦缺血時的腦內(nèi)脂肪酸游離，從而改善腦功能和腦代謝。口服胞磷膽堿鈉后，該藥物大部分以原形移向尿中，最后以原形從尿中排出，肺及肝的放射活性在2 h 內(nèi)顯著減少，2 h后，除腦外各臟器的放射活性均降到給藥后立即測定值的1/2。雖然胞磷膽堿鈉結(jié)合到腦中的過程較為緩慢且數(shù)量不多，但當(dāng)顱腦受傷時，腦組織將會增加對胞磷膽堿鈉的吸收。因此，聯(lián)用丁苯酞與胞磷膽堿鈉可進(jìn)一步緩解腦組織缺血缺氧的情況，加快大腦功能恢復(fù)正常，從而改善認(rèn)知功能障礙的癥狀。

綜上所述，丁苯酞聯(lián)合胞磷膽堿鈉治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者，有助于改善患者腦卒中癥狀，促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。