張 林，雷小保，熊勁芝，黃 強，李 娜

(湖南省郴州市第一人民醫(yī)院檢驗醫(yī)學中心，湖南 郴州 423000)

神經(jīng)外科是臨床危重癥較多的科室之一，細菌感染是神經(jīng)外科重癥患者診斷治療的重難點，文獻報道，我國該科室醫(yī)院獲得性感染總體發(fā)生率為6%～12%，主要類型包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、呼吸機相關性肺炎等[1-2]。耐碳青霉烯腸桿菌科細菌(carbapenem resistant enterobacteriaceae，CRE)是目前院內(nèi)感染的重要病原菌類型，而碳青霉烯類抗菌藥物屬于廣譜抗菌藥物，但近年來隨著使用率的提升，耐藥性不斷增加，從而出現(xiàn)CRE，臨床應對其發(fā)生危險因素進行分析[3]。何家花等[4]學者研究表明，某醫(yī)院血流感染病原菌復雜，而相關炎性因子水平可用作臨床輔助手段。中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)[5]、降鈣素原(procalcitonin，PCT)[6]、單核細胞趨化蛋白1(monocyte chemo-attractant protein-1，MCP-1)[7]均被證實能反映機體炎癥反應情況，與院內(nèi)感染發(fā)生發(fā)展具有密切關系。基于此，本研究選取神經(jīng)外科重癥感染患者122例，首次分析其CRE感染發(fā)生危險因素及NLR、PCT、MCP-1對感染的鑒別診斷價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2017年2月—2019年3月我院神經(jīng)外科重癥感染患者122例作為研究對象，均符合《中國神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識(2017)》中相關診斷標準[8]；且血、尿、痰、分泌物、腦脊液、引流液等標本經(jīng)細菌分離培養(yǎng)檢查61例為CRE感染，61例為CSE感染。排除真菌或病毒感染；合并心肝腎等重要臟器功能障礙；臨床資料不完整；合并自身免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)功能障礙；合并惡性腫瘤。

1.2方法 ①統(tǒng)計神經(jīng)外科重癥感染患者臨床資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、住院時間、急性生理與慢性健康評分(Acute Physiology and Chronic Health Score，APACHEⅡ評分)、抗生素藥物應用、抗生素藥物使用時間、碳青霉烯類使用等。其中APACHEⅡ評分包括急性生理評分、慢性健康評分、年齡評分3個方面，總分71分，分數(shù)越高病情越嚴重，病死率越高。②NLR、PCT、MCP-1水平測定：采集清晨空腹靜脈血4 mL，平均分為2份，其中1份采用全自動生化分析儀檢測血常規(guī)中的中性粒細胞、淋巴細胞絕對值計數(shù)，并記錄計算NLR值；另一份以3 000 r/min的速度離心10 min，離心半徑為10 cm，分離得到上層血清，置于-80 ℃下保存待測，采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)測定MCP-1水平，MCP-1試劑盒購自上海莼試生物技術(shù)有限公司；PCT采用膠體金免疫層析法測定，試劑盒購自安徽深藍醫(yī)療科技股份有限公司，均嚴格按照試劑盒說明書步驟進行操作。

1.3觀察指標 ①比較兩組臨床資料、NLR、PCT、MCP-1水平。②采用Logistic多因素分析神經(jīng)外科重癥患者CRE感染發(fā)生的危險因素。③采用Pearson分析NLR、PCT、MCP-1與APACHEⅡ評分的相關性。④采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)分析NLR、PCT、MCP-1對神經(jīng)外科重癥患者CRE感染的鑒別診斷價值。⑤采用KM曲線分析NLR、PCT、MCP-1高水平組、低水平組生存率。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料采取Bartlett方差齊性檢驗與Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗，均確認具備方差齊性且近似服從正態(tài)分布，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；采用Logistic進行多因素回歸分析，相關性分析采用Pearson相關系數(shù)模型；診斷效能分析采用ROC曲線，獲取曲線下面積(area under curve,AUC)、置信區(qū)間、敏感度、特異度及截斷值，聯(lián)合診斷實施Logistic二元回歸擬合，返回預測概率logit(p)，將其作為獨立檢驗變量；生存分析采用卡普蘭-邁耶曲線(Kaplan-Meier，KM)，以Log-Rank檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床資料、NLR、PCT、MCP-1水平 兩組抗生素藥物應用、抗生素藥物使用時間、碳青霉烯類使用、APACHEⅡ評分、NLR、PCT、MCP-1水平相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料、NLR、PCT、MCP-1水平對比Table 1 Comparison of clinical data, NLR, PCT and MCP-1 levels between two groups (n=61,例數(shù)，%)

2.2神經(jīng)外科重癥患者CRE感染發(fā)生危險因素分析 神經(jīng)外科重癥患者CRE感染為因變量(CSE感染=0，CRE未感染=1)，將表1中差異有統(tǒng)計學意義的資料作為自變量進行賦值，抗生素藥物應用：<2聯(lián)=1，≥2聯(lián)=2；抗生素藥物使用時間：≤10 d=1，>10 d=2；碳青霉烯類使用：否=0，是=1；APACHEⅡ評分：<20分=1，≥20分=2；NLR、PCT、MCP-1：以平均值為界，≤平均值=1，>平均值=2。納入Logistic回歸分析可知，抗生素藥物應用≥2聯(lián)、抗生素藥物使用時間>10 d、碳青霉烯類使用、APACHEⅡ評分≥20分、NLR、PCT、MCP-1高水平表達均為神經(jīng)外科重癥患者CRE感染危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 神經(jīng)外科重癥患者CRE感染發(fā)生危險因素分析Table 2 Risk factors of CRE infection in severe neurosurgical patients

2.3NLR、PCT、MCP-1與APACHEⅡ評分相關性分析 Pearson相關性分析可知，神經(jīng)外科重癥CRE感染患者NLR、PCT、MCP-1與APACHEⅡ評分均呈正相關關系(r=0.605、0744、0.710，P<0.05)。

2.4NLR、PCT、MCP-1對神經(jīng)外科重癥患者CRE感染的鑒別診斷價值 繪制NLR、PCT、MCP-1對神經(jīng)外科重癥患者CRE感染的鑒別診斷價值的ROC曲線，可知聯(lián)合診斷AUC最大，為0.931，聯(lián)合診斷敏感度、特異度分別為78.69%、95.08%。見表3，圖1。

表3 NLR、PCT、MCP-1對神經(jīng)外科重癥患者CRE感染的鑒別診斷價值Table 3 Value of NLR, PCT and MCP-1 in differential diagnosis of CRE infection in severe neurosurgical patients

圖1 ROC曲線

2.5生存曲線 神經(jīng)外科重癥CRE感染患者病死率為13例，占21.31%(13/61)，明顯高于CSE感染患者病死率8.20%(5/61)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.171，P=0.041)；同時根據(jù)NLR、PCT、MCP-1截斷值將其分為高水平組與低水平組，神經(jīng)外科重癥CRE感染患者NLR、PCT、MCP-1高水平組病死率高于低水平組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.179、3.283、4.196，P<0.05)。見圖2～4。

圖2 不同NLR水平患者生存曲線

3 討 論

神經(jīng)外科因其介入性、有創(chuàng)性操作較多，且病情復雜且危重，極易發(fā)生院內(nèi)感染，神經(jīng)外科重癥患者的醫(yī)院獲得性感染是影響治療效果與預后的重要原因[9]。而腸桿菌科細菌是臨床常見感染類型，多采用抗菌活性強、抗菌譜廣的碳青霉烯類抗生素治療，但由于近年來的廣泛應用，耐藥細菌逐漸增多，耐藥機制逐漸復雜，導致CRE感染患者短期內(nèi)難以有效治愈，極易病死[10-11]。臨床應對神經(jīng)外科重癥患者CRE感染的影響因素進行分析并進行鑒別診斷。

臨床通過分析CRE感染情況、預后轉(zhuǎn)歸及其相關危險因素，對于充分認識CRE感染病因機制、早期診斷、有效干預、提升治療效果具有重要意義[12]。王詩淇[13]研究指出，感染前抗菌藥物的應用可能會引發(fā)CRE感染，是其特有危險因素?；诖耍狙芯坎捎肔ogistic回歸分析CRE感染的危險因素，結(jié)果顯示抗生素藥物應用≥2聯(lián)、抗生素藥物使用時間>10 d、碳青霉烯類使用為神經(jīng)外科重癥患者CRE感染的危險因素(P<0.05)?？股氐拈L時間多聯(lián)應用會嚴重增加CRE感染風險，是由于廣譜抗菌藥物會影響體內(nèi)正常菌群，出現(xiàn)自身菌群失調(diào)，加強致病菌耐藥性[14]；其中碳青霉烯類抗菌藥物的使用危險性較大，本研究中使用碳青霉烯類患者發(fā)生CRE感染風險會增加4.565倍，分析其原因為碳青霉烯類藥物使用過程中會引起陰溝腸桿菌產(chǎn)生碳青霉烯酶，對碳青霉烯類抗生素具有一定水解作用，從而失去或降低藥效，導致其耐藥性發(fā)生，是CRE感染的獨立危險因素[15-16]。臨床應針對上述危險因素制定相應防控措施，如加強抗生素的管理，規(guī)范合理使用抗生素，特別是碳青霉烯類，從而有效降低病原菌耐藥性，減少神經(jīng)外科患者CRE感染的發(fā)生，保證患者生命安全[17]。

同時，本研究結(jié)果還顯示APACHEⅡ評分≥20分、NLR、PCT、MCP-1高水平表達同為神經(jīng)外科重癥患者CRE感染的危險因素，且因子水平與病情程度具有密切關聯(lián)性。其中APACHEⅡ評分是臨床權(quán)威性危重病評估系統(tǒng)，其評分越高表明病情越嚴重，機體免疫力低下，感染概率增加[18]。CRE感染會引起機體一系列炎癥因子的變化，本研究通過監(jiān)測實驗室指標變化輔助診斷鑒別CRE感染。何家燕[19]研究表明，NLR、PCT在診斷慢性腎臟疾病合并細菌感染時具有一定應用價值，是其獨立預測因子，且能對微炎癥狀態(tài)進行初步評估。NLR是新型炎癥指標，中性粒細胞升高表明炎癥反應的激活，并釋放大量炎癥因子[20]；但淋巴細胞與血小板相互作用會在降低其水平的同時加劇炎癥反應，共同引起NLR值升高[21]，從而簡單快捷判斷炎癥反應，反映疾病嚴重程度，與APACHEⅡ評分呈正相關。而PCT是由甲狀腺髓質(zhì)細胞分泌，正常情況下血清PCT含量較少，機體發(fā)生CRE感染時其水平會顯著提升，具有較高臨床診斷價值[22]。由此認為，PCT可作為早期鑒別神經(jīng)外科重癥患者CRE感染的生物學檢測指標，評估感染發(fā)生風險與病情程度。另有研究指出，發(fā)生腹腔感染的急性胰腺炎患者MCP-1水平較高，與機體炎癥反應息息相關[23]。MCP-1屬于趨化因子，對免疫平衡具有調(diào)節(jié)作用，其表達水平異常與自身免疫、炎癥反應密切相關，神經(jīng)外科重癥患者CRE感染情況下，MCP-1會被大量釋放，加重免疫失衡，影響預后[24]。因此，MCP-1可作為神經(jīng)外科重癥患者CRE感染的鑒定判斷指標，是其重要影響因素，與病情程度具有密切關聯(lián)性。

為進一步探究NLR、PCT、MCP-1水平檢測價值，本研究通過繪制ROC曲線與KM曲線，結(jié)果顯示聯(lián)合診斷CRE感染AUC值大于單一診斷，且CRE感染患者NLR、PCT、MCP-1高水平組病死率高于低水平組(P<0.05)，提示臨床可早期檢測NLR、PCT、MCP-1水平，并根據(jù)檢測結(jié)果制定調(diào)整治療方案，盡量降低三者水平，最大程度改善預后，延長生存期限，為臨床治療提供新思路。

綜上所述，神經(jīng)外科重癥患者CRE感染受多種因素影響，其中NLR、PCT、MCP-1與病情程度密切相關，有助于CRE感染的鑒別診斷，臨床可據(jù)此采取針對性干預措施，預防CRE感染的發(fā)生。