宋品芳， 白姣姣， 賈蕓

在長期高血糖刺激導致的周圍神經病變及微循環(huán)障礙等因素的影響下，糖尿病患者成為畸形趾甲的高發(fā)人群，趾甲常出現(xiàn)增厚、堅硬變脆、卷曲生長等形狀改變[1]，對趾甲生長造成了極大的影響。增厚堅硬的畸形趾甲不僅對甲周組織形成壓迫，導致局部缺血缺氧[2]，患者或家屬自行修剪的難度也大大增加，極易誘發(fā)趾甲相關糖尿病足潰瘍的發(fā)生。糖尿病足潰瘍是糖尿病嚴重的慢性并發(fā)癥之一，嚴重者可導致截肢(趾)或死亡，是造成社會負擔加重的重大衛(wèi)生問題[3]。研究顯示，畸形趾甲是預測糖尿病足潰瘍發(fā)生的重要危險因素[4]。Rossaneis等[5]研究發(fā)現(xiàn)，趾甲異常使糖尿病患者足潰瘍的發(fā)生風險增高了近3倍。本研究對2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者畸形趾甲的發(fā)生情況展開調查，并對畸形趾甲的影響因素進行分析，以期為T2DM患者畸形趾甲的診療與護理提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2021年8月至10月在上海市12所醫(yī)院及10所社區(qū)衛(wèi)生服務中心共22家醫(yī)療機構就診的256例T2DM患者作為研究對象。通過問卷及足部評估對其一般情況、畸形趾甲發(fā)生情況及趾甲日常護理情況展開調查。納入標準：①年齡≥18歲；②符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)對2型糖尿病的診斷標準[6]；③患者能正常溝通交流；④患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①妊娠期糖尿?。虎谄鞴僖浦?，應用糖皮質激素及其他免疫抑制劑；③慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤者。

1.2 調查方法

研究者對各機構調查人員進行統(tǒng)一培訓，培訓內容包括研究目的、調查對象、足部檢查方法及填表注意事項等。調查者嚴格根據納排標準選擇調查對象，采用統(tǒng)一標準對調查對象進行問卷調查及足部檢查，記錄一般情況調查表、畸形趾甲發(fā)生情況及趾甲日常護理情況調查表，對T2DM患者畸形趾甲的發(fā)生情況及影響因素進行分析評價。問卷收回后研究者及時檢查有無漏項或錯項，向調查者進行確認和補充。本研究共收集問卷256份，有效問卷256份，有效回收率100%。

1.3 調查工具

1.3.1 一般資料調查表 ①人口社會學資料：包括性別、年齡、BMI、文化程度、職業(yè)等。②疾病相關資料：糖尿病病程、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、糖尿病治療方式、糖尿病并發(fā)癥、合并癥、吸煙史、飲酒史、步態(tài)、足趾畸形及日常生活自理能力(activities of daily living，ADL)等。

1.3.2 畸形趾甲發(fā)生情況調查表 采用自行設計的畸形趾甲發(fā)生情況調查表，共3個維度，9個條目，包括趾甲形狀是否正常，若患者存在畸形趾甲，則評估畸形趾甲的病程、累及部位、病甲個數(shù)、處理方式、趾甲是否變硬、甲下污垢累積、甲下淤血或出血、是否合并甲癬及是否合并足癬。該調查表的Cronbach’sα系數(shù)為0.854，內容效度為0.736。

1.3.3 趾甲日常護理情況調查表 包括是否接受過趾甲護理健康教育、發(fā)現(xiàn)趾甲異常的處理方式、足部清潔與觀察、趾甲修剪頻率、趾甲修剪方式、鞋襪是否清潔干燥及鞋襪是否合適等。①趾甲異常時的應對方式：到正規(guī)醫(yī)療場所就診為達標，不處理、自行處理、到修腳店處理為不達標。②足部護理：每日清潔擦干趾甲及趾縫皮膚為達標，否則為不達標；定期檢查趾甲及趾縫皮膚為達標，否則為不達標。③修剪頻率[7]：1～3個月為達標，<1個月或>3個月為不達標。④趾甲修剪方式：“一字型”修剪為達標，否則為不達標。⑤鞋襪合適[8]：1 cm≤鞋長-腳長≤2 cm、鞋寬能容納足部最寬處、鞋跟高度1.5～3 cm、鞋底厚度1.5 cm且防滑、鞋墊柔軟有彈性為達標，否則為不達標；襪子符合棉質透氣、寬松、不高過膝蓋為達標，否則為不達標。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般資料

本次調查的256例T2DM患者中，男性117例(45.7%)，女性139例(54.3%)；年齡18～59歲者108例(42.2%)，60歲及以上的老年患者148例(57.8%)；BMI范圍23.8(21.8，26.2)kg/m2；文化程度為小學及以下者50例(19.5%)，中學或中專者124例(48.4%)，大專及以上者82例(32.0%)；離退休人員157例(61.3%)，技術人員50例(19.5%)，公司職員22例(8.6%)，事業(yè)單位人員9例(3.5%)，自由職業(yè)者7例(2.7%)，農民2例(0.8%)及其他職業(yè)者9例(3.5%)；有吸煙史者66例(25.8%)，有飲酒史者52例(20.3%)；步態(tài)異常者29例(11.3%)；足部畸形者23例(9.0%)，其中拇外翻15例(65.2%)、交疊趾7例(30.4%)及鷹爪樣改變1例(4.4%)。Spearman相關分析結果顯示，T2DM患者發(fā)生畸形趾甲與性別、年齡增長、步態(tài)異常及足部畸形呈相關關系(P<0.05)，在不同職業(yè)中差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。詳見表1。

表1 患者一般資料[n=256,n(%)]

2.2 患者糖尿病患病情況

本次調查的256例T2DM患者中，糖尿病病程(1～42)年，平均病程10.0(4.0，16.0)年，118例(46.1%)患者糖尿病病程>10年；空腹血糖平均7.0(6.0，8.0)mmol/L，餐后2 h血糖9.8(7.8，11.5)mmol/L，糖化血紅蛋白7.6(6.4，9.0)%；42.2%的T2DM患者出現(xiàn)糖尿病相關并發(fā)癥，其中并發(fā)周圍神經病變者84例(32.8%)，周圍血管病變者66例(25.8%)，伴視網膜病變者56例(21.9%)，糖尿病足者23例(9.0%)及糖尿病腎病者21例(8.2%)，同時出現(xiàn)2種及以上并發(fā)癥者占29.3%；61.0%的T2DM患者同時患有其他疾病，其中合并2種及以上合并癥者占34.8%。

2.3 T2DM患者畸形趾甲的發(fā)生情況

表2 T2DM患者畸形趾甲的處理情況[n=256,n(%)]

2.4 T2DM患者趾甲的護理情況

本次調查發(fā)現(xiàn)，67.6%的患者沒有接受過趾甲護理健康教育，出現(xiàn)趾甲異常后，僅11.0%的患者尋求正規(guī)醫(yī)療場所的處理，18.0%的患者去過修腳店處理趾甲。91.0%的患者未按照“一字型”的方式修剪趾甲，80.1%的患者趾甲修剪頻率未達標。84.4%的患者未做到每日清潔并擦干趾縫皮膚，77.0%的患者未做到定期檢查趾甲及趾縫皮膚。48.0%的患者鞋襪清潔未達標。調查結果顯示，T2DM患者發(fā)生畸形趾甲與未接受過趾甲護理健康教育、趾甲修剪方式未達標、趾甲修剪頻率未達標、每日清潔與定期觀察未達標及鞋襪不清潔呈相關關系(P<0.05)。詳見表3。

表3 T2DM患者趾甲的護理情況[n=256,n(%)]

2.5 T2DM患者畸形趾甲的影響因素分析

將調查對象以是否存在畸形趾甲分為兩組并進行單因素分析，Spearman相關分析結果顯示，T2DM患者發(fā)生畸形趾甲與患者性別、年齡增長、步態(tài)異常、足部畸形、趾甲變硬、合并甲癬、合并足癬、未接受過趾甲護理健康教育、趾甲修剪方式未達標、趾甲修剪頻率未達標、每日清潔與定期觀察未達標及鞋襪不清潔具有相關性。以是否發(fā)生畸形趾甲為應變量(是=1，否=0)，將Spearman相關分析中具有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量進行二分類Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡增長、足部畸形、合并甲癬、足癬及趾甲修剪方式為T2DM患者畸形趾甲的影響因素。結果詳見表4。

表4 T2DM合并畸形趾甲Logistic回歸分析(n=256)

3 討論

3.1 T2DM患者畸形趾甲的發(fā)生情況

中國2型糖尿病防治指南(2020年版)[13]指出T2DM患者應按“一字型”修剪趾甲；每日清潔并定期檢查雙足，包括趾縫間皮膚；穿著合適清潔的鞋襪。本次調查發(fā)現(xiàn)，67.6%的患者沒有接受過趾甲護理健康教育，出現(xiàn)趾甲異常后，僅11.0%的患者尋求正規(guī)醫(yī)療場所的處理。91.0%的患者未按要求修剪趾甲，80.1%的患者趾甲修剪頻率未達標。84.4%的患者未做到每日清潔并擦干趾縫皮膚，77.0%的患者未做到定期檢查趾甲及趾縫皮膚。48.0%的患者鞋襪清潔未達標。提示應在糖尿病人群中加強趾甲相關知識與護理的健康教育，加強趾甲的日常維護，提高患者及家屬對畸形趾甲危害的認識，能及時發(fā)現(xiàn)趾甲異常，獲得專業(yè)處置。此外，我國迫切需要培養(yǎng)一支足病護理人才隊伍，將畸形趾甲矯正等技術帶到患者身邊，使廣大糖尿病患者的畸形趾甲能夠獲得全程規(guī)范的治療、護理與管理。

3.2 T2DM患者發(fā)生畸形趾甲的影響因素

3.2.1 年齡增長 本次調查對象中，57.8%的患者年齡>60歲，46.1%的患者糖尿病病程>10年，42.2%的患者出現(xiàn)糖尿病相關并發(fā)癥，61.0%的患者同時患有其他疾病。提示糖尿病出現(xiàn)趾甲形狀異常更易發(fā)生于老齡、糖尿病病程長、存在并發(fā)癥及有合并癥的患者中。隨著年齡的增加、老年人的新陳代謝減慢，趾甲生長速度也會變緩[14]。當老年人同時患有糖尿病時，在長期高血糖的刺激下，糖尿病患者出現(xiàn)的周圍神經病變及微血管狹窄等并發(fā)癥易使皮膚出現(xiàn)干燥，趾甲營養(yǎng)不良，顏色變黃，增加趾甲的彎曲度與脆性，加之趾甲蛋白的糖基化改變，誘使趾甲外觀呈現(xiàn)多樣化改變。傅煜等[15]研究顯示，超過半數(shù)的糖尿病患者趾甲粗糙、黃褐色變色和趾甲根部角化過度。提示出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥的老年共病患者的趾甲變化應得到醫(yī)護人員的重視。

3.2.3 合并甲癬、足癬 糖尿病是足部真菌感染的重要誘發(fā)因素。由于血糖控制不佳導致細胞免疫受損和白細胞吞噬功能降低，促進了糖尿病患者皮膚真菌感染的發(fā)生發(fā)展。研究[18]顯示，糖尿病患者的真菌感染率(34.0%)高于非糖尿病患者(4.7%)。長期真菌感染的趾甲不僅會導致甲周皮膚的損傷破潰，還會出現(xiàn)增厚、變硬、甲下污垢累積等問題。本研究中，合并甲癬、足癬是T2DM患者畸形趾甲發(fā)生的獨立危險因素。Saunte等[19]發(fā)現(xiàn)甲癬與趾甲變化的嚴重程度存在相關性(P<0.001)。趾甲向內生長的患者甲癬的發(fā)生率明顯高于沒有向內生長的患者[1]。

3.2.4 不正確的趾甲修剪方式 趾甲生長速度約為1 mm/月[14]，指南[13]指出，趾甲修剪應根據趾甲的生長速度決定，按照“一字型”方式進行修剪，避免短剪、圓剪、趾甲兩側深剪等不合適的修剪方式導致趾甲向內生長。堅硬增厚的畸形趾甲一旦發(fā)生，患者或家屬自行修剪的難度將大大增加，容易損傷甲周組織，導致破潰出血，最終因修剪不善導致足潰瘍的發(fā)生。當出現(xiàn)畸形趾甲時，應及時尋求正規(guī)醫(yī)療場所的專業(yè)處理，如嵌甲矯正技術[17]，不可自行修剪或去修腳店處理。

4 小結

老齡、糖尿病病程長、存在并發(fā)癥及同時合并其他疾病的T2DM患者更容易出現(xiàn)畸形趾甲。T2DM患者發(fā)生畸形趾甲的影響因素包括年齡增長、足部畸形、合并甲癬、足癬及不正確的趾甲修剪方式。因此，醫(yī)護人員應重點關注老年糖尿病共病患者的趾甲情況，提高糖尿病患者及家屬對趾甲健康的重視，促使患者改善足部衛(wèi)生習慣，積極預防足部真菌感染的發(fā)生，糾正不良的趾甲修剪方式，及時識別胼胝、異常趾甲等足部問題并尋求專業(yè)處置。在基層建立對糖尿病患者畸形趾甲的專業(yè)指導與診療服務體系，將畸形趾甲專業(yè)護理技術帶到患者身邊，避免患者前往修腳店等非專業(yè)場所處理，有效防治糖尿病足的發(fā)生發(fā)展。