劉大偉， 韓 龍

(山東省乳山市人民醫(yī)院疼痛科，山東 乳山 264500)

現(xiàn)階段，臨床對于椎間盤脫出的治療方法較多，包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療，但手術(shù)術(shù)式較多，部分患者甚至需要多次手術(shù)，患者不易接受，因而患者更易接受非手術(shù)治療。研究顯示，相較于手術(shù)治療，非手術(shù)治療也可達(dá)到良好的臨床療效，突出的椎間盤組織可明顯減少或消失[1]。但仍有部分接受非手術(shù)治療的椎間盤脫出患者的突出物吸收情況較差，甚至有所加重，導(dǎo)致患者脊髓或脊柱神經(jīng)仍存在擠壓移位現(xiàn)象，進(jìn)一步加重患者的疼痛程度，促使下肢活動(dòng)受限，不利于預(yù)后[2]。因此，盡早明確影響椎間盤脫出患者非手術(shù)治療后突出物重吸收不良的相關(guān)因素，并及時(shí)實(shí)施合理干預(yù)尤為必要。目前，臨床已開展有關(guān)腰椎間盤突出后重吸收的相關(guān)研究，且已證實(shí)細(xì)胞自噬、自身免疫反應(yīng)等在突出物重吸收過程中發(fā)揮關(guān)鍵性作用[3]。但椎間盤脫出患者非手術(shù)治療后突出物重吸收不良的具體影響因素及機(jī)制仍尚不明確，仍需進(jìn)一步探索、分析。基于此，本研究將重點(diǎn)分析椎間盤脫出患者非手術(shù)治療后突出物重吸收情況及其影響因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究實(shí)施獲得乳山市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。選取2019-01～2020-01乳山市人民醫(yī)院就診的108例椎間盤脫出患者，全部患者及其家屬均對研究內(nèi)容知情同意，并簽署知情同意書。108例患者中男75例，女33例；年齡25～49歲，平均(35.41±3.16)歲；病程2～15個(gè)月，平均(7.81±1.36)個(gè)月。

1.2 納 入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①椎間盤脫出符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)X線，磁共振成像(Magnetic resonance imaging，MRI)等影像學(xué)檢查確診；②全部患者均接受相同的非手術(shù)治療方案；③患者意識水平正常，可配合研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腫瘤的患者；②合并神經(jīng)肌肉性、代謝性等疾病的患者；③超過一個(gè)節(jié)段的突出患者；④既往有脊柱手術(shù)史的患者；⑤妊娠或哺乳期女性；⑥伴有腰椎滑脫、腰椎結(jié)核的患者。

1.3 方法

1.3.1 非手術(shù)治療方法：參照《外科學(xué)》[5]，實(shí)施非手術(shù)治療方法，包括臥床休息、骨盆牽引、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物等，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3.2 非手術(shù)治療后突出物重吸收判定方法：由同2名具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師對全部患者進(jìn)行MRI檢查，并依據(jù)MRI圖像測量突出物體積。突出物體積及吸收率的計(jì)算以上位椎體后下緣及下位椎體后下緣連線作為內(nèi)邊界，突出物的邊緣作為外邊界。在T2加權(quán)矢狀位圖像上，突出物體積(mm2)=(層間距+層厚)mm×∑各層突出物面積mm2，吸收率=[(治療前突出物體積-治療后突出物體積)/治療前突出物體積]×100%。判定標(biāo)準(zhǔn)：突出物吸收率≥30%即判定為重吸收[6]。將突出物吸收率≥30%的患者納入良好組，剩余患者納入不良組組。

1.3.3 基線資料調(diào)查方法：使用醫(yī)院自制基線資料調(diào)查表調(diào)查兩組患者一般資料，Cronbach’sα系數(shù)為0.86，重測效度為0.88，內(nèi)容包括：(1)性別(男/女)；(2)年齡；(3)病程；(4)吸煙史：連續(xù)或累計(jì)吸煙6個(gè)月或以上；(5)飲酒史：飲酒時(shí)間>5年，每次攝入酒精量>10g；(6)糖尿?。嚎崭寡?7.0mmol/L，餐后血糖>11.1mmol/L；(7)矢狀面平衡參數(shù)：使用醫(yī)療影像儲(chǔ)存系統(tǒng)測量患者的骨盆入射角(pelvic incidence ，PI)、腰椎前凸角(lumbar lordosis，LL)。

1.3.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測方法：(1)基質(zhì)金屬蛋白酶(Matrix metalloproteinase，MMPs)-3：采集患者入院當(dāng)天的清晨空腹外周血5mL，使用長沙英泰儀器有限公司的TD4A型低速醫(yī)用離心機(jī)進(jìn)行離心處理，以2500r/min的離心速度，共離心15min，離心半徑10cm，離心完畢后取上清液待檢。使用河北艾馳生物科技有限公司的試劑盒，采用膠乳免疫比濁法測定MMPs-3水平。(2)血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)：采集患者入院當(dāng)天的空腹靜脈血5mL，使用離心機(jī)進(jìn)行離心處理，以3000r/min的離心速度，共離心10min，離心半徑12cm，離心完畢后取上清液待檢。使用上海江萊生物科技有限公司的試劑盒，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定VEGF水平。(3)腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)：采集患者清晨空腹靜脈血3mL，使用離心機(jī)進(jìn)行離心處理，以3000r/min的離心速度共離心10min，離心半徑7.5cm，離心完畢后取上清液待檢。使用上海酶聯(lián)生物科技有限公司的試劑盒，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定TNF-α水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 椎間盤脫出患者非手術(shù)治療后突出物重吸收情況

108例椎間盤脫出患者，經(jīng)非手術(shù)治療后，突出物重吸收不良的患者有34例，占比為31.48%(34/108)。

2.2 患者基線資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對比

不良組與良好組LL、MMPs-3、VEGF、TNF-α水平對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間其他資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者基線資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對比

2.3 椎間盤脫出患者非手術(shù)治療后突出物重吸收不良的影響因素回歸分析

將基線資料分析結(jié)果得到的可能作為影響因素的連續(xù)變量作為自變量，將椎間盤脫出患者非手術(shù)治療后突出物重吸收情況作為因變量(1=不良，0=良好)，經(jīng)二元回歸分析后，將P值放寬至<0.2，將符合條件的因素同時(shí)納入作為自變量，經(jīng)多元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，LL低、MMPs-3、VEGF和TNF-α低表達(dá)均是椎間盤脫出患者非手術(shù)治療后突出物重吸收不良的影響因素(OR<1，P<0.05)。見表2～3。

表2 單項(xiàng)Logistic回歸分析結(jié)果

表3 多元Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

目前，因非手術(shù)治療不僅具有與手術(shù)治療相似的治療效果，還可避免因手術(shù)所帶來的麻醉和硬膜撕裂等風(fēng)險(xiǎn)，更易于被椎間盤脫出患者接受。研究指出，部分接受非手術(shù)治療的椎間盤脫出患者的突出物可減小或消失，患者病情能夠得到明顯改善[7]。但仍有部分椎間盤脫出患者的突出物吸情況較差，進(jìn)一步加重患者的病情進(jìn)展，增加不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。因此，探討分析椎間盤脫出患者非手術(shù)治療后突出物重吸收不良的影響因素，并盡早實(shí)施干預(yù)，對促進(jìn)患者病情恢復(fù)，改善預(yù)后至關(guān)重要。

Chiu CC等[8]研究指出，突出型椎間盤突出物重吸收的可能性為70%。而本研究結(jié)果顯示，108例椎間盤脫出患者，經(jīng)非手術(shù)治療后，突出物重吸收不良的患者有34例，占比為31.48%，與上述研究結(jié)果相近，表明椎間盤脫出患者非手術(shù)治療后突出物重吸收不良的發(fā)生率較高，早期干預(yù)尤為關(guān)鍵，而早期干預(yù)則需要明確影響突出物重吸收不良的影響因素。本研究通過對比椎間盤脫出非手術(shù)治療后突出物突出物重吸收不良和收良好患者的基線資料資料及主要的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，并將全部可能的因素納入，經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，LL低、MMPs-3、VEGF和TNF-α低表達(dá)均是椎間盤脫出患者非手術(shù)治療后突出物重吸收不良的的影響因素。逐個(gè)分析可能的原因：

LL是腰椎矢狀面參數(shù)之一，研究指出，腰椎間盤突出患者的LL較小，可加大患者的腰椎壓應(yīng)力，加速腰椎間盤退變，進(jìn)而引發(fā)腰椎間盤突出。當(dāng)LL變大時(shí)，可縮小骨盆傾斜角，加大腰椎生理曲度，減輕脊柱前柱的壓力負(fù)荷，降低病損椎間盤的壓應(yīng)力，緩解骨盆對腰椎間盤突出的代償機(jī)制，當(dāng)壓力減輕時(shí)，突出物可能會(huì)繼發(fā)自我消融機(jī)制，促使突出物重吸收[9]。對此，建議臨床在治療椎間脫出患者前應(yīng)指導(dǎo)患者接受相關(guān)影像學(xué)檢查，依據(jù)椎間盤脫出患者的脊柱-骨盆結(jié)構(gòu)及參數(shù)，為患者實(shí)施推拿、按摩等手法適當(dāng)調(diào)整患者的脊柱結(jié)構(gòu)，重塑脊柱矢狀面平衡，從而利于椎間盤重吸收。

MMPs-3作為MMPs家族成員之一，MMPs-3可降解細(xì)胞外基質(zhì)中的蛋白聚糖、層連蛋白等多種物質(zhì)，研究指出，MMPs可調(diào)節(jié)腰椎間盤組織中的基質(zhì)代謝[10]。當(dāng)椎間盤突出后，突出物組織的內(nèi)環(huán)境會(huì)發(fā)生紊亂，繼而打破基質(zhì)代謝的平衡紊亂，促進(jìn)MMPs-3、MMPs-7等MMPs的合成與分泌，加速降解腰椎間盤組織突出物中的細(xì)胞外基質(zhì)，加速重吸收速度。對此，建議密切監(jiān)測接受非手術(shù)治療的椎間盤脫出患者的MMPs水平變化，特別是MMPs-3，對于MMPs異常表達(dá)的患者應(yīng)適當(dāng)予以糖皮質(zhì)激素、針灸等治療，以促進(jìn)突出物重吸收。

VEGF作為一種促血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子，VEGF具有促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)變形、增殖和血管形成等作用。VEGF已被研究證實(shí)可促進(jìn)腰椎間盤突出組織周圍的新生血管生長，并增強(qiáng)血管通透性，激發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖遷移，而椎間盤突出物邊緣的新生血管會(huì)受到巨噬細(xì)胞的浸潤，進(jìn)一步激活處于潛伏狀態(tài)的MMPs數(shù)量，從而促進(jìn)重吸收[11]。對此，建議可通過檢測椎間盤脫出患者的VEGF水平，對VEGF異常低表達(dá)的患者聯(lián)合實(shí)施血管生長因子相關(guān)藥物治療，同時(shí)為患者采用有活血化瘀之效的中藥方劑治療，如補(bǔ)腎活血湯、獨(dú)活寄生湯等，以改善VEGF水平，促進(jìn)重吸收。

TNF-α是一種致炎因子，具有選擇性殺傷腫瘤細(xì)胞的能力，且具有多種調(diào)節(jié)功能。文獻(xiàn)指出，TNF-α升高可引起炎癥反應(yīng)，繼而可加速椎間盤退變。而炎癥反應(yīng)可吸引大量的單核巨噬細(xì)胞侵入突出組織中，從而吞噬椎間盤組織碎片，并釋放更多的炎性介質(zhì)，促使突出組織減少或消失，促進(jìn)重吸收[12]。對此，建議監(jiān)測椎間盤脫出患者的TNF-α水平，可予以中藥、物理療法等措施調(diào)節(jié)TNF-α的表達(dá)，如針灸、按摩等，從而促進(jìn)重吸收。

但本研究也存在一定的局限，雖本研究得到了部分能夠影響椎間盤脫出患者非手術(shù)治療后突出物重吸收不良的影響因素，但可能還有其他重要的因素未能被納入，納入的因素分析尚不全面，研究仍有局限，未來還需開展更多的研究探索、分析。

綜上所述，LL低、MMPs-3、VEGF和TNF-α低表達(dá)均會(huì)增加椎間盤脫出患者非手術(shù)治療后突出物重吸收不良風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)重視伴有上述因素椎間盤脫出患者的早期干預(yù)，以促進(jìn)突出物重吸收，改善預(yù)后。