楊文杰 陳艷紅 張勇華 屈璐璐 蘇晞

非瓣膜性心房顫動(dòng)（房顫）是臨床上常見的心律失常，其發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)是非房顫患者的5.6倍，每年5%左右［1］。解剖學(xué)及外科手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)證實(shí)，在非瓣膜性房顫患者中，90%心房血栓來源于左心耳［2］。目前，左心耳封堵術(shù)已經(jīng)發(fā)展成為非瓣膜性房顫患者預(yù)防卒中的一種有效安全的替代治療方案，尤其適用于存在長期口服抗凝藥禁忌證或出血高危的患者，目前我國房顫指南予以Ⅱa類推薦［3］。

器械相關(guān)血栓形成是左心耳封堵術(shù)后的一種并發(fā)癥，可能會(huì)增加血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)。左心耳封堵術(shù)后器械相關(guān)血栓形成總發(fā)生率為3.5%。Amplatzer Cardiac Plug（ACP）和WATCHMAN兩種封堵器的器械相關(guān)血栓形成發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.24）。器械相關(guān)血栓形成會(huì)增加4～5倍卒中的風(fēng)險(xiǎn)［4］。器械相關(guān)血栓形成與封堵器表面內(nèi)皮化不完全相關(guān)。為確保術(shù)后封堵器表面完全內(nèi)皮化、預(yù)防器械相關(guān)血栓形成，左心耳封堵術(shù)后應(yīng)予以充分抗栓治療，目前研究已證實(shí)，抗栓治療是器械相關(guān)血栓形成的一種保護(hù)因素［5］?；颊吲R床基線資料及左心耳解剖學(xué)特征可能會(huì)影響左心耳封堵術(shù)后器械相關(guān)血栓的形成。關(guān)于WATCHMAN左心耳封堵術(shù)后器械相關(guān)血栓形成的多因素Logistic回歸分析顯示，CHA2DS2-VASc評(píng)分較高及封堵器置入較深與器械相關(guān)血栓形成有關(guān)［6］。目前國內(nèi)外有少量關(guān)于左心耳封堵術(shù)后器械相關(guān)血栓形成的研究報(bào)道，關(guān)于左心耳封堵術(shù)后器械相關(guān)血栓形成的影響因素及其臨床預(yù)后尚處于研究階段。本研究是一個(gè)單中心、回顧性研究，旨在探究左心耳封堵術(shù)后器械相關(guān)血栓形成的發(fā)生率、影響因素及其臨床預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1. 1 研究對(duì)象

本研究是一個(gè)單中心、回顧性研究，從2014年5月至2018年6月共有308例患者在武漢亞洲心臟病醫(yī)院心內(nèi)科接受了左心耳封堵術(shù)并完成了術(shù)后45 d的經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE）檢查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于18歲，陣發(fā)性或持續(xù)性非瓣膜性房顫，CHA2DS2-VASc評(píng)分≥1分，同時(shí)具備下列情況之一：（1）存在長期口服抗凝藥禁忌證，或不愿長期口服抗凝藥者；（2）服用華法林，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上仍發(fā)生卒中或血栓栓塞事件者；（3）出血高危，HAS-BLED評(píng)分≥3分者。且在我院完成術(shù)后45 d TEE復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）左心房內(nèi)徑＞65 mm、術(shù)前TEE檢查發(fā)現(xiàn)心內(nèi)血栓或左心耳濃密自發(fā)顯影、嚴(yán)重二尖瓣病變；（2）存在卵圓孔未閉合并房間隔瘤和右向左分流，升主動(dòng)脈和（或）主動(dòng)脈弓處存在復(fù)雜可移動(dòng)和（或）破裂和（或）厚度＞4 mm的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊者；（3）存在需抗凝治療的除房顫外其他疾病者；（4）需要接受擇期心外科手術(shù)者；（5）存在嚴(yán)重腦血管疾病者，如1個(gè)月內(nèi)反復(fù)短暫性腦缺血發(fā)作或卒中、腦血管畸形、腦腫瘤等；（6）血小板減少癥或凝血系統(tǒng)異常的患者；（7）預(yù)計(jì)生存期＜1年的患者。分組方式以術(shù)后45 d TEE復(fù)查是否存在器械相關(guān)血栓形成作為分組依據(jù)，分為器械相關(guān)血栓組和無器械相關(guān)血栓組。

1. 2 資料收集

收集所有已完成左心耳封堵術(shù)并完成術(shù)后45 d TEE復(fù)查患者的基線資料，包括性別、年齡、高血壓病、糖尿病、冠心病、心肌病、先天性心臟病、心力衰竭、卒中史、房顫類型、CHA2DS2-VASc評(píng)分、HAS-BLED評(píng)分、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、左心房內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)、左心耳口徑、左心耳體長等。

1. 3 左心耳封堵術(shù)

左心耳封堵術(shù)在全身麻醉、氣管插管條件下進(jìn)行，采用Seldinger’s法穿刺右側(cè)股靜脈，經(jīng)股靜脈入路置入Swartz L1長鞘，在TEE的指引下行房間隔穿刺，送入長導(dǎo)絲至左心耳內(nèi)，將Swartz L1長鞘置換為14 F導(dǎo)引鞘，然后在右前斜30°及足位20°下進(jìn)行左心耳造影，測量左心耳口徑及左心耳體長。根據(jù)測量結(jié)果，選擇合適的左心耳封堵器，用導(dǎo)管輸送系統(tǒng)將封堵器送至左心耳口部，封堵器膨脹后即可封堵左心耳口部，再次造影及TEE觀察封堵效果滿意（左心耳開口完全封堵或裝置周圍殘余分流≤5 mm），并經(jīng)牽拉試驗(yàn)證實(shí)封堵器位置穩(wěn)定，然后釋放封堵器。

1. 4 住院期間管理及隨訪

手術(shù)結(jié)束后患者被送到心臟重癥監(jiān)護(hù)室行術(shù)后麻醉恢復(fù)。術(shù)后當(dāng)天進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，以排除心包積液及裝置相關(guān)栓塞事件的發(fā)生，術(shù)后2～3 d，如果無特殊事件發(fā)生，患者可以辦理出院。

左心耳封堵術(shù)后，患者需服用華法林抗凝治療，服用華法林期間，應(yīng)維持INR在2.0～3.0。對(duì)于一些有華法林禁忌證或不愿服用華法林的患者，可服用新型口服抗凝藥（novel oral anticoagulants，NOACs）。術(shù)后45 d隨訪復(fù)查TEE，以評(píng)估裝置周圍殘余分流、器械穩(wěn)定性及器械相關(guān)血栓形成情況。如果TEE證實(shí)左心耳完全封堵或裝置周圍殘余分流大小在5 mm以內(nèi)，且無器械相關(guān)血栓形成，可停用抗凝藥，接著服用阿司匹林和氯吡格雷4.5個(gè)月，之后長期服用阿司匹林。

患者常規(guī)術(shù)后45 d門診隨訪，詢問臨床病史包括有無卒中及出血事件等，并復(fù)查TEE、心電圖等。術(shù)后6個(gè)月、1年、2年、3年、4年及5年予以門診隨訪或電話隨訪，詢問有無卒中及出血事件等病史。

1. 5 臨床定義

器械相關(guān)血栓形成的定義：左心耳封堵術(shù)后，封堵器表面與循環(huán)血液接觸可能會(huì)導(dǎo)致器械相關(guān)血栓形成，主要通過TEE或心臟增強(qiáng)CT來診斷。本中心主要通過TEE來診斷。器械相關(guān)血栓形成的TEE診斷標(biāo)準(zhǔn)參考PROTECT-AF研究［7］，包括：（1）器械左心房面存在回聲密度，且成像偽影無法解釋；（2）與正常的器械結(jié)合表現(xiàn)不一致；（3）在TEE的多個(gè)平面可見；（4）與器械相接觸；（5）有一定的活動(dòng)度。

臨床終點(diǎn)事件的定義：主要臨床終點(diǎn)事件為卒中或系統(tǒng)性栓塞事件，次要臨床終點(diǎn)事件包括全因死亡和出血事件。

1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量數(shù)據(jù)用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量數(shù)據(jù)用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，分類變量數(shù)據(jù)用頻數(shù)和百分比表示。連續(xù)變量數(shù)據(jù)的比較根據(jù)其是否符合正態(tài)分布分為兩種類型，其中符合正態(tài)分布的連續(xù)變量數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)。分類變量采用卡方檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析器械相關(guān)血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于事件的時(shí)間，應(yīng)用Prism軟件進(jìn)行Kaplan-Meier生存曲線分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2014年5月至2018年6月共有308例患者行左心耳封堵術(shù)并完成了術(shù)后45 d TEE復(fù)查，其中7例患者有器械相關(guān)血栓形成（器械相關(guān)血栓組），301例患者無器械相關(guān)血栓形成（無器械相關(guān)血栓組）。器械相關(guān)血栓組中有6例（85.7%）患者置入WATCHMAN封堵器（波士頓科學(xué)公司，美國），1例（14.3%）患者置入ACP封堵器（圣猶達(dá)公司，美國）；無器械相關(guān)血栓組中有263例（87.4%）患者置入WATCHMAN封堵器，38例（12.6%）患者置入ACP封堵器，兩組患者置入不同封堵器品牌的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2. 1 基線資料比較

器械相關(guān)血栓組患者均為持續(xù)性非瓣膜性房顫，均無心力衰竭病史，平均年齡為（67.3±6.0）歲，3例（42.9%）患者為女性，5例（71.4%）有高血壓病史，2例（28.6%）有糖尿病史，4例（57.1%）有冠心病，與無器械相關(guān)血栓組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。器械相關(guān)血栓組與無器械相關(guān)血栓組的平均CHA2DS2-VASc評(píng)分分別為（3.9±1.8）分和（3.2±1.6）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.307）。器械相關(guān)血栓組與無器械相關(guān)血栓組相比，卒中史占比更高（85.7%比42.5%，P=0.058），HAS-BLED評(píng)分較高［（2.6±1.0）分比（1.9±1.1）分，P=0.078］，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。器械相關(guān)血栓組患者平均左心房內(nèi)徑為（51.0±4.9）mm，左心室射血分?jǐn)?shù)56%（54%，56%），平均左心耳口徑為（20.6±3.1）mm，左心耳體長33（30，44）mm，與無器械相關(guān)血栓組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者基線資料情況比較

2. 2 術(shù)中及術(shù)后45 d隨訪資料比較

器械相關(guān)血栓組患者均成功行左心耳封堵術(shù)。無器械相關(guān)血栓組，299例（99.3%）成功行左心耳封堵術(shù)，2例（0.7%）患者封堵術(shù)后出現(xiàn)大于5 mm的殘余分流，其中1例患者術(shù)后即刻TEE示殘余分流大小為8 mm，在術(shù)后45 d隨訪復(fù)查TEE，未再發(fā)現(xiàn)殘余分流；另外1例患者術(shù)后即刻TEE示殘余分流大小為11 mm，然而在術(shù)后45 d隨訪復(fù)查TEE時(shí)發(fā)現(xiàn)其殘余分流大小仍然保持不變，該患者繼續(xù)口服華法林抗凝治療。術(shù)后即刻行TEE檢查，器械相關(guān)血栓組有2例患者出現(xiàn)裝置周圍殘余分流，且均小于5 mm，與無器械相關(guān)血栓組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（28.6%比26.2%，P＞0.999）。

術(shù)后45 d復(fù)查TEE結(jié)果顯示，器械相關(guān)血栓組有2例患者出現(xiàn)裝置周圍殘余分流，且均為小于5 mm的殘余分流，與無器械相關(guān)血栓組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（28.6%比47.2%，P=0.554）。在術(shù)后45 d的抗栓方案中，器械相關(guān)血栓組中有3例（42.9%）患者服用華法林，4例（57.1%）患者服用NOACs，無器械相關(guān)血栓組中有137例（45.5%）患者服用華法林，164例（54.5%）患者服用NOACs，兩組患者術(shù)后45 d抗栓方案的差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。多因素Logistic回歸分析顯示，卒中史是器械相關(guān)血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR8.1，P=0.019）。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后45 d 隨訪資料情況比較

2. 3 術(shù)后平均826 d隨訪資料比較

器械相關(guān)血栓組7例患者中，5例患者經(jīng)抗凝治療后血栓溶解，2例患者抗凝治療效果欠佳，術(shù)后1年TEE復(fù)查仍存在器械相關(guān)血栓，后未再行TEE復(fù)查。其中1例患者在術(shù)后1年5個(gè)月自行停服抗凝藥，根據(jù)術(shù)后2年的電話隨訪結(jié)果顯示，該患者未發(fā)生血栓栓塞事件；另外1例患者，在術(shù)后1年6個(gè)月，不愿繼續(xù)服用抗凝藥，改為阿司匹林口服，根據(jù)術(shù)后4年的電話隨訪結(jié)果顯示，該患者在術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)卒中事件，藥物治療后好轉(zhuǎn)，此后未再發(fā)生血栓栓塞事件。

術(shù)后平均8 2 6 d 隨訪結(jié)果顯示，共2 9 5 例（95.8%）患者參與了門診或電話隨訪。器械相關(guān)血栓組無死亡事件，無器械相關(guān)血栓組有7例（2.4%）患者死亡（3例死于惡性腫瘤，2例為心原性死亡，1例死于腦出血，1例死于不明原因猝死）。器械相關(guān)血栓組無嚴(yán)重出血事件，無器械相關(guān)血栓組有1例（0.3%）患者出現(xiàn)腦出血并最終導(dǎo)致死亡。兩組患者的全因死亡率、腦出血發(fā)生率、小出血發(fā)生率和總出血發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。器械相關(guān)血栓組有1例（14.3%）患者出現(xiàn)卒中事件（術(shù)后1個(gè)月，藥物治療后好轉(zhuǎn)），無器械相關(guān)血栓組有3例（1.0%）患者出現(xiàn)卒中事件（其中1例發(fā)生于術(shù)后1個(gè)月，藥物治療后好轉(zhuǎn)；1例發(fā)生于術(shù)后9個(gè)月，藥物治療后好轉(zhuǎn)；1例發(fā)生于術(shù)后2年9個(gè)月，藥物治療后未完全康復(fù)，遺留肢體偏癱），與無器械相關(guān)血栓組相比，器械相關(guān)血栓組卒中發(fā)生率較高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.092，表3）。然而Kaplan-Meier生存曲線分析結(jié)果顯示，器械相關(guān)血栓形成與卒中事件發(fā)生密切相關(guān)（HR16.8，P＜0.001，圖1）

表3 兩組患者術(shù)后平均826 d 隨訪資料情況比較［例（%）］

圖1 器械相關(guān)血栓組與無器械相關(guān)血栓組卒中的生存曲線

3 討論

器械相關(guān)血栓形成在左心耳封堵術(shù)后并不常見，但延遲器械相關(guān)血栓形成應(yīng)引起重視。一篇納入66項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果顯示，左心耳封堵術(shù)后器械相關(guān)血栓形成總發(fā)生率為3.5%（351/10 153，區(qū)間為0～17%），器械相關(guān)血栓形成發(fā)生時(shí)間＜90 d、90～365 d及＞365 d的占比分別為42%、57%和1%，ACP和WATCHMAN兩種封堵器的器械相關(guān)血栓形成的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（3.6%比3.1%，P=0.24）［4］。另一項(xiàng)來源于PROTECT-AF、PREVAIL、CAP、CAP2等4項(xiàng)前瞻性研究的數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，器械相關(guān)血栓形成總發(fā)生率為3.7%（65/1739），在術(shù)后45 d發(fā)生率為0.8%，而在術(shù)后6個(gè)月發(fā)生率為1.7%，術(shù)后1年發(fā)生率為1.8%［8］。一項(xiàng)來源于PROTECT-AF研究的平均2.5年隨訪數(shù)據(jù)結(jié)果亦顯示，器械相關(guān)血栓形成總發(fā)生率為5.7%，且術(shù)后6個(gè)月和1年發(fā)生率較術(shù)后45 d高［7］。此外，個(gè)案報(bào)道1例患者在WATCHMAN左心耳封堵術(shù)后2年，發(fā)現(xiàn)一大的器械相關(guān)血栓形成，然而在規(guī)律的術(shù)后6個(gè)月和1年的TEE檢查中并未發(fā)現(xiàn)器械相關(guān)血栓形成和殘余分流的征象［9］。本研究結(jié)果顯示，左心耳封堵術(shù)后45 d器械相關(guān)血栓形成的發(fā)生率為2.3%，術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后1年的器械相關(guān)血栓發(fā)生率不明確（因多數(shù)患者行TEE檢查會(huì)引起不適感，因此在術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后1年，大多數(shù)患者不愿再行TEE檢查）。此外，隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，1例患者在術(shù)后1年6個(gè)月發(fā)現(xiàn)器械相關(guān)血栓形成，另外1例患者在術(shù)后5年發(fā)現(xiàn)器械相關(guān)血栓形成，2例患者在術(shù)后45 d均無器械相關(guān)血栓形成，且均未發(fā)生血栓栓塞事件。本研究結(jié)果與既往國外相關(guān)研究結(jié)果一致。左心耳封堵術(shù)后器械相關(guān)血栓形成并不常見，但應(yīng)警惕一些延遲器械相關(guān)血栓形成。根據(jù)經(jīng)典的PROTECT-AF研究，左心耳封堵術(shù)后45 d、6個(gè)月及1年應(yīng)各隨訪1次TEE［10］。《中國左心耳封堵預(yù)防心房顫動(dòng)卒中專家共識(shí)（2019）》［11］建議，左心耳封堵術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月應(yīng)各隨訪1次TEE（若患者不耐受TEE，可用心臟增強(qiáng)CT替代）。但需警惕有少數(shù)患者在左心耳封堵術(shù)后1年后仍然出現(xiàn)器械相關(guān)血栓形成。關(guān)于左心耳封堵術(shù)后最佳TEE或心臟增強(qiáng)CT隨訪頻次仍有待于相關(guān)研究進(jìn)一步證實(shí)。

目前相關(guān)研究顯示，器械置入后內(nèi)皮化不完全和機(jī)體內(nèi)凝血系統(tǒng)的反應(yīng)性激活是左心耳封堵術(shù)后器械相關(guān)血栓形成的兩大主要機(jī)制［12］。關(guān)于左心耳封堵術(shù)后封堵器表面內(nèi)皮化相關(guān)研究主要來源于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，尚無人體置入左心耳封堵器后封堵器表面內(nèi)皮化的研究，僅有數(shù)例尸檢報(bào)告結(jié)果。一項(xiàng)納入9只狗的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，在動(dòng)物狗身上進(jìn)行組織病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在WATCHMAN左心耳封堵器置入術(shù)后第3天，可見一薄層纖維覆蓋在封堵器表面；在術(shù)后45 d，可見含內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞的新心內(nèi)膜形成，覆蓋在封堵器表面；在術(shù)后90 d，可見完整的新心內(nèi)膜覆蓋在封堵器表面。4例曾進(jìn)行過左心耳封堵術(shù)患者的尸檢結(jié)果顯示，患者的封堵器口部均被心內(nèi)膜覆蓋（分別為術(shù)后139 d、200 d、480 d及852 d）［13］。另一項(xiàng)納入10只狗的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，在ACP左心耳封堵術(shù)后90 d，可見穩(wěn)定、成熟的新心內(nèi)膜并含分散向內(nèi)生長的纖維連接組織覆蓋在封堵器表面［14］。目前相關(guān)研究顯示左心耳封堵術(shù)后封堵器表面完全內(nèi)皮化時(shí)間可能在術(shù)后90 d。與動(dòng)物狗相比，人類可能需要更長時(shí)間完成封堵器表面內(nèi)皮化。此外，封堵器大小、個(gè)體間的差異，都可能導(dǎo)致延遲內(nèi)皮化形成。不完全內(nèi)皮化可能會(huì)導(dǎo)致器械相關(guān)血栓形成，進(jìn)而增加血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)。機(jī)體內(nèi)凝血系統(tǒng)的反應(yīng)性激活可能是導(dǎo)致器械相關(guān)血栓形成的另一大機(jī)制，左心耳封堵器主要由鎳鈦合金骨架和聚酯纖維覆膜構(gòu)成，置入機(jī)體后伴隨著體內(nèi)凝血系統(tǒng)的反應(yīng)性激活。一項(xiàng)觀察性研究納入43例患者，旨在觀察左心耳封堵術(shù)后凝血功能的變化，研究結(jié)果顯示，反應(yīng)凝血激活標(biāo)志物的凝血酶原片段1+2和凝血酶-抗凝血酶Ⅲ水平在術(shù)后顯著升高，術(shù)后第7天達(dá)峰值，在術(shù)后第7～30天急劇下降，至術(shù)后180 d基本恢復(fù)至基線水平，提示左心耳封堵術(shù)后存在凝血系統(tǒng)的反應(yīng)性激活［15］。因此左心耳封堵術(shù)后應(yīng)充分抗凝治療，預(yù)防器械相關(guān)血栓形成。關(guān)于左心耳封堵術(shù)后封堵器表面內(nèi)皮化相關(guān)研究主要來源于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，術(shù)后凝血系統(tǒng)的反應(yīng)性激活來源于小樣本量研究，且缺乏對(duì)照，關(guān)于左心耳封堵術(shù)后器械相關(guān)血栓形成的機(jī)制仍有待于更多的研究數(shù)據(jù)支持。

關(guān)于左心耳封堵術(shù)后器械相關(guān)血栓形成的預(yù)測因子，多項(xiàng)研究顯示，卒中史會(huì)增加器械相關(guān)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，然而，關(guān)于HAS-BLED評(píng)分與器械相關(guān)血栓形成的關(guān)系尚存爭議。一項(xiàng)前瞻性研究的多因素分析結(jié)果顯示，卒中史是器械相關(guān)血栓形成的預(yù)測因子（OR2.31，P=0.007）［8］。另一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果顯示，與無器械相關(guān)血栓組相比，器械相關(guān)血栓組中血栓栓塞事件史更多［16］。一項(xiàng)多中心回顧性研究結(jié)果亦顯示，卒中史是器械相關(guān)血栓形成的危險(xiǎn)因素［17］。本研究結(jié)果亦顯示，卒中史是器械相關(guān)血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與國外相關(guān)研究結(jié)果相一致。關(guān)于HAS-BLED評(píng)分與器械相關(guān)血栓形成的關(guān)系尚存爭議。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，與無器械相關(guān)血栓組相比，器械相關(guān)血栓組的HAS-BLED評(píng)分較高，由于患者HAS-BLED評(píng)分較高，術(shù)后未給予抗凝藥物，而是給予雙聯(lián)抗血小板藥物治療，不排除存在氯吡格雷藥物抵抗可能［6，18］。然而，其他一些研究顯示，HAS-BLED評(píng)分并不增加器械相關(guān)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)［8，17，19］。本研究結(jié)果亦顯示，與無器械相關(guān)血栓組相比，器械相關(guān)血栓組的HAS-BLED評(píng)分較高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.078）。本研究中所有患者在左心耳封堵術(shù)后均給予抗凝藥物治療（NOACs或者華法林）。關(guān)于HAS-BLED評(píng)分與器械相關(guān)血栓形成的關(guān)系尚有待于相關(guān)研究進(jìn)一步去證實(shí)。

左心耳封堵術(shù)后殘余分流的發(fā)生，理論上會(huì)增加器械相關(guān)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，目前關(guān)于殘余分流與器械相關(guān)血栓形成的關(guān)系尚存爭議。一項(xiàng)來源于真實(shí)世界的觀察性研究多因素分析結(jié)果顯示，殘余分流與器械相關(guān)血栓形成相關(guān)，且殘余分流大小均在2～3 mm［18］。一項(xiàng)來源于外科手術(shù)數(shù)據(jù)研究結(jié)果顯示，左心耳封堵術(shù)后殘余分流＞1 cm與器械相關(guān)血栓形成和血栓栓塞事件相關(guān)［20］。亦有研究結(jié)果顯示，裝置周圍殘余分流與器械相關(guān)血栓形成無關(guān)［6］。根據(jù)經(jīng)典的PROTECT-AF研究，左心耳封堵術(shù)后殘余分流＜5 mm是允許范圍內(nèi)的殘余分流，WATCHMAN及ACP左心耳封堵術(shù)后相關(guān)研究結(jié)果均顯示，左心耳封堵術(shù)后殘余分流＜5 mm不會(huì)增加血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)［19，21］。本研究結(jié)果顯示，殘余分流與器械相關(guān)血栓形成無關(guān)，可能與器械相關(guān)血栓組所有殘余分流均＜5 mm相關(guān)。目前臨床上一致認(rèn)可的是，左心耳封堵術(shù)后殘余分流＜5 mm是允許范圍內(nèi)的殘余分流，超過該范圍的殘余分流可能會(huì)增加血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于左心耳封堵術(shù)后殘余分流與器械相關(guān)血栓形成的關(guān)系尚有待相關(guān)研究進(jìn)一步去證實(shí)。

關(guān)于器械相關(guān)血栓形成是否會(huì)增加系統(tǒng)性血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)，目前尚處于研究階段，不同研究報(bào)道結(jié)果不同。一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果顯示，器械相關(guān)血栓形成會(huì)增加系統(tǒng)性血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)（RR3.55，P＜0.001），47.4%的血栓栓塞事件發(fā)生在發(fā)現(xiàn)器械相關(guān)血栓形成的1個(gè)月內(nèi)，63.2%的血栓栓塞事件發(fā)生在發(fā)現(xiàn)器械相關(guān)血栓形成的6個(gè)月內(nèi)［8］。另一項(xiàng)回顧性研究亦證實(shí)器械相關(guān)血栓形成會(huì)增加系統(tǒng)性血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)［17］。一項(xiàng)納入66項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果顯示，器械相關(guān)血栓形成會(huì)增加4～5倍卒中風(fēng)險(xiǎn)［4］。另一項(xiàng)Meta分析亦顯示，器械相關(guān)血栓形成會(huì)增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)［22］。本研究結(jié)果亦顯示，器械相關(guān)血栓形成與卒中事件發(fā)生密切相關(guān)（HR16.8，P＜0.001），卒中事件發(fā)生在發(fā)現(xiàn)器械相關(guān)血栓形成前15 d（術(shù)后1個(gè)月）。然而，有一些研究結(jié)果顯示，器械相關(guān)血栓形成并不增加系統(tǒng)性血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)［19，23-24］。目前多數(shù)研究表明，器械相關(guān)血栓形成會(huì)增加系統(tǒng)性血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)發(fā)生在發(fā)現(xiàn)器械相關(guān)血栓形成后1個(gè)月內(nèi)，目前臨床上一致推薦，TEE或心臟增強(qiáng)CT一旦發(fā)現(xiàn)器械相關(guān)血栓形成，應(yīng)積極給予抗凝治療直至血栓溶解。

綜上所述，左心耳封堵術(shù)后器械相關(guān)血栓形成并不常見，卒中史是器械相關(guān)血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，器械相關(guān)血栓形成會(huì)增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)。本研究是一個(gè)單中心、回顧性研究，且事件發(fā)生率低，關(guān)于左心耳封堵術(shù)后器械相關(guān)血栓形成的影響因素及器械相關(guān)血栓形成是否會(huì)增加系統(tǒng)性血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)及在發(fā)現(xiàn)器械相關(guān)血栓后多久易出現(xiàn)血栓栓塞事件尚存爭議，尚有待于大樣本量、多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究去進(jìn)一步明確。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突