李 穎 劉云飛 李艷茹張 龍 王秋艷,*

1.廊坊市人民醫(yī)院放射科 (河北 廊坊 065000)

2.保定市望都縣醫(yī)院心血管內(nèi)科(河北 保定 072450)

3.保定市徐水區(qū)婦幼保健院計劃生育服務(wù)部 (河北 保定 072450)

4.秦皇島軍工醫(yī)院核磁室(河北 秦皇島 066000)

隱匿性骨折是指在交通事故、外傷等因素作用下膝關(guān)節(jié)發(fā)生不明顯的骨折，多發(fā)生于位置隱蔽、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的部位[1-2]。膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折(occult knee fracture，OKF)是以膝關(guān)節(jié)活動受限、局部疼痛為主要癥狀的微型骨折[3]。X線由于組織重疊作用，對OKF易出現(xiàn)漏診及誤診，影響患者預(yù)后[4]。提高OKF的診斷準(zhǔn)確度對制定治療方案，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)極為重要。本研究回顧性分析本院2017年2月至2019年10月96例疑似OKF患者的臨床資料，旨在比較高場強(qiáng)核磁共振成像(MRI)與多層螺旋CT(MSCT)在OKF檢查中的診斷效能，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2017年2月至2019年10月96例疑似OKF患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：有外傷，膝關(guān)節(jié)局部疼痛或活動嚴(yán)重受限；X線檢查結(jié)果無陽性表現(xiàn)；無高場強(qiáng)MRI與MSCT檢查禁忌證；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并病理性骨折者；妊娠或哺乳期婦女；多器官嚴(yán)重?fù)p傷者。96例疑似OKF患者中，男性54例，女性42例；年齡23～68歲，平均年齡(43.52±6.14)歲；病程1～9d，平均病程(4.12±1.01)d；病因：交通事故53例，跌傷21例，高空墜落傷17例，打擊傷5例。經(jīng)手術(shù)病理檢查結(jié)果顯示，58例OKF患者，38例非OKF患者。

1.2 方法

1.2.1 高場強(qiáng)MRI檢查 患者保持仰臥位，使用西門子3.0T超導(dǎo)型高場強(qiáng)MRI儀，膝關(guān)節(jié)專用線圈，對患者病變部位進(jìn)行掃描，獲得高場強(qiáng)磁共振T1加權(quán)像：回波時間12ms，重復(fù)時間800ms；質(zhì)子密度加權(quán)成像：回波時間42ms，重復(fù)時間3100ms。層間距3mm，層厚5mm，矩陣256×256，F(xiàn)OV 150mm。

1.2.2 MSCT檢查 使用東芝320排螺旋CT掃描儀對患者病變部位進(jìn)行掃描，參數(shù)設(shè)定：層間隔5mm，掃描層厚5mm，螺距1.0，管電流110mA，管電壓120kV，對矢狀面、冠狀面、橫斷面進(jìn)行二維重建，使用表面遮蓋法、多平面重組、容積再現(xiàn)處理圖像，選擇清晰的圖像進(jìn)行分析。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較高場強(qiáng)MRI診斷結(jié)果與手術(shù)病理檢查結(jié)果；(2)比較MSCT診斷結(jié)果與手術(shù)病理檢查結(jié)果；(3)比較高場強(qiáng)MRI與MSCT診斷效能，診斷效能包括準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度。準(zhǔn)確度=(真陰性例數(shù)+真陽性例數(shù))/總病例數(shù)×100%；靈敏度=真陽性例數(shù)/(假陰性例數(shù)+真陽性例數(shù))×100%；特異度=真陰性例數(shù)/(假陽性例數(shù)+真陰性例數(shù))×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 21.0軟件處理及分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用(例，率)表示，組間使用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 高場強(qiáng)MRI診斷結(jié)果與手術(shù)病理檢查結(jié)果對比 高場強(qiáng)MRI診斷結(jié)果顯示，96例疑似OKF患者中，59例OKF，37例非OKF，見表1。

表1 高場強(qiáng)MRI診斷結(jié)果與手術(shù)病理檢查結(jié)果對比(例)

2.2 多層螺旋CT診斷結(jié)果與手術(shù)病理檢查結(jié)果對比 MSCT診斷結(jié)果顯示，96例疑似OKF患者中，57例OKF，39例非OKF，見表2。

表2 MSCT診斷結(jié)果與手術(shù)病理檢查結(jié)果對比(例)

2.3 高場強(qiáng)MRI與多層螺旋CT診斷效能的比較 高場強(qiáng)MRI診斷準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度分別為94.79%、96.55%、 92.11%，均高于MSCT(78.13%、81.03%、73.68%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 高場強(qiáng)MRI與MSCT診斷效能的比較[%(n)]

2.4 典型病例分析 典型病例影像分析結(jié)果見圖1～圖3。

患者，性別女，年齡25歲。圖1 X線檢查結(jié)果顯示，左側(cè)脛骨平臺后部似見線樣低密度影，可疑骨折。圖2 多層螺旋CT檢查結(jié)果顯示，左側(cè)脛骨平臺后份骨皮質(zhì)不連續(xù)，可見骨折線影。圖3 高場強(qiáng)MRI檢查結(jié)果顯示，左側(cè)脛骨平臺可見片狀長T1長T2信號影，并可見線樣長T1短T2信號影，考慮脛骨平臺骨折并骨髓水腫。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)是由髕骨、脛骨上端和股骨下端組成的骨骼形態(tài)及解剖結(jié)構(gòu)最為復(fù)雜的滑車關(guān)節(jié)，具有薄而松弛的關(guān)節(jié)囊，容易受到損傷，一旦遭受暴力等因素作用時極易發(fā)生骨折[5]。膝關(guān)節(jié)骨折患者臨床以膝關(guān)節(jié)活動受限、局部持續(xù)性疼痛為主要表現(xiàn)[6]。OKF是膝關(guān)節(jié)骨折常見的類型，患者雖未出現(xiàn)明顯的骨皮質(zhì)中斷，但其內(nèi)部骨小梁斷裂，導(dǎo)致骨髓出血和局部水腫，若救治不及時，患處軟骨組織會出現(xiàn)嚴(yán)重缺損，導(dǎo)致退行性骨關(guān)節(jié)病等骨折并發(fā)癥，嚴(yán)重?fù)p傷膝關(guān)節(jié)功能，降低患者的工作及生活質(zhì)量[7-8]。

X線檢查是臨床診斷OKF常用的方法，具有操作簡潔、費用低、骨組織對比度相對較高等特點，但對損傷范圍小、程度較輕的隱匿性骨折缺乏特異性，患者接受檢查后未出現(xiàn)陽性表現(xiàn)，容易出現(xiàn)誤診及漏診，導(dǎo)致患處磨損加重，加大治療難度，甚至引發(fā)不可修復(fù)的后遺癥[9]。此外，在對急性患者的治療中，X線檢查無法進(jìn)行合理擺位，且檢查所得的顯影為二維重疊，導(dǎo)致密度分辨率相對較低，不利于診斷。臨床也曾利用關(guān)節(jié)鏡直視進(jìn)行診斷，但其侵入性及創(chuàng)傷性較強(qiáng)，患者接受度不高[10]。故采取適當(dāng)、可靠的方法診斷OKF對指導(dǎo)患者治療、改善預(yù)后有尤為重要的臨床價值[11]。

高強(qiáng)度MRI診斷可以通過人體分子內(nèi)部對人體器官變化及早期病變程度進(jìn)行評估，對原子核弛豫時間進(jìn)行精確測量，進(jìn)而幫助醫(yī)師了解患者組織中相關(guān)化學(xué)結(jié)構(gòu)信息。高強(qiáng)度MRI近年來逐漸應(yīng)用于臨床骨科疾病的診斷不僅能夠清楚反映組織外形改變，還能反映骨折細(xì)微變化，此外，高場強(qiáng)MRI診斷通過橫斷面、矢狀面、冠狀面成像能夠有效診斷骨髓水腫、韌帶損傷、軟骨損傷等細(xì)微病變，提升診斷準(zhǔn)確度[12]。高場強(qiáng)MRI診斷不會對患者造成創(chuàng)傷，無電離輻射，具有較高安全性，但檢查費用相對較高。MSCT在骨科中的應(yīng)用較為廣泛，通過多排探測器和錐形X射線束等技術(shù)能夠在短時間內(nèi)對骨折面進(jìn)行多層掃描，不僅可以薄層掃描，還可以擴(kuò)大單次檢測范圍[13]。MSCT診斷在獲得冠狀面、矢狀面、橫斷面圖像后，可對膝關(guān)節(jié)骨小梁及骨皮質(zhì)情況進(jìn)行判斷，骨小梁斷裂及骨皮質(zhì)中斷時便可確診[14]。相比于X線檢查，MSCT具有掃描速度快、立體、無影像重疊的三維解剖圖、空間分辨率高等優(yōu)點，能夠?qū)钦垲愋图靶螒B(tài)進(jìn)行全面評估，能夠提升診斷準(zhǔn)確度[15]。MSCT對骨折平面透亮度低、骨折不明顯等患者的診斷存在局限性[16]。部分OKF患者M(jìn)SCT檢查結(jié)果顯示，骨小梁未發(fā)生斷裂，骨皮質(zhì)完整，但患者仍然存在膝關(guān)節(jié)活動受限。研究發(fā)現(xiàn)，MSCT診斷膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折時存在假陰性[17]。

本研究中高場強(qiáng)MRI診斷的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度均高于MSCT診斷。部分OKF患者松質(zhì)骨的骨小梁發(fā)生微小斷裂，髓腔內(nèi)小血管損傷，骨內(nèi)出現(xiàn)水腫或出血，MSCT無法準(zhǔn)確反映骨折征象，最終導(dǎo)致漏診。高場強(qiáng)MRI能夠清楚地反映軟骨異常變化、骨髓變化，具有較高的組織分辨率，當(dāng)患者出現(xiàn)髓腔水腫或出血時，信號發(fā)生顯著變化[18]。此外，高場強(qiáng)MRI診斷細(xì)微骨折病變時，能夠清楚顯示病變邊界，患處出現(xiàn)明顯條索狀信號或不規(guī)則線性信號，關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液患者T2加權(quán)成像出現(xiàn)高信號，T1加權(quán)成像出現(xiàn)低信號，有利于提升診斷效能。

綜上所述，高場強(qiáng)MRI與MSCT對OKF均有較高診斷價值，但高場強(qiáng)MRI的診斷效能優(yōu)于MSCT，可為OKF診斷提供可靠信息。