余東洋,羅海茂,唐忠秋,邢學(xué)紅

(四川省攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科,四川 攀枝花 617000)

腰椎滑脫癥由多種因素致使腰椎椎體相對鄰近腰椎出現(xiàn)位移，進(jìn)而導(dǎo)致脊柱節(jié)段不穩(wěn)，繼發(fā)出現(xiàn)脊髓神經(jīng)根壓迫而出現(xiàn)疼痛、麻木甚至肌力減退等癥狀。腰椎多個椎體同時滑脫并不多見。腰椎雙椎體滑脫致使局部解剖結(jié)構(gòu)紊亂，腰椎矢狀位序列失去平衡，腰椎-骨盆的匹配關(guān)系亦發(fā)生改變，同時手術(shù)治療難度也會大幅度增加。腰后、側(cè)方入路手術(shù)對腰椎滑脫患者腰椎矢狀位序列恢復(fù)、神經(jīng)癥狀改善具有明確療效；但關(guān)于腰椎雙椎體術(shù)后腰椎矢狀位序列恢復(fù)的報道并不多見[1-2]。本研究回顧性納入近5年腰椎段雙椎體滑脫患者進(jìn)行研究，旨在探討腰椎后路復(fù)位減壓360 °植骨融合內(nèi)固定手術(shù)治療腰椎雙椎體滑脫的臨床療效及其影像學(xué)變化。報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 回顧納入2014年6月—2019年6月我科收治接受腰椎后路復(fù)位減壓360 °融合內(nèi)固定術(shù)且資料完整的67例雙節(jié)段腰椎滑脫癥患者。Meyerding滑脫程度：Ⅰ度54例、Ⅱ度13例；L3+L4滑脫17例，L4+L5滑脫49例。隨訪時間13～18個月，平均(15.3±2.1)個月。納入患者男性30例，女性37例，年齡41～64歲，平均(52.5±10.1)歲，病程6～12個月，平均(6.5～9.8)個月。體重指數(shù)(body mass index,BMI) 30.3±2.60。手術(shù)時間(130.8±27.8)min，出血量(330.7±57.8)mL，平均住院時間(7.2±2.1)d，隨訪時間(15.3±3.2)個月。滑脫類型：退變型61例，峽部裂型6例。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所選擇患者均經(jīng)腰椎X線片、CT及MRI檢查確診，均為腰3、4、5節(jié)段滑脫；②經(jīng)非手術(shù)治療3月無效，臨床癥狀無緩解或進(jìn)行性加重；③無脊柱側(cè)彎畸形，可耐受手術(shù)；④患者或家屬簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊柱創(chuàng)傷、骨折和感染者；②伴隨嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者；③既往有腰椎手術(shù)史者；④因代謝性疾病、腫瘤誘發(fā)的腰椎滑脫者。

1.3手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一資深脊柱外科醫(yī)師完成對，均使用同一廠家內(nèi)固定?；颊呷砺樽砗蟪矢┡P位，用C型臂X線機(jī)行正位透視，定位，標(biāo)記，以滑脫節(jié)段為中心沿線作縱切口，暴露，依次鉆孔、插針定位、C型臂透視，確認(rèn)定位針自椎弓根入椎體80%，并依次將相應(yīng)長度椎弓根螺釘擰入，以C型臂查看并確認(rèn)椎弓根螺釘入椎體矢狀徑80%左右即可進(jìn)行椎管減壓處理，將椎板、棘突分別切除，顯露椎管，將增生肥厚的黃韌帶與病變節(jié)段部分下關(guān)節(jié)突切除，徹底擴(kuò)大神經(jīng)根管；于直視下松解受壓硬膜囊、神經(jīng)根，以神經(jīng)根拉勾將顯露的神經(jīng)根及其硬膜囊牽開，切開后縱韌帶與纖維環(huán)，將病變節(jié)段椎間盤組織與椎體終板軟骨去除，及至可見終板廣泛滲血位置?；撟刁w提拉復(fù)位后將連接椎弓根釘棒系統(tǒng)，將椎間隙逐步撐開，選擇合適大小Cage植入椎間隙同時進(jìn)行后外側(cè)植骨，并安裝縱向連接桿行復(fù)位處理；采用C型臂X線機(jī)檢查復(fù)位效果良好后加壓固定。沖洗手術(shù)區(qū)域，硬脊膜拱形覆蓋減壓區(qū)，予以切除的棘突、椎板及人工骨混合后自雙側(cè)向中間植骨覆蓋，形成拱形植骨板?？p合切口，置負(fù)壓引流管。手術(shù)完成后3 d即可將其拔除，術(shù)后2～3 d指導(dǎo)患者行雙下肢主被動鍛煉，術(shù)后3 d則可協(xié)助患者帶腰圍下地活動。

1.4影像學(xué)參數(shù)及評估指標(biāo) 采用X線機(jī)行腰椎-骨盆正側(cè)位X片測量腰椎前凸角(1umbar lordosis,LL)、骶骨傾斜角(sacral slope,SS)、骨盆傾斜角(pelvic tilt，PT)及骨盆人射角(pelvic incidence,PI)。矢狀位參數(shù)①LL:L1椎體上椎板切線與S1椎體上椎板切線之間的夾角。 ②SS:S1上終板與水平線的夾角。③PT:S1上終板中點和股骨頭中心連線與垂直線的夾角。④ PI:股骨頭中心和S1上終板的中點連線與垂直于S1上終板并過S1上終板中點的直線所成的角。所有影像學(xué)參數(shù)均由同一研究者完成，間隔 2周重復(fù)測量取2次平均值。采用視覺模擬評分量表(visual analogue scale,VAS)，0～10分，分值越高即患者疼痛程度越嚴(yán)重。腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)，分值越低則表明患者腰椎功能障礙改善效果越理想。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料正態(tài)性采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(K-S檢驗)，配對樣本t檢驗比較手術(shù)前后計量資料間差異，Spearman相關(guān)性分析評估手術(shù)前后各矢狀位參數(shù)間的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1典型病例 所納入患者術(shù)后脊柱內(nèi)固定位置良好，臨床療效滿意(圖1A～C)。

圖1 典型病例

A.術(shù)前腰椎側(cè)位；B.術(shù)后3個月腰椎側(cè)位；C.術(shù)后1年腰椎側(cè)位

2.2VAS及ODI評分變化 術(shù)后12個月時，患者腰痛VAS評分、ODI、LL、SS及PI均降低，四個參數(shù)變化差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表1。

表1 手術(shù)前后患者VAS及ODI評分變化情況

2.3腰椎-骨盆矢狀位參數(shù)相關(guān)性分析 術(shù)前LL與SS、PT及PI之間無明顯相關(guān)性(P>0.05)。術(shù)后12個月時，LL與SS呈正相關(guān)性(r=0.257,P<0.05)，SS與PT呈負(fù)相關(guān)性(r=-0.307,P<0.05)，SS與PI呈負(fù)相關(guān)性(r=-0.263,P<0.05)。

3 討 論

腰椎滑脫癥是腰椎退變性常見疾病，會繼發(fā)出腰椎管狹窄，導(dǎo)致脊髓神經(jīng)根受壓而出現(xiàn)下腰痛、雙下肢感覺異常、間歇性跛行等癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)大小便功能障礙等[3]?；摪Y患者腰椎正側(cè)位X線片提示腰椎矢狀位序列紊亂并失衡，進(jìn)而導(dǎo)致腰椎-骨盆匹配關(guān)系變化。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，單椎體腰椎滑脫患者較多，但由于滑脫癥病因及分型復(fù)雜[4-5]，亦不乏雙椎體滑脫患者出現(xiàn)；且相較于單椎體滑脫，雙椎體滑脫患者癥狀更嚴(yán)重，治療難度更大，治療方案更復(fù)雜[6-7]。嚴(yán)重腰椎滑脫患者，腰椎-骨盆參數(shù)PI、PT、SS及LL均較正常生理情況下增大，腰椎-骨盆失代償出現(xiàn)下腰痛等癥狀。手術(shù)治療雙椎體滑脫癥，不僅要考慮脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)，還要關(guān)注腰椎-骨盆匹配關(guān)系的變化。故雙椎體滑脫手術(shù)方案的選擇尤為慎重。

3.1腰椎后路復(fù)位減壓360 °融合與雙椎體滑脫患者神經(jīng)功能恢復(fù) 腰后路減壓復(fù)位360 °植骨融合可顯著改善腰椎雙節(jié)段椎體滑脫癥患者脊髓神經(jīng)功能。腰椎滑脫癥非手術(shù)治療效果往往不佳，而外科手術(shù)治療主要目的在于解除脊髓神經(jīng)壓迫，重建腰椎序列，恢復(fù)腰椎-骨盆矢狀位匹配關(guān)系[8-10]。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，脊柱外科醫(yī)生更多的是減壓融合內(nèi)固定，原位和提拉復(fù)位再融合[11]是腰椎滑脫癥患者的手術(shù)治療中是兩個正確選項。雖然在植骨的方式上，國內(nèi)外學(xué)者存在諸多爭議，但一定要考慮到患者的整體身體狀況、腰椎局部序列及脊髓神經(jīng)受壓程度，這樣才有可能達(dá)到臨床預(yù)期[12-14]。

曾希銀等[15]研究證實腰椎后路手術(shù)治療雙節(jié)段腰椎滑脫效果顯著，且360 °融合優(yōu)于單純椎間和后外側(cè)融合。在雙椎體或多椎體滑脫腰椎后路手術(shù)中，多點位植骨有利于最大程度恢復(fù)患者脊髓神經(jīng)功能，重建腰椎穩(wěn)定性，提高患者生存治療[16]。本研究所有患者均采用腰椎后外側(cè)植骨融合(posteolateral lumbar fusion，PLF)結(jié)合椎間植骨融合內(nèi)固定(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)，打開的椎板用人工硬脊膜替代，硬脊膜背面植骨。術(shù)后隨訪過程中發(fā)現(xiàn)患者腰椎固定節(jié)段融合率達(dá)到95%以上。術(shù)后12個月時VAS及ODI評分大幅度降低，說明患者腰背部及雙下肢疼痛明顯緩解，脊髓神經(jīng)根壓迫癥狀亦顯著改善。

3.2腰后路減壓復(fù)位360 °融合與腰椎-骨盆擬合關(guān)系 雙節(jié)段腰椎滑脫癥要因人施術(shù)。腰椎滑脫造成相鄰椎體間軸向剪切力增加，滑脫節(jié)段應(yīng)力集中，椎體傾斜旋轉(zhuǎn)趨勢增強(qiáng)，進(jìn)而導(dǎo)致骨盆代償性傾斜，患者屈髖屈膝。脊柱-骨盆形態(tài)和空間的改變會引起脊柱-骨盆矢狀位平衡[17]。腰椎滑脫患者術(shù)前骨盆后旋傾斜，導(dǎo)致腰椎-骨盆正常生理擬合失衡。手術(shù)治療一定要充分糾正腰椎生理曲度和椎間隙高度，減少腰椎力學(xué)破壞，維持脊柱長期穩(wěn)定性，否則可能出現(xiàn)融合節(jié)段內(nèi)部或者鄰近節(jié)段再發(fā)滑脫[18]。臨床脊柱外科醫(yī)生采用椎間、后外側(cè)及其混合式植骨融合方式，亦有改變?nèi)诤掀髦踩敕绞郊爸萌霐?shù)量、內(nèi)固定材料等措施來達(dá)到堅強(qiáng)內(nèi)固定效果，繼而來重建腰椎序列，恢復(fù)腰椎-骨盆矢狀位擬合關(guān)系[19]。本研究患者術(shù)前腰椎-骨盆參數(shù)PI、PT、SS及LL均比正常生理狀態(tài)下參數(shù)大，不僅表明雙腰椎體滑脫患者矢狀位序列的特殊性，更說明在矢狀位序列上，存在腰椎失穩(wěn)、腰椎-骨盆矢狀位失擬合。故手術(shù)治療雙節(jié)段腰椎滑脫癥，術(shù)前務(wù)必做好充分準(zhǔn)備，不僅要考慮脊髓神經(jīng)根的壓迫，還要關(guān)注腰椎-骨盆的匹配關(guān)系，從而選擇最佳手術(shù)方案。

腰后路減壓復(fù)位360 °植骨融合內(nèi)固定可有效恢復(fù)腰椎序列及腰椎-骨盆擬合關(guān)系。生理狀態(tài)下，LL則是腰椎矢狀面的平衡指標(biāo)；SS提示體位情況及骨盆的空間位置；PT反映脊柱骨盆傾斜角度。雙腰椎滑脫癥患者，腰椎前凸LL增大，骨盆后傾，腰椎-骨盆失去正常擬合。本研究中，腰后路提拉復(fù)位手術(shù)后，末次隨訪時患者腰椎前凸角度減小，骨盆入射角減小，說明術(shù)后雙節(jié)段滑脫患者腰椎矢狀位恢復(fù)平衡，骨盆后傾代償?shù)玫郊m正。結(jié)合參數(shù)間相關(guān)性評價發(fā)現(xiàn)，術(shù)后LL與SS呈正相關(guān)，SS與PI及PT呈負(fù)相關(guān)，說明術(shù)后12個月時，患者腰椎-骨盆擬合關(guān)系得到糾正。

綜上所述，腰椎后路減壓提拉復(fù)位360 °植骨融合內(nèi)固定治療腰椎雙節(jié)段椎體滑脫，不僅可以有效緩解患者腰腿疼痛，促進(jìn)脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)，還可以重建腰椎序列，恢復(fù)腰椎-骨盆擬合關(guān)系。但本研究仍存在以下不足：①在樣本篩選、脊柱矢狀位平衡參數(shù)的測量上可能存在偏倚；②目前對雙節(jié)段腰椎滑脫術(shù)后腰椎-骨盆擬合關(guān)系變化探討較少，該結(jié)論尚需更長時間的隨訪論證。