張蕾

（本溪市中醫(yī)院腎病科，遼寧 本溪 117000）

由Mathews-Susan等[1-4]提出的健康行為互動模式（interaction model of client health behavior，IMCHB）護(hù)理方案，因其“以患者為核心”，從多維度、全過程、互動式完成患者個性化護(hù)理干預(yù)創(chuàng)新理念，為患者構(gòu)建了一系列個性化、有效化、全面化、整體化、全程化的指導(dǎo)護(hù)理環(huán)節(jié)，可以有效提升護(hù)理效果，從而迅速在國外護(hù)理界廣泛開展。該護(hù)理模式極大的促進(jìn)了護(hù)理方案模式的發(fā)展及應(yīng)用，其中主要涉及環(huán)節(jié)涵蓋患者診療護(hù)理個性化、醫(yī)護(hù)患三者有機(jī)互動及健康結(jié)局三大部分，且護(hù)患互動為影響患者治療護(hù)理結(jié)局的關(guān)鍵因素[5-7]。參閱最新前沿文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)[6，8-9]，在國外護(hù)理研究領(lǐng)域中關(guān)于IMCHB 護(hù)理模式有效提升慢性腎功能衰竭患者的遵醫(yī)行為的權(quán)威報道較多，但在我國護(hù)理中的相關(guān)開展情況卻相對滯后，前沿報道數(shù)據(jù)不足，可能間接影響該護(hù)理模式在全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用及探索?；诖?，本研究擬對本院收治的75例明確診斷慢性腎功能衰竭患者開展IMCHB 全程護(hù)理模式，通過比較觀察患者遵醫(yī)行為、自我效能感、心理情緒及生活質(zhì)量方面的干預(yù)效果，進(jìn)而評價對不同護(hù)理模式的護(hù)理效能，以期為后續(xù)開展具有本院特色的IMCHB 全程護(hù)理方案提供前期數(shù)據(jù)指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年9月至2019年12月本院收治的75例慢性腎功能衰竭患者作為研究對象，隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理組（n=37）與IMCHB全程護(hù)理組（n=38）。常規(guī)護(hù)理組男17 例，女20 例；平均年齡（47.7±2.6）歲。IMCHB 全程護(hù)理組男18 例，女20例；平均年齡（51.2±3.1）歲。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性腎功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診；②患者具備正常交流能力；③對本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器功能障礙者、惡性腫瘤、嚴(yán)重心力衰竭、凝血功能障礙及重度感染等疾病者；②合并精神疾病者；③處于腎功能衰竭急性加重期患者；④妊娠期及哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)護(hù)理組 治療期間，給予常規(guī)護(hù)理組患者常規(guī)護(hù)理，提供常規(guī)病房環(huán)境保障、病情監(jiān)測、簡單用藥與自護(hù)指導(dǎo)等。

1.3.2 IMCHB全程護(hù)理組 IMCHB全程護(hù)理組患者均接受IMCHB全程護(hù)理指導(dǎo)。①個性化飲食搭配，合理配比營養(yǎng)供給：結(jié)合患者身體狀況及生活條件，如年齡、體重指數(shù)（BMI）、營養(yǎng)狀態(tài)、原發(fā)性疾病及地域習(xí)俗等情況，針對性制訂個性化飲食營養(yǎng)護(hù)理方案，保障患者高鈣、低磷營養(yǎng)供給，改變并培養(yǎng)患者飲食習(xí)慣，為后續(xù)的治療提供保障。②專業(yè)互動式護(hù)理，高效提升醫(yī)護(hù)效能：給予患者專業(yè)化、規(guī)范化的護(hù)理，定期對護(hù)士進(jìn)行考核培訓(xùn)，并嚴(yán)格要求執(zhí)行規(guī)范化護(hù)理流程，強(qiáng)化對患者如皮膚瘙癢護(hù)理類似的專業(yè)護(hù)理，并廣泛動員患者及其家屬進(jìn)行自我護(hù)理指導(dǎo)，培養(yǎng)并關(guān)注患者日常生活衛(wèi)生狀況，并給予定期、合理的醫(yī)囑護(hù)理。③“醫(yī)-護(hù)-患”三環(huán)模式，搭建醫(yī)患交流通道：關(guān)注患者心理狀態(tài)，針對患者存在的心理問題給予專業(yè)化疏導(dǎo)，與患者及其家屬多交流，提升共情意識；組織患者及家屬成立各類“病友會”，鼓勵患者積極分享自身經(jīng)驗，并聯(lián)系醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)患小型座談會，拉近醫(yī)患距離，緩解醫(yī)患矛盾；適當(dāng)開展文娛活動，鼓勵家屬給患者更多的情感支持，提高患者的社會支持作用。④“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”科普宣教，完善評價監(jiān)督機(jī)制：在院期間定時定點開展形式靈活、創(chuàng)新多樣的科普教學(xué)示范活動，現(xiàn)場答疑并按周印制宣傳手冊；定期定時定次的加強(qiáng)隨訪調(diào)查，并留存詳細(xì)記錄；完善相關(guān)體格檢查及病理指標(biāo)評估，鼓勵患者評估自身情況，指導(dǎo)制定自我監(jiān)督及月健康計劃目標(biāo)。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 構(gòu)建病歷資料收集整理專職研究小組，設(shè)立主管及監(jiān)督員，系統(tǒng)培訓(xùn)并完善研究資料收集及整理能力指導(dǎo)，保持人員、資料、信息的延續(xù)性、完整性、可重復(fù)性。隨訪問卷時間從出院日開始至3個月內(nèi)，所有問卷均回收封存。

1.4.1 遵醫(yī)行為優(yōu)良率 按照遵醫(yī)行為相關(guān)條目由責(zé)任護(hù)士對患者表現(xiàn)進(jìn)行評價，并比較兩組患者的遵醫(yī)行為優(yōu)良率。優(yōu)秀：能正確理解并接受治療方案，積極主動配合治療和護(hù)理措施，按照醫(yī)囑完成治療；良好：基本能理解并接受治療方案，主動或配合治療和護(hù)理措施，完成大部分醫(yī)囑治療；一般：對治療方案不理解或有異議，不能完成大部分的治療方案，被動配合或不配合護(hù)理工作。優(yōu)良率=（優(yōu)秀例數(shù)+良好例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 消極情緒測評 按照國際通用焦慮和抑郁情況采用Zung 氏焦慮量表（SAS）[10]和漢密頓抑郁量表（SDS）[11]對所有患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)4 級評分。每個量表均包括20個細(xì)目，滿分100分。其中SDS量表測評后需要進(jìn)行矯正分?jǐn)?shù)為總分×1.25，結(jié)果精確到個位，矯正后SDS 評分＞53分者即可判定存在抑郁狀態(tài)；SAS 量表評分＞50分者即可判定存在焦慮狀態(tài)。評分越高表明患者焦慮、抑郁程度越重。

1.4.3 自我效能感評價 按照一般自我效能感量表（GSES）[12]對所有患者的自控力、執(zhí)行力、自護(hù)力及自愈力進(jìn)行評價。量表共包括10 個條目，滿分100分，得分越高表示患者自我效能感強(qiáng)。

1.4.4 生活質(zhì)量主觀評價 采用生活質(zhì)量評價量表（SF-36）[13]對所有患者進(jìn)行主觀評價。每個方面包括若干個條目，最終得分轉(zhuǎn)化為100 分，評分越高表示患者生活質(zhì)量越好。量表共包括軀體疼痛（4個條目）、生理功能（10 個條目）、精神健康（6 個條目）、情感職能（5 個條目）方面，每個條目分為不同量化等級，通過加權(quán)核算得分，將測評者歸入生活質(zhì)量“提高或好轉(zhuǎn)”（85 分～100 分）、“未改變或正?！保?0～84分）、“降低或困難”（≤59分）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間采用χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組遵醫(yī)行為比較 IMCHB全程護(hù)理組遵醫(yī)行為優(yōu)良率為97.37%，高于常規(guī)護(hù)理組的89.19%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組遵醫(yī)行為優(yōu)良率比較[n(%)]

2.2 兩組護(hù)理干預(yù)前后自護(hù)能力及情緒控制力比較 隨訪期間，IMCHB 全程護(hù)理組焦慮、抑郁評分均低于常規(guī)護(hù)理組（P＜0.05），自我效能評分明顯高于常規(guī)護(hù)理組（P＜0.05），生活質(zhì)量明顯提高或好轉(zhuǎn)率明顯高于常規(guī)護(hù)理組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組消極情緒、自我效能及生活質(zhì)量比較

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查顯示[7，15-16，18-19]，全球慢性腎衰竭患者正以年增長率8%的速率迅速增加，且約50%以上的患者均需要依靠血液透析治療以延長生存期，但由于高昂的醫(yī)療費用、持續(xù)且不可逆的腎臟損傷及疾病與治療的創(chuàng)傷疼痛等多重傷害，導(dǎo)致慢性腎功能衰竭患者長期忍受著焦慮、失望、抑郁、生活質(zhì)量差、心理負(fù)擔(dān)重等心理及生理困擾，從而徹底喪失治療信心，不配合治療或放棄治療，甚者出現(xiàn)自殺行為，給患者及家庭帶來了極大影響和傷害。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變及創(chuàng)新性護(hù)理模式的提出，為慢性腎功能衰竭的護(hù)理理想目標(biāo)的實現(xiàn)提供了有效途徑，也將護(hù)理效能從保障治療效果，延長生存期擴(kuò)展轉(zhuǎn)換至喚醒患者生存意志、疏導(dǎo)患者消極情緒、提高患者遵醫(yī)行為，培養(yǎng)患者的自護(hù)能力、改善患者的生活質(zhì)量等更高層次的需求。這樣突破性的“重心移動”式護(hù)理理念，勢必會給護(hù)理模式的發(fā)展及應(yīng)用帶來新的契機(jī)[19]。于此同時，這樣的護(hù)理理念與“以患者為中心”，從多維度、全過程、互動式完成患者個性化性的IMCHB 全過程護(hù)理方案不謀而合[20]。

綜上所述，IMCHB的全程護(hù)理模式能有效提高慢性腎衰竭患者的自護(hù)能力，針對護(hù)理對象的不同需求給予的針對性護(hù)理指導(dǎo)，增進(jìn)護(hù)患之間的交流信任，有助于改善其遵醫(yī)行為。且通過不斷的隨訪及心理疏導(dǎo)，有效改善患者焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，對慢性腎衰竭患者的病情起到了積極、正向調(diào)控作用，值得臨床實踐及應(yīng)用推廣。