梁玉靈，王文軍，姚宇

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)二科，四川 瀘州646099）

肺栓塞是各種栓子阻塞肺動脈或其分支所引起的一系列疾病或臨床綜合征的總稱。肺栓塞臨床發(fā)病率為0.4‰～1.0‰[1]。肺栓塞的漏診率、病死率較高，其預(yù)后多與肺栓塞的嚴重程度、危險因素及治療有關(guān)。若能夠迅速明確地診斷急性肺栓塞并及早進行治療，其病死率將大大降低。因此準確評估肺栓塞危險程度及解除危險因素顯得尤為重要。目前臨床上多采用急性肺栓塞危險分層[2]及肺栓塞嚴重指數(shù)（PESI）評分[3]或簡化版（sPESI）評估肺栓塞患者死亡風(fēng)險。但由于進行危險分層評分復(fù)雜，需要進行多種檢查，花費時間長、費用高、檢查風(fēng)險大或者受醫(yī)院條件限制，無法快速評估病情，因此有必要探索一種新的、經(jīng)濟有效的肺栓塞預(yù)后評估工具。白蛋白是人體血清中的主要蛋白質(zhì)成分，蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良可造成脂代謝紊亂、血液高凝狀態(tài)，從而增加血栓栓塞事件的發(fā)生率[4]。機體血清白蛋白與急性心肌梗死患者的預(yù)后相關(guān)[5]。淋巴細胞是血液重要組成部分，參與機體炎癥反應(yīng)，是免疫應(yīng)答的核心環(huán)節(jié)。研究表明，淋巴細胞[6]與肺栓塞的危險程度相關(guān)。預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（prognostic nutritional index, PNI）作為基于患者營養(yǎng)狀態(tài)及炎癥狀態(tài)的指標，理論上有可能更能反映機體的疾病嚴重程度。PNI 在臨床易于獲得，且可連續(xù)檢測。PNI 最初用于評估胃腸道手術(shù)患者的營養(yǎng)及免疫狀態(tài)。近年來，PNI 在腫瘤、心肌梗死、腦梗死、狼瘡腎炎、手術(shù)患者預(yù)后判斷中的應(yīng)用越來越廣泛[7-11]，而目前對急性肺栓塞嚴重程度及預(yù)后的影響鮮有報道。本研究主要探討PNI 在急性肺栓塞患者中的臨床應(yīng)用價值，為指導(dǎo)急性肺栓塞患者臨床決策、預(yù)后評估提供一種新的預(yù)測工具。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2013年8月—2019年8月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的264 例確診為急性肺栓塞患者的臨床資料。納入標準：所有急性肺栓塞患者均是基于CT 肺動脈造影（CTPA）檢查，符合2018《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》 診斷標準[2]。排除標準：①未經(jīng)CTPA 明確診斷，疑似病例，慢性肺栓塞病例；②惡性腫瘤、風(fēng)濕免疫病、孕產(chǎn)婦；③入院前有嚴重感染，2 周內(nèi)使用過免疫抑制劑或激素；④嚴重肝腎功能障礙；⑤入院前輸血、白蛋白等血液制品；⑥存在其他導(dǎo)致血清白蛋白異常的疾?。ㄈ缒I病綜合征、活動性結(jié)核等）；⑦資料不全或失訪?；谏鲜鰳藴?，共206 例納入本研究，從入院當天開始隨訪3 個月，主要結(jié)局事件為全因死亡，依據(jù)3 個月內(nèi)患者的預(yù)后結(jié)局分為死亡組48例，存活組158 例，死亡率為23.3%，存活率為76.7%。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者知情并簽署知情同意書。

1.2 觀察指標及檢測方法

人口學(xué)資料，如年齡、性別、吸煙史等；既往疾病史，如是否合并糖尿病、高血壓、心臟病、慢性肺病、腦血管意外、外傷手術(shù)、臥床制動、栓塞事件等；首次入院24 h 內(nèi)的靜脈血指標（白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、紅細胞、血紅蛋白、血小板、白蛋白、前白蛋白）、肌酐、PNI。使用邁瑞6800 自動血液分析儀（深圳邁瑞醫(yī)療國際股份有限公司）檢測血常規(guī)；使用邁瑞B(yǎng)S200 生化分析儀（深圳邁瑞醫(yī)療國際股份有限公司）檢測肝腎功能、電解質(zhì)等。PNI=血清白蛋白（g/L）+5×淋巴細胞數(shù)（×109/L）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗；影響因素的分析采用Logistic 回歸模型；繪制受試者工作特征（ROC）曲線。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較

兩組患者年齡比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），存活組小于死亡組；兩組患者性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者吸煙史、合并糖尿病、高血壓、心臟病史、慢性肺病、腦血管病、手術(shù)外傷、臥床制動及栓塞事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表1）。兩組患者的淋巴細胞、紅細胞、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、PNI 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），存活組高于死亡組（見表2）。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組各血液指標的比較 （±s）

表2 兩組各血液指標的比較 （±s）

P 值0.977 0.256 0.001 0.002組別血紅蛋白/（g/L）血小板/（×109/L） 白蛋白/（g/L）前白蛋白/（mg/L）肌酐/（μmol/L）PNI組別n 白細胞/（×109/L）中性粒細胞/（×109/L）淋巴細胞/（×109/L）紅細胞/（×1012/L）死亡組存活組t 值48 158 8.55±2.76 8.53±2.67-0.028 6.80±2.59 6.32±2.51-1.140 1.03±0.47 1.51±0.65 4.678 3.96±0.67 4.31±0.70 3.072死亡組存活組t 值P 值115.65±22.98 127.58±21.83 3.277 0.001 198.96±82.93 210.19±95.48 0.735 0.463 34.33±4.17 39.45±3.97 7.736 0.001 133.24±55.64 198.26±64.28 6.323 0.001 80.65±54.34 77.10±26.23-0.620 0.536 39.49±5.19 46.99±5.49 8.381 0.001

2.2 急性肺栓塞患者預(yù)后的影響因素的二分類多因素Logistic回歸分析

以急性肺栓塞患者預(yù)后為因變量，以紅細胞、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、PNI 為自變量，采用多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示：前白蛋白[=1.009 （95% CI：1.002，1.016）]和PNI[=1.246（95% CI：1.050，1.478）]為急性肺栓塞患者預(yù)后的影響因素，對急性肺栓塞患者起保護作用。見表3。

表3 急性肺栓塞患者預(yù)后影響因素的多因素Logistics回歸分析參數(shù)

2.3 前白蛋白、PNI及PNI聯(lián)合前白蛋白對急性肺栓塞患者預(yù)后的預(yù)測

前白蛋白的ROC 曲線下面積（AUC）為0.780（95% CI：0.707，0.854），PNI 的AUC 為0.835（95% CI：0.770，0.899），PNI 聯(lián)合前白蛋白的AUC 為0.857（95% CI：0.800，0.914）。前白蛋白的敏感性為63.92%（95% CI：0.566，0.712），特異性為83.33%（95% CI：0.760，0.906）；PNI 的敏感性為87.34%（95% CI：0.808，0.938），特異性為66.67%（95% CI：0.602，0.731）。PNI 聯(lián)合前白蛋白的敏感性為75.95%（95% CI：0.685，0.824），特異性為81.25%（95%CI：0.679，0.911）。見表4 和圖1。

圖1 PNI、前白蛋白預(yù)測急性肺栓塞的ROC曲線

表4 前白蛋白、PNI及PNI聯(lián)合前白蛋白的預(yù)測結(jié)果

3 討論

急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)從無癥狀到血流動力學(xué)障礙甚至死亡不等。臨床上漏診率、誤診率和病死率均較高。研究表明，急性肺栓塞7 d 全因病死率為1.9%～2.9%，30 d 全因病死率為4.9%～6.6%[12]。近年來相關(guān)研究表明，肺栓塞的死亡風(fēng)險多與危險分層、年齡、機械通氣、合并癥、心臟功能、手術(shù)骨折等因素相關(guān)[13-15]。2018 版《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》將急性肺栓塞分為“高危、中危（中高危、中低危）、低?！保瑢υu估患者疾病的嚴重程度和預(yù)后具有重大作用。但該評估分層方法復(fù)雜，需要結(jié)合心臟彩超、心臟生物學(xué)標志物等檢查結(jié)果，在某些基層醫(yī)院臨床工作中難以順利開展。研究發(fā)現(xiàn)，低蛋白血癥[16-17]是影響急性肺栓塞患者預(yù)后的重要因素。淋巴細胞計數(shù)、中性粒細胞/淋巴細胞比值與急性肺栓塞預(yù)后相關(guān)[18-19]。

營養(yǎng)不良和免疫力低下往往預(yù)示患者預(yù)后不佳。PNI 是評估手術(shù)患者營養(yǎng)狀況、預(yù)測手術(shù)風(fēng)險及進行預(yù)后判斷的指標[20]。PNI 是由能夠反映機體營養(yǎng)狀態(tài)的白蛋白含量和反映機體免疫功能的淋巴細胞總數(shù)計算得出。PNI 早期用于胃腸道圍手術(shù)期患者的免疫營養(yǎng)狀況和手術(shù)風(fēng)險評估，現(xiàn)已有學(xué)者發(fā)現(xiàn)該指數(shù)與腫瘤、手術(shù)、急性心力衰竭等疾病預(yù)后密切相關(guān)[21-23]。

與以往研究相似[3]，年齡是急性肺栓塞預(yù)后的獨立危險因素。本研究中發(fā)現(xiàn)存活組和死亡組的淋巴細胞數(shù)、紅細胞數(shù)、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、PNI 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果表明患者的淋巴細胞、紅細胞、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、PNI 與疾病嚴重程度、預(yù)后相關(guān)。

本研究將紅細胞、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、PNI 進行多因素Logistics 回歸分析。Logistics回歸分析結(jié)果提示前白蛋白、PNI 的值分別為1.009 和1.246，均＞1，提示其為影響急性肺栓塞患者3 個月預(yù)后情況的影響因素，隨著前白蛋白及PNI 升高，急性肺栓塞患者3 個月死亡風(fēng)險降低。上述結(jié)果表明急性肺栓塞患者3 個月的死亡風(fēng)險與前白蛋白及PNI 密切相關(guān)。

本研究根據(jù)患者3 個月存活情況的ROC 曲線對前白蛋白、PNI 及PNI 聯(lián)合前白蛋白進行前瞻性預(yù)后分析。結(jié)果顯示，獨立前白蛋白的AUC 為0.780，當約登指數(shù)最大為0.473 時，截斷值為176.5 mg/L，敏感性為63.92%，特異性為83.33%；獨立PNI 繪制的AUC 為0.835，與HAYIROGLU[24]的研究結(jié)果0.790 相近；當約登指數(shù)最大為0.540 時，截斷值為41.05，敏感性為87.34%，特異性為66.67%；PNI 聯(lián)合前白蛋白的AUC 為0.857，大于獨立PNI 及獨立前白蛋白的曲線下面積，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表示PNI 與前白蛋白聯(lián)合不能進一步提高預(yù)測準確性。本研究結(jié)果提示PNI 對急性肺栓塞患者的預(yù)后有較好的預(yù)測作用，是評估急性肺栓塞預(yù)后的影響因素。當PNI 值＞41.05 時，反映患者營養(yǎng)狀態(tài)及免疫狀態(tài)較好，肺栓塞預(yù)后可能較好，病死率較低。

本研究對患者隨訪3 個月，病死率為23.3%，存活率為76.7%，與KEMPNY 等[25]等通過1997年—2015年英國肺栓塞回顧性研究，發(fā)現(xiàn)首次急性肺栓塞發(fā)作后1 個月、3 個月、6 個月生存率分別為85.0%（95% CI：84.9，85.1），76.9%（95% CI：76.8，77.1）和72.4%（95% CI：72.3，72.5）的報道結(jié)果基本一致?？紤]其全因病死率高與肺動脈栓塞病死率高峰期發(fā)生在初始治療前6 個月內(nèi)，同時與我國多數(shù)患者未接受治療或未正規(guī)治療有關(guān)。

綜上所述，PNI 可能是急性肺栓塞患者預(yù)后的獨立影響因素。但本研究尚存在一些不足，如本研究是一個回顧性研究，未對納入患者進行危險分層，樣本量較少，患者出院后的白蛋白水平未被記錄，同時白蛋白水平不是肺栓塞患者的隨訪指標等。因此有必要在后續(xù)的研究中增加樣本含量、收集并隨訪患者出院后的白蛋白水平，同時對患者進行危險分層以驗證此預(yù)測工具對不同分層患者預(yù)后的預(yù)測價值等。以期未來可應(yīng)用簡單易得的PNI 值加強對肺栓塞患者的危險分層及病情評估，并指導(dǎo)急性肺栓塞臨床治療。