張 巍 王 艷

河南科技大學第一附屬醫(yī)院影像中心(河南 洛陽 471000)

腎臟混合型上皮和間質腫瘤(mixed epithelial andstromal tumor of kidney，MESTK)是一種罕見的腎臟良性腫瘤，主要發(fā)生于圍絕經期女性[1]。多數(shù)患者以血尿、腰痛、腰部不適，觸及包塊、尿路感染為癥狀。大約25%MESTK患者是偶然發(fā)現(xiàn)的[2]。囊性腎癌(cystic renalcell carcinoma，CRCC)是以囊性方式生長為主的腫瘤，約占腎癌總數(shù)的5%～10%。其臨床癥狀近似于腎癌，也可見肉眼血尿，腹部包塊及疼痛，多好發(fā)于中老年人，以透明細胞癌囊變較為多見[3]。臨床上極易將MESTK誤診為囊性腎癌，而術前準確鑒別診斷這兩種疾病是臨床上治療方案選擇的關鍵[4]。超聲檢查在腎臟良、惡性腫瘤的鑒別診斷中具有重要的作用，但是該檢查對腎臟腫瘤的靈敏度較差，容易出現(xiàn)漏診的現(xiàn)象。多層螺旋CT(multi-slice spiral CT，MSCT)具有高密度分辨率，可多方位成像，具有強大的圖像后處理技術，在診斷良、惡性腎臟腫瘤中具有超聲檢查無法比擬的優(yōu)勢[5]。故本研究選取了本院收治的24例腎臟腫瘤患者作為研究對象，分析MESTK、CRCC的MSCT表現(xiàn)及其鑒別診斷價值，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年3月至2018年12月收治的24例腎臟腫瘤患者作為研究對象，所以患者均經手術或病理學活檢證實為MESTK或CRCC。疾病類型：MESTK 8例，均為女性，年齡15～49歲，平均年齡為(37.15±12.74)歲，臨床癥狀：尿路感染2例，血尿3例，腰痛1例，其余2例經偶然體檢發(fā)現(xiàn)。CRCC 16例，男性9例，女性7例，年齡24～88歲，平均年齡為(47.78±20.16)歲，臨床癥狀：腰背部不適3例，血尿4例，其余9例經偶然體檢發(fā)現(xiàn)。納入標準：所有患者均于術前接受MSCT檢查，并在本院進行手術；無過敏史；影像學資料和病理資料完整；患者知情，并簽署同意書。排除標準：合并其他臟器惡性腫瘤者；有精神疾病史；合并肝腎功能異常者；妊娠期或哺乳期孕婦。

1.2 方法 檢查儀器：采用西門子64排多層螺旋CT。取仰臥位，先行定位掃描，掃描范圍：膈頂至恥骨聯(lián)合處。掃描參數(shù)：管電壓為120kV，管電流250mA，掃描層厚為5mm，層距5mm，螺距為1.375∶1，掃描視野為35cm×35cm。平掃完成后，用雙筒高壓注射器經肘靜脈以3.5mL/s流率注射碘海醇80mL進行增強掃描，皮髓期延遲時間20s～30s，實質期延遲時間65s～75s，腎盂期延長時間180s～300s。掃描完成后利用MSCT后處理工作站，對患者軸位掃描圖像進行冠狀位、矢狀位圖像進行重建。將圖像數(shù)據(jù)傳輸?shù)絇ACS系統(tǒng)，由診斷醫(yī)師針對掃描圖像進行閱片和診斷。

1.3 觀察指標 CT圖像由兩名以上放射科診斷組醫(yī)師進行閱片，其中至少有一位高年資醫(yī)師閱片方法采用雙盲法，意見出現(xiàn)分歧時，通過協(xié)商確定最終結果。分析MESTK、CRCC的MSCT表現(xiàn)，包括腫瘤大小、位置、形態(tài)及強化方式等特征；以病理診斷為“金標準”，分析MSCT檢查診斷MESTK、CRCC的靈敏性、特異性、準確性。

1.4 統(tǒng)計學方法 本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用(±s)描述；計數(shù)資料通過率或構成比表示，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 MSCT檢查診斷MESTK、CRCC的靈敏性、特異性、準確性 MSCT檢查診斷MESTK、CRCC的靈敏性為75.00%(6/8)，特異性為81.25%(13/16)，準確性為79.17%(19/24)，見表1。

表1 MSCT檢查診斷MESTK、CRCC的靈敏性、特異性、準確性[n(%)]

2.2 MESTK、CRCC的MSCT表現(xiàn)

2.2.1 MESTK的CT表現(xiàn) 8例MESTK患者均為單側病變，左腎3例，右腎5例，腫瘤直徑在3.14cm×3.09cm×2.67cm～11.0cm×9.48cm×11.05cm之間，腫瘤邊界多清楚，與腎實質分界清楚，可見多發(fā)分隔的囊實性腫塊，其中圓形腫塊2例，類圓形腫塊2例，不規(guī)則形2例；未見壁結節(jié)，3例可見低密度囊液。Bosniak分型：Ⅲ型6例，Ⅳ型2例。增強掃描顯示分隔及壁延遲強化，囊性部分不強化，實性部分呈輕或中度強化。

2.2.2 CRCC的CT表現(xiàn) CRCC呈單房或多房囊實性腫塊(圖1)，常合并鈣化，囊壁及分隔多不規(guī)則，常見囊內結節(jié)。16例CRCC患者中，單房7例，為透明細胞癌囊變，腫瘤直徑在3.87cm×3.57cm×2.97cm～8.67cm×9.23cm×8.11cm之間，邊緣毛躁，Bosniak分型均為ⅡF型；增強掃描，囊壁及間隔呈輕中度強化(圖2)；多房9例，均為多房性透明細胞性腎細胞癌，腫瘤直徑在2.64cm×2.69cm×3.01cm～10.58 cm×11.66cm×10.03cm之間，邊緣光滑，Bosniak分型：Ⅲ型8例，Ⅳ型1例；增強掃描呈不同程度強化，實質期強化減弱(圖3～圖4)。16例CRCC均為單側病變，左腎8例，右腎8例。囊壁薄厚不均勻，未見壁結節(jié)。

CT平掃示實性成分CT值約40HU，囊性成分CT值約24HU(圖1)；增強CT提示右腎巨大囊性包塊，大小約12cm×10cm×14cm，其內實性成分及分隔呈明顯強化；第一期實性部分CT值121HU，囊性成分CT值24HU(圖2)；第二期實性成分CT值78HU，囊性成分CT值約24HU(圖3～圖4)。

3 討 論

MESTK是由Michal和Syrucek于1998年首先命名并報道。以往被稱為成人中胚葉腎瘤、多房囊性腎瘤伴卵巢樣間質、腎盂囊性錯構瘤和成人成熟性腎母細胞瘤等，這些病變被認為具有相同的臨床和病理特征，實際上是同一種腫瘤，即被統(tǒng)一命名為腎臟混合性上皮間質腫瘤，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為血尿、腰痛、尿路感染等[6-7]。CRCC是一類疾病的總稱，其組成類型中包括多房囊性腎細胞癌，而多房囊性腎細胞癌是病理學特征的獨立性疾病。CRCC主要臨床表現(xiàn)為腹部包塊、血尿等。既往文獻顯示，這兩種疾病在性別分布上具有鑒別意義，其中MESTK以女性多見，CRCC以男性多見[8]。本研究中，8例MESTK患者均為女性，16例CRCC患者中，男性9例，女性7例，與文獻報道相符。但這兩種疾病的臨床癥狀高度相似，故容易出現(xiàn)誤診的現(xiàn)象，因此需尋找一種術前能有效鑒別診斷MESTK與CRCC的方法，結合手術病理檢查一起診斷[9]。

邊界清晰、可見多發(fā)分隔的囊實性腫塊、分隔及壁延遲強化是MESTK的典型CT征象[10]。在病理學上，典型者腫瘤由多發(fā)囊腫和實性區(qū)域構成，多起源于腎臟中心部位，呈膨脹性生長，常突入腎盂。鏡下腫瘤由間質包繞多少不等的腎小管和大小不等的囊腫構成[11]。間質為易變的富含胞質、有飽滿細胞核的梭形細胞。約2/3MESTK表現(xiàn)為Bosniak Ⅳ型，導致術前診斷難度增加。因此，若中年女性有長期口服雌激素治療史、尿液細胞學檢查為陰性者則可考慮MESTK[12]。囊壁不規(guī)則增厚是大多數(shù)CRCC的特征，其次囊壁可見實性成分，囊腔間隔成分均為透明細胞癌。本研究CRCC患者的病理檢查結果與病理特征相符，也與既往文獻報道相同[13]。目前觀察MESTK實性強化的文獻較少，多為輕中度強化，本研究結果與既往文獻報道一致[14]。MESTK與CRCC的血管成分較少，所以導致CT增強掃描受到影響。通過CT動態(tài)增強掃描可有效了解腫瘤血供情況、分隔形態(tài)，為臨床上鑒別診斷MESTK與CRCC提供可靠依據(jù)。

本研究結果顯示，8例MESTK均為囊實性單側病變，腫瘤邊界較清楚；CT增強掃描后，實性部分強化明顯，低于腎實質密度，7例透明細胞癌囊變增強掃描囊壁及間隔呈輕中度強化，9例多房性透明細胞性腎細胞癌增強掃描呈不同程度強化，實質期強化減弱。唐力等[15]研究表明，增強CT診斷腎臟囊性腫瘤良惡性的敏感性為75%，特異性為80%，準確性為77.8%。本研究結果顯示，MSCT檢查診斷MESTK、CRCC的靈敏性為75.00%，特異性為81.25%，準確性為79.17%，分析其原因可能與病例選取數(shù)目有關。可見，CT在鑒別診斷腎臟良惡性腫瘤中發(fā)揮著重要作用。

綜上所述，MSCT可有效顯示MESTK、CRCC的影像學特點，其中腫瘤實性成分多少、間隔形態(tài)及增強方式可為臨床鑒別MESTK、CRCC提供可靠的依據(jù)。