胡昊 吳佳緯 李丹 施超 李龍偉 孔祥勇 周俊嶺 陳鴻武 馬禮坤

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）合并心原性休克（cardiogenic shock，CS）是一種臨床常見(jiàn)的復(fù)雜綜合征，可引起低心排血量和低血壓，并伴有多器官功能障礙。即使在早期血運(yùn)重建，包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）后，其死亡率仍在40%～60%［1］。為了穩(wěn)定這些危重患者的病情，臨床除了正性肌力藥物外，還有諸如主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）、經(jīng)皮左心室輔助裝置（例如Impella）或靜脈動(dòng)脈體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）等機(jī)械輔助裝置來(lái)支持血流動(dòng)力學(xué)，其中機(jī)械輔助裝置IABP已成為一項(xiàng)成熟的技術(shù)，這是目前在急性泵衰竭中最常用的機(jī)械輔助方法［2］。雖然目前IABP降低CS患者死亡率的結(jié)論仍存在爭(zhēng)議［3-6］。死亡率的高低是否可能歸因于其他危險(xiǎn)因素，這一點(diǎn)尚未明確。本文納入中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院符合入選條件的所有登記患者，分析患者臨床特點(diǎn)、死亡預(yù)測(cè)因素并繪制生存曲線，探討影響AMI合并CS患者死亡率可能相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1. 1 研究對(duì)象

2014年1月至2018年1月在中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科因AMI入院行急診PCI術(shù)的患者共2193例，其中符合入選條件并完成隨訪的患者298例（13.6%）?；颊咴赑CI術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。登記所有入選患者基本臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及PCI資料。所有入院診斷AMI合并CS患者，在IABP輔助下行急診PCI；部分患者為PCI術(shù)后發(fā)生CS而補(bǔ)救性置入IABP也予以入選。根據(jù)患者1年隨訪時(shí)的生存情況分為死亡組111例（37.2%）和存活組187例（62.8%）。

1. 2 臨床指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)

A M I 診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照第3版心肌梗死全球定義［5］。CS診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）收縮壓≤90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或平均動(dòng)脈壓下降≥30 mmHg，或高血壓病患者原收縮壓下降60 mmHg，至少持續(xù)30 min；（2）心排指數(shù)（cardiac index，CI）≤2.2 L/（min·m2）；（3）肺毛細(xì)血管楔壓≥15 mmHg；（4）臟器低灌注：神態(tài)改變、發(fā)紺、肢體發(fā)冷、尿量減少［＜0.5 ml/（kg·h）］。心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)，血管閉塞遠(yuǎn)端無(wú)前向血流；Ⅰ級(jí)，對(duì)比劑部分通過(guò)閉塞部位，但不能充盈遠(yuǎn)端血管；Ⅱ級(jí)，對(duì)比劑可完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但對(duì)比劑充盈及清除速度較正常冠狀動(dòng)脈血流延緩；Ⅲ級(jí)，對(duì)比劑完全、迅速充盈遠(yuǎn)端血管并迅速清除。

1. 3 PCI及藥物治療

患者術(shù)前或術(shù)后經(jīng)股動(dòng)脈置入IABP，采用常規(guī)方法進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和PCI，PCI策略由術(shù)者根據(jù)病情決定。所有患者術(shù)前給予負(fù)荷劑量雙聯(lián)抗血小板藥物治療（阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg）。術(shù)后阿司匹林100 mg、每日1次和氯吡格雷75 mg、每日1次或替格瑞洛90 mg、每日2次維持。常規(guī)給予他汀類藥物調(diào)脂，以及其他冠心病二級(jí)預(yù)防治療。泵衰竭患者結(jié)合臨床表現(xiàn)給予改善心力衰竭等血管活性藥物。

1. 4 隨訪方法和臨床事件的定義

患者持續(xù)接受隨訪至少12個(gè)月。分別在PCI術(shù)后12個(gè)月記錄終點(diǎn)事件。全因死亡為主要終點(diǎn)事件。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用率（構(gòu)成比）表示。采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，采用多因素Cox回歸分析與患者死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素，組間比較采用Log-rank檢驗(yàn)。建立模型計(jì)算不同危險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio，HR）、95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）及多因素校正分析。估計(jì)影響死亡率預(yù)測(cè)因子的效應(yīng)大小。在納入統(tǒng)計(jì)模型之前，對(duì)所有變量進(jìn)行共線性評(píng)估。對(duì)于共線變量，只選擇最合適的變量?；仡櫿{(diào)整前后效應(yīng)大小的變化，估計(jì)混雜效應(yīng)的影響，并進(jìn)行敏感性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 患者基線資料和1年累積生存分析曲線

298例AMI患者中，293例（98.3%）患者完成1年隨訪，有5例（1.7%）患者失訪。住院期間死亡患者共64例（21.5%），3個(gè)月隨訪時(shí)全因死亡患者達(dá)100例（33.6%），1年隨訪時(shí)全因死亡達(dá)111例（37.2%）。死亡組和生存組在年齡≥75歲、2型糖尿病、肌鈣蛋白≥10 ng/ml、PCI術(shù)后TIMI血流分級(jí)≤Ⅱ級(jí)、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜40%及首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張（first medical contact to balloon，F(xiàn)MC-to-B）時(shí)間等方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05，表1）。Kaplan-Meier生存曲線顯示AMI合并CS患者3個(gè)月內(nèi)死亡率高（圖1）。

圖1 患者隨訪1 年的Kaplan-Meier 生存曲線

表1 兩組患者基線資料特征比較［例（%）］

2. 2 相關(guān)危險(xiǎn)因素對(duì)死亡率高低的預(yù)測(cè)價(jià)值

通過(guò)單因素Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)影響死亡率的危險(xiǎn)因素有年齡≥75歲以及合并高血壓病、2型糖尿病、心房顫動(dòng)、肌鈣蛋白≥10 ng/ml、PCI術(shù)后TIMI血流分級(jí)≤Ⅱ級(jí)、LVEF＜40%、左主干病變、FMC-to-B時(shí)間＞6 h。但通過(guò)建立多因素Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥75歲（HR1.68，95%CI1.31～2.16，P＜0.001）、PCI術(shù)后TIMI血流分級(jí)≤Ⅱ級(jí)（HR3.57，95%CI2.06～6.18，P＜0.001）、LVEF＜40%（HR0.45，95%CI0.26～0.78，P=0.004）以及FMC-to-B時(shí)間＞12 h（HR7.52，95%CI3.28～17.24，P＜0.001）為影響死亡率的危險(xiǎn)因素（表2）。按影響死亡率預(yù)測(cè)因子重要性分層則依次為FMC-to-B時(shí)間＞12 h、LVEF＜40%、PCI術(shù)后TIMI血流分級(jí)≤Ⅱ級(jí)、年齡≥75歲。

表2 影響患者1 年死亡率的預(yù)測(cè)因子分析

通過(guò)對(duì)這四個(gè)因素不同分組情況分別繪制生存分析曲線，Kaplan-Meier生存分析結(jié)果見(jiàn)圖2。從結(jié)果看FMC-to-B時(shí)間＞12 h是最強(qiáng)的死亡預(yù)測(cè)因素（HR7.52，95%CI3.28～17.24，P＜0.001），患者預(yù)后極差。

圖2 A. 不同F(xiàn)MC-to-B 時(shí)間經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后累積生存分析；B. 不同介入術(shù)后TIMI 血流經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后累積生存分析；C. 不同年齡段經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后累積生存分析；D.不同LVEF 值經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后累積生存分析（Log-rank 檢驗(yàn)，P＜0.001）

3 討論

AMI發(fā)生CS比例為5%～7%，死亡率高［1］。在目前的指南中，IABP被推薦用于AMI合并CS的患者。IABP的主要血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)包括通過(guò)球囊充氣改善舒張期冠狀動(dòng)脈血流量，減輕心臟后負(fù)荷以減少心肌氧耗和增加心輸出量。目前國(guó)際上IABP被廣泛應(yīng)用在CS患者的治療中［5］。但I(xiàn)ABP是否能夠真正改善AMI合并CS患者的預(yù)后目前尚缺乏證據(jù)。AMI合并CS患者預(yù)后差，早期識(shí)別高?；颊邩O為重要。簡(jiǎn)易、經(jīng)濟(jì)和有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法有利于臨床醫(yī)師盡早采取更積極的干預(yù)措施，進(jìn)而有助于改善患者預(yù)后［7］。

本研究人群為真實(shí)世界中AMI合并CS的患者。既往的研究主要結(jié)果發(fā)現(xiàn)，成功的PCI是AMI合并CS患者生存的重要決定因素之一［8-10］，通過(guò)單因素分析發(fā)現(xiàn)年齡、高血壓病、糖尿病、心房顫動(dòng)、肌鈣蛋白水平、術(shù)后TIMI血流分級(jí)、LVEF、罪犯血管（左主干病變）及FMC-to-B時(shí)間等均是影響患者死亡率的預(yù)測(cè)因子，但是多因素分析里有些因素不再具有顯著性意義。實(shí)際上通過(guò)多因素分析真正具有顯著意義的危險(xiǎn)因素是：高齡（≥75歲）、PCI術(shù)后TIMI血流分級(jí)≤Ⅱ級(jí)、LVEF（＜40%）以及FMC-to-B時(shí)間（＞12 h）。盡管有IABP等機(jī)械輔助裝置支持，血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)惡化的患者死亡率仍然居高不下［8-9］。所以進(jìn)一步提高患者術(shù)后生存率的關(guān)鍵是識(shí)別和消除預(yù)測(cè)不良后果的因素或事件。

對(duì)于AMI合并CS患者應(yīng)用IABP是否能改善患者心功能和維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的結(jié)果尚存在爭(zhēng)議。目前最大的隨機(jī)對(duì)照研究IABP-SHOCK Ⅱ研究［6］結(jié)果表明置入IABP對(duì)AMI合并CS患者30 d死亡率僅是中性結(jié)果（P=0.69）。但也有些研究表明IABP輔助后的結(jié)果是積極的。前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究（BCIS-1）［11］結(jié)果表明，嚴(yán)重缺血性心肌病患者PCI術(shù)中使用IABP長(zhǎng)期隨訪5年全因死亡率下降34%。

如上所述，盡管IABP-SHOCK Ⅱ研究結(jié)果呈中性，但I(xiàn)ABP仍被認(rèn)為是AMI合并CS患者的合理選擇。不可否認(rèn)的是，與以前的指南推薦相比，目前的推薦等級(jí)降低了。根據(jù)2004年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American College of Cardiology/American Heart Association，ACC/AHA）指南［12］，IABP為Ⅰ類適應(yīng)證，推薦應(yīng)用于CS患者。但在2013年ACC/AHA指南［13］中，IABP為Ⅱa類適應(yīng)證。歐洲相關(guān)指南推薦IABP為Ⅱb類適應(yīng)證［14］。基于多個(gè)指南推薦，目前IABP仍可能繼續(xù)用于CS患者，除非有更好的替代裝置。需要認(rèn)識(shí)的是，對(duì)于一些高危且合并死亡預(yù)測(cè)因素較多的患者，可能僅僅依靠IABP的輔助是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的［15］。因此，一些新型機(jī)械循環(huán)輔助裝置如ECMO、Impella等可能給該類高?；颊咛峁└嘀С郑R床療效是否優(yōu)于IABP，尚有待進(jìn)一步研究證實(shí)?，F(xiàn)有的研究結(jié)果表明，針對(duì)AMI合并CS患者，聯(lián)合應(yīng)用機(jī)械循環(huán)輔助裝置可更好地改善患者預(yù)后［15-16］。

本研究非隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，入選樣本量相對(duì)較小。本研究中AMI合并CS患者發(fā)生率高于文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率，可能原因與部分AMI患者未能及時(shí)行急診介入治療，導(dǎo)致合并CS患者較多有關(guān)，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)有少數(shù)患者是術(shù)后發(fā)生CS而行補(bǔ)救性IABP置入，期待更多大規(guī)模多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究探討AMI合并CS患者行急診PCI后遠(yuǎn)期發(fā)生死亡的預(yù)測(cè)因素。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突