李才茂 仲守泰 張寶亮

青海省第五人民醫(yī)院乳腺科(青海 西寧 810000)

乳腺癌(mammary cancer，MC)為女性常見(jiàn)惡性腫瘤之一，MC全球每年新增發(fā)病率約2.5%[1]。新輔助化療(NAC)是目前局部進(jìn)展期MC患者術(shù)前主要治療手段，NAC治療可明顯減小MC患者原發(fā)腫瘤體積，有利于保乳手術(shù)的成功開(kāi)展。研究證實(shí)NAC可徹底清除微小轉(zhuǎn)移灶對(duì)提高患者整體存活率有積極作用[2]。NAC治療MC患者療效的影響因素眾多，例如化療治療時(shí)機(jī)、化療維持時(shí)間以及藥物選擇等，因而在NAC治療MC患者期間，借助于影像學(xué)手段評(píng)估患者化療效果對(duì)指導(dǎo)下一步治療方案有重要意義[3]。文獻(xiàn)報(bào)道，超聲、MRI在MC患者鑒別診斷中有一定價(jià)值[4-5]，但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于兩者在NAC治療MC患者療效評(píng)估價(jià)值尚缺乏統(tǒng)一定論，為此本文通過(guò)對(duì)比超聲、MRI及病理在評(píng)價(jià)乳腺癌新輔助化療療效中的應(yīng)用價(jià)值，旨在為MC患者早期診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例源于2017年6月至2018年6月本院收治的經(jīng)病理檢查確診的82例MC患者。82例患者，年齡34～61歲，平均年齡(50.06±2.02)歲，其中早期浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌48例、早期浸潤(rùn)性小葉癌34例，均接受四個(gè)周期NAC(多西他賽聯(lián)合順鉑)治療，化療結(jié)束后一周接受乳腺癌根治術(shù)，術(shù)后切除組織送檢。

納入標(biāo)準(zhǔn)：病例資料、病理資料及影像學(xué)資料完整；經(jīng)組織病理學(xué)活檢確診為MC，且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；病理分為Ⅱa～Ⅲc期；術(shù)前接受NAC治療，化療結(jié)束后1周接受外科手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：處于妊娠期或哺乳期；合并重度精神疾病或躁狂癥；伴隨其它部分惡性腫瘤；中途更換其它化療方案治療；存在重要臟器功能障礙。

1.2 研究方法 (1)超聲檢查：Acuson antares型彩色多普勒超聲診斷儀(德國(guó)西門(mén)子公司提供)，探頭頻率7～14MHz，入組患者(檢查參數(shù)、檢查部位相同)由同一專(zhuān)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行超聲檢查，記錄測(cè)量最大徑，首先利用二維超聲觀察MC原發(fā)灶形態(tài)、邊界、周邊強(qiáng)回聲帶遺跡內(nèi)部回聲、后方回聲改變情況等，再于彩色多普勒血流顯像模式下對(duì)病灶內(nèi)及周?chē)噬髑闆r進(jìn)行觀察，并記錄最高血流速度(PSV)、阻力指數(shù)(RI)、彈性應(yīng)變率比值(ESR)，并記錄化療前后瘤灶最大直徑。(2)MRI檢查：入組患者采用GE Signa Excite HD 3.0T MRI掃描儀檢查，采用乳腺專(zhuān)用4通道相控陣線圈，取患者俯臥位，乳腺自然懸垂在線圈雙孔內(nèi)，分別行橫斷位、矢狀位及冠狀位定位掃描，包含T1WI、T2WI脂肪抑制及DWI序列，利用多時(shí)相增強(qiáng)乳腺容積成像進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，檢查前借助靜脈留置針(12G)建立靜脈通道，15s內(nèi)快速靜脈團(tuán)注2mmol/kg造影劑，并快速靜脈推注10mL生理鹽水。共行8個(gè)時(shí)相掃描，單時(shí)相掃描時(shí)間約60s，圖像處理由同一影像醫(yī)師組在GEAW4.2工作站中自帶軟件自動(dòng)分析，并記錄化療前后瘤灶最大直徑。(3)病理檢查：化療后手術(shù)切除組織，適當(dāng)處理后行組織病理檢查，結(jié)果與化療前穿刺結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，依據(jù)Miller & Payne分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估腫瘤細(xì)胞的組織分級(jí)[6]，病理有效率=(3級(jí)+4級(jí)+5級(jí))/總例數(shù)×100%，記錄化療前后瘤灶最大直徑。(4)臨床化療療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：其中超聲及MRI評(píng)估患者NAC療效參照實(shí)體瘤RECIST標(biāo)準(zhǔn)[7]，分為完全緩解(CR)：晚期胃癌患者所有病灶均消失，且可維持4周及以上；部分緩解(PR)：患者所有病灶未完全消失，但其在原有基礎(chǔ)上縮小30%以上，至少維持4周；疾病進(jìn)展(PD)：原有病灶未消失甚至出現(xiàn)新病灶或原有病灶最大徑之和較之前增加20%以上；穩(wěn)定(SD)：介于CR及PD之間，治療有效率=(CR+PR+SD)/總例數(shù)。

1.3 分析指標(biāo) (1)超聲評(píng)估MC患者NAC療效分析；(2)超聲、MRI與病理檢查MC患者NAC治療前后瘤灶最大直徑的差值比較；(3)超聲、MRI評(píng)估MC患者NAC療效與病理結(jié)果的對(duì)比分析；(4)典型病例影像學(xué)圖像分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件，計(jì)數(shù)資料采取率(%)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)，0.75＜Kappa≤1為診斷一致性極好，0.40＜Kappa≤0.75為診斷一致性好，0≤Kappa≤0.40為一致性差，ROC曲線分析超聲檢查參數(shù)評(píng)估MC患者NAC療效的價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 超聲評(píng)估MC患者NAC療效分析 82例患者，病理結(jié)果顯示，共51例化療有效，無(wú)效31例，而化療有效者RI、PSV、ESR相較于無(wú)效者明顯低，差異顯著(P＜0.05)，見(jiàn)表1。ROC曲線分析提示，RI+PSV+ESR聯(lián)合檢測(cè)評(píng)估MC患者NAC療效的曲線下面積為0.923，較三者單一檢測(cè)的大，如圖1所示。

表1 超聲評(píng)估MC患者NAC療效分析

圖1 超聲檢查參數(shù)評(píng)估MC患者NAC療效的ROC曲線

2.2 超聲、MRI與病理檢查MC患者NAC治療前后瘤灶最大直徑的差值比較 超聲、MRI對(duì)MC患者治療前瘤灶最大直徑檢查結(jié)果與病理結(jié)果差值相比差異不顯著(P＞0.05)，但療程結(jié)束后MRI檢查MC患者瘤灶最大直徑與病理結(jié)果的差值明顯小于超聲檢查的，差異顯著(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 超聲、MRI與病理檢查MC患者NAC治療前后瘤灶最大直徑的差值比較

2.3 超聲、MRI評(píng)估MC患者NAC療效與病理結(jié)果的對(duì)比分析 隨訪資料顯示超聲、MRI檢查評(píng)估MC患者NAC療效有效分別49例、50例。以病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，超聲評(píng)估MC患者NAC療效的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為82.35%、77.42%、80.49%，Kappa值為0.590，而MRI評(píng)估MC患者NAC療效的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為90.20%、87.10%、89.02%，Kappa值為0.768，見(jiàn)表3。

表3 超聲、MRI評(píng)估MC患者NAC療效與病理結(jié)果的對(duì)比分析(例)

2.4 典型病例影像學(xué)分析 典型病例影像分析結(jié)果見(jiàn)圖2～圖7。

圖2 、圖3 為同一MC患者NAC治療前、后病理圖(HE，×100)，圖2可見(jiàn)明顯病灶，而圖3提示經(jīng)NAC治療后病灶消失。圖4、圖5 為同一MC患者化療前后超聲圖，圖4為NAC治療前MC，箭頭所示低回聲即為瘤灶區(qū)域，圖5為NAC治療后MC圖像，提示瘤灶明顯減小。圖6、圖7 為MC患者NAC治療前、后MRI圖像，圖6提示MC患者化療前瘤灶區(qū)有強(qiáng)化信號(hào)，圖7提示NAC治療后瘤灶明顯減小。

3 討 論

NAC是MC患者綜合療法中重要組成部分，其能有效控制原發(fā)病灶并可盡最大限度保留乳房，據(jù)報(bào)道MC患者經(jīng)NAC治療有效率最低約為60%而最高可達(dá)90%，但依然有10%～30%患者在NAC治療期間出現(xiàn)疾病進(jìn)展情況[8]。因此，準(zhǔn)確評(píng)估MC患者NAC治療療效對(duì)患者進(jìn)一步治療方案制定極為關(guān)鍵。早期主要借助臨床觸診方法快速判斷MC患者化療療效，但該方法主觀性較強(qiáng)，易混淆腫瘤壞死瘢痕與殘余瘤灶，對(duì)瘤灶位置較深或存在多發(fā)散在病灶較難觸及[9]，病理檢查雖是MC患者診斷和療效評(píng)估公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，且檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性較高，但其屬于有創(chuàng)操作且檢查較為繁瑣，在基層醫(yī)院施行中患者的依從性并不高，而隨著影像學(xué)技術(shù)不斷提高，不少學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)超聲、MRI在惡性腫瘤診斷及療效評(píng)估中有一定積極作用[10-12]，目前超聲、MRI被視為MC患者兩種常用影像學(xué)診斷技術(shù)，關(guān)于其診斷效能也得到國(guó)內(nèi)學(xué)者一致認(rèn)可，但有關(guān)兩者對(duì)MC患者NAC治療療效評(píng)估價(jià)值依然存在爭(zhēng)議，因此以病理檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析超聲、MRI對(duì)MC患者NAC療效評(píng)價(jià)價(jià)值有一定臨床指導(dǎo)意義。

本研究結(jié)果顯示，82例MC患者NAC治療后，病理檢查51例化療有效，無(wú)效31例，其中化療有效者RI、PSV、ESR相較于無(wú)效者明顯低，進(jìn)一步ROC曲線分析提示RI+PSV+ESR聯(lián)合檢測(cè)評(píng)估MC患者NAC療效的曲線下面積為0.923。早期研究報(bào)告[13]指出MC屬于一種血管依賴(lài)性病變，NAC治療后會(huì)破壞腫瘤新生血管繼而明顯抑制瘤灶進(jìn)展并促進(jìn)瘤灶遠(yuǎn)端微血管封閉，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的凋亡及縮小，MC化療有效患者遠(yuǎn)端微血管閉塞、新生血管被破壞。因此化療有效者RI、PSV、ESR明顯降低，說(shuō)明超聲檢查RI、PSV、ESR參數(shù)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)MC患者NAC治療療效有明確評(píng)估價(jià)值；據(jù)報(bào)道NAC應(yīng)用于MC患者主要通過(guò)有效縮小腫瘤瘤灶以及淋巴結(jié)體積從而達(dá)到治療的目的[14]，化療后瘤灶最大直徑可有效反映患者化療療效，病理檢查是評(píng)估腫瘤患者化療后療效的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因此對(duì)比超聲、MRI檢查MC患者NAC治療前后瘤灶最大直徑與病理檢查結(jié)果的差值或可反映兩者對(duì)MC化療療效評(píng)估的價(jià)值。而本研究結(jié)果顯示，超聲、MRI對(duì)MC患者治療前瘤灶最大直徑檢查結(jié)果與病理結(jié)果差值相比差異不顯著，但療程結(jié)束后MRI檢查MC患者瘤灶最大直徑與病理結(jié)果的差值明顯小于超聲檢查的，間接提示MRI檢查在MC患者NAC治療療效評(píng)估中相較超聲更具優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，以病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，MRI評(píng)估MC患者NAC療效的靈敏度90.20%、特異度87.10%、準(zhǔn)確度89.02%、Kappa值0.768，相較超聲的靈敏度(82.35%)、特異度(77.42%)、準(zhǔn)確度(80.49%)、Kappa值(0.590)高，初步說(shuō)明相較超聲檢查，MRI可更有效地評(píng)估MC患者NAC治療療效，超聲、MRI檢查主要是通過(guò)觀察化療前后瘤灶大小變化、病灶代謝以及血管分布等情況評(píng)估NAC治療療效，超聲檢查適用于MC的早期篩查，其可準(zhǔn)確測(cè)量病灶大小、形態(tài)、回聲等，對(duì)MC患者化療療效評(píng)估中雖有一定參考價(jià)值，但受到儀器性能以及分辨率的影響，對(duì)微小原位病灶的顯示效果較差，較難對(duì)化療后MC明顯縮小的瘤灶進(jìn)行鑒別診斷[15]。而MRI屬于一種敏感形態(tài)學(xué)檢查技術(shù)，對(duì)MC患者NAC后殘存病灶大小診斷的敏感度高，相關(guān)研究證實(shí)其對(duì)殘存瘤灶診斷的準(zhǔn)確性明顯高于超聲、X線等檢查技術(shù)[16]。此外，MRI對(duì)NAC治療后MC患者殘存腫瘤和纖維化壞死的鑒別診斷效能高，并且MRI除簡(jiǎn)單形態(tài)學(xué)評(píng)估外，其還可進(jìn)行TIC以及DWI等功能學(xué)評(píng)估[17]，在MC患者NAC治療療效評(píng)估中提供有用參考信息。

基于以上分析，相較于超聲檢查，MRI對(duì)MC患者NAC治療療效評(píng)估更為可靠，與病理檢查的一致性更好，MRI或可作為MC患者NAC治療療效評(píng)估的輔助檢查手段。