楊 琦 陳曉雯

(安徽中醫(yī)藥大學(xué) 第一附屬醫(yī)院 干部?jī)?nèi)分泌科， 安徽 合肥 230031)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(gouty arthritis，GA)是指嘌呤代謝紊亂，超飽和度的尿酸鹽晶體在人體的關(guān)節(jié)腔或軟組織中沉淀所導(dǎo)致的一組異質(zhì)性疾病。該病好發(fā)于中年男性，以受累關(guān)節(jié)反復(fù)劇痛、夜間疼痛加重及活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可見痛風(fēng)石、痛風(fēng)性腎結(jié)石，病程較長(zhǎng)可導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞、腎功能不全等[1]。相關(guān)資料顯示，近年來GA在全球的患病率逐年攀升，且呈低齡化、高復(fù)發(fā)的趨勢(shì)[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療GA主要應(yīng)用抗炎或降尿酸藥物，而中醫(yī)從整體入手，在治療GA方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。歷代醫(yī)學(xué)古籍多將其歸屬為“白虎風(fēng)”、“白虎歷節(jié)風(fēng)”及“痛痹”范疇，認(rèn)為其發(fā)病與濕、濁等因素密切相關(guān)，治療上以祛濕泄?jié)釣榇蠓?，臨床效果確切。本文將近年來祛濕泄?jié)岱ㄔ贕A治療中的運(yùn)用進(jìn)行綜述，以期為臨床辨治提供借鑒。

1 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)

1.1 病因以脾虛濕盛為主

GA的病機(jī)可概括為“虛、邪、瘀”三個(gè)方面，病因有內(nèi)外之分[3]。內(nèi)因?yàn)榉A賦素虛，后天脾土運(yùn)化水谷精微無力則化痰生濕；外因乃風(fēng)寒濕邪侵襲人體，困阻經(jīng)絡(luò)，久則產(chǎn)生痰瘀等病理產(chǎn)物。而GA患者平素多喜食肥甘之味，貪飲酒濕之品，耗傷脾氣，而致運(yùn)化失司，濕邪漸盛，內(nèi)外合邪，待時(shí)而發(fā)。中醫(yī)認(rèn)為在諸多病因中，外感寒濕之邪為GA的誘因，而脾氣虧虛、濕邪內(nèi)生是其發(fā)病基礎(chǔ)，痰瘀阻滯乃病情加重的關(guān)鍵[4]。當(dāng)代亦有醫(yī)家指出脾陽虧虛、釀濕生濁是其根本病因，虛風(fēng)邪氣趁虛而入，流注關(guān)節(jié)，閉阻經(jīng)絡(luò)則為誘因[5]。通過查閱痛風(fēng)治療的相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)治療痛風(fēng)的前10位核心藥物均為祛濕的藥物，首位是薏苡仁，其次為黃柏和土茯苓，藥味中最多的是甘味藥物。得出痛風(fēng)用藥以化濕清熱為主，佐以健脾利濕[6]。這充分說明GA的發(fā)病與濕邪密不可分，治療當(dāng)從脾虛濕盛入手。

1.2 病機(jī)以濕濁阻絡(luò)為首

GA極易反復(fù)，且病情遷延難愈。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為濕毒之邪流注關(guān)節(jié)筋骨之間，痹阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛，因而發(fā)病?，F(xiàn)代醫(yī)家多主張GA應(yīng)著眼于濕熱之邪困阻經(jīng)絡(luò)的病機(jī)，分期論治[7]。從中醫(yī)學(xué)的角度認(rèn)識(shí)GA患者關(guān)節(jié)腔及周圍組織尿酸鹽的沉積，即為濕濁阻絡(luò)，痰瘀互結(jié)的病理產(chǎn)物。

2 祛濕泄?jié)岱ㄖ委熗达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床應(yīng)用進(jìn)展

中醫(yī)在治療GA方面充分體現(xiàn)出辨證施治，因人而異的特點(diǎn)。祛濕泄?jié)釣榛痉椒ǎY(jié)合患者病情的輕重及證型的不同，分期論治。如在急性發(fā)作期，多為濕熱之邪痹阻經(jīng)絡(luò)，常需清熱解毒、祛濕泄?jié)釣橐欢诰徑馄?，脾腎陽虛，溫煦無力者，則以溫陽利水、健脾祛濕、扶正祛邪為先。除此之外，中醫(yī)諸多特色外治法，從脾虛濕困的根源入手，效果顯著。

2.1 祛濕泄?jié)?，清熱解?/h3>

李晶晶等[8]予上中下通用痛風(fēng)方治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型急性期GA患者，方中黃柏、蒼術(shù)健脾燥濕，配伍桂枝、威靈仙、桃仁、川芎等，總有效率達(dá)87.5%。席雅靖等[9]觀察清熱利濕方聯(lián)合西藥治療濕熱瘀阻型GA患者，總有效率93.48%，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床研究發(fā)現(xiàn)，以茵陳五苓散合藤類藥物治療GA患者，療效明顯優(yōu)于西藥組，患者疼痛指數(shù)顯著下降，且對(duì)炎癥反應(yīng)有良好抑制作用[10]。綜上可知，針對(duì)濕熱蘊(yùn)結(jié)型GA患者急性發(fā)作期時(shí)紅、腫、熱、痛等諸多局部表現(xiàn)，運(yùn)用祛濕泄?jié)?、清熱解毒法可有效緩解患者臨床癥狀，減少其發(fā)作次數(shù)，同時(shí)可抑制炎性因子升高，從而緩解炎癥反應(yīng)。

2.2 祛濕泄?jié)?，溫腎健脾

董宏生等[11]從健脾祛濕、溫陽通絡(luò)角度出發(fā)，將納入實(shí)驗(yàn)的90例脾虛濕蘊(yùn)型GA患者隨機(jī)分為兩組，治療組45例予以薏苡附子敗醬散加減進(jìn)行治療，方中薏苡仁、附子溫腎健脾，升發(fā)陽氣而消陰翳，配伍敗醬草等活血化瘀，實(shí)驗(yàn)結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組，取得良好的治療效果。戴偉春等[12]觀察溫經(jīng)通絡(luò)方治療GA患者41例，結(jié)果顯示治療組尿酸(uric acid，UA)水平顯著低于對(duì)照組，且顯著降低GA患者的紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)。歐凡等[13]探討加味桂枝附子湯聯(lián)合西藥治療GA患者64例，在治療1天、3天、7天后中醫(yī)證候積分、UA、ESR、血肌酐(serum creatinine, Scr)、IL-1β、IL-6、IL-8及TNF-α水平均明顯降低(P<0.05)，且能有效改善生化指標(biāo)，抑制炎癥反應(yīng)。以上研究表明，在中醫(yī)辨治論治思想指導(dǎo)下，著眼于GA緩解期本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)，邪正兼顧，標(biāo)本同治，運(yùn)用祛濕泄?jié)帷啬I健脾之法，對(duì)于改善脾腎陽虛，濕濁內(nèi)蘊(yùn)型GA患者的臨床癥狀，降低血UA水平，改善生化指標(biāo)，減少不良反應(yīng)等方面優(yōu)勢(shì)明顯。

2.3 外治法

針灸、穴位敷貼、放血療法及中藥外敷等中醫(yī)特色外治療法，在臨床治療GA中運(yùn)用廣泛，且療效確切。方曉儀等[14]選擇60例GA患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，采用子午流注火針療法治療1周，治療組總有效率達(dá)100%。徐丹等[15]將106例濕熱阻滯型患者隨機(jī)分為兩組，其中治療組53例予以三棱針放血進(jìn)行治療，患者的臨床癥狀及關(guān)節(jié)功能明顯改善。鐘玉濤等[16]采用電針配合西藥治療，以雙側(cè)足三里及三陰交為主穴，并選取太溪、陰陵泉、合谷及太沖等為配穴，結(jié)果顯示在西藥治療基礎(chǔ)上結(jié)合電針療法對(duì)GA患者膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀的緩解作用更為明顯，并且可以降低UA、ESR及Scr水平。沈芳等[17]結(jié)合GA患者患處關(guān)節(jié)紅腫熱痛等特點(diǎn)，以加味四黃膏外敷輔助治療，觀察組總有效率92.86%，且未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。由此可知，針灸、中藥外敷、穴位貼敷等可迅速緩解GA患者臨床癥狀、改善炎性指標(biāo)，充分體現(xiàn)中醫(yī)“急則治其標(biāo)”的治療原則。

3 祛濕泄?jié)岱ㄖ委熗达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎的藥理研究進(jìn)展

中藥對(duì)于GA的治療，優(yōu)勢(shì)明顯且效果突出，日益成為近年來藥理學(xué)研究的熱點(diǎn)。具有祛濕泄?jié)嶙饔玫膯挝吨兴幖爸兴帍?fù)方在GA方面的新近藥理學(xué)研究如下。

3.1 單味中藥

熊逸晨等[18]通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，葛根素可有效降低GA大鼠關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)、緩解關(guān)節(jié)腫脹，推測(cè)葛根素治療GA的機(jī)制可能與抑制TLR4/NF-κB信號(hào)通路，拮抗下游炎癥因子IL-1β、TNF-α的表達(dá)有關(guān)。張帥男等[19]通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)，對(duì)防己治療GA的作用機(jī)制進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)防己中多個(gè)化學(xué)成分在GA的凋亡、炎癥、血管新生及UA清除過程發(fā)揮了重要作用。于棟華等[20]研究發(fā)現(xiàn)，穿山龍?zhí)崛∥锟赡芡ㄟ^促進(jìn)GA大鼠半胱氨酸和甲硫氨酸代謝中胱硫醚向半胱氨酸轉(zhuǎn)化，從而上調(diào)色氨酸代謝中褪黑激素，進(jìn)而抑制炎癥反應(yīng)。綜上可知，單味中藥及其提取物的純度較高、治療效果明確，在臨床應(yīng)用前景廣泛。

3.2 中藥復(fù)方

楊虹等[21]研究發(fā)現(xiàn)，黃柏蒼術(shù)湯治療可明顯改善GA大鼠的炎性反應(yīng)，其作用可能是通過抑制炎性因子TNF-α、IL-1β、IL-8及IL-6表達(dá)實(shí)現(xiàn)。郭玉星等[22]從清熱利濕入手，自擬痛風(fēng)清熱方治療GA大鼠，發(fā)現(xiàn)該方可改善GA大鼠局部組織炎癥反應(yīng)。韓潔茹等[23]研究發(fā)現(xiàn)，資生腎氣丸可調(diào)控痛風(fēng)模型大鼠IL-6、NALP2 mRNA表達(dá)，從而改善痛風(fēng)模型大鼠的關(guān)節(jié)腫脹程度，其對(duì)GA具有明顯的防治作用。眾多實(shí)驗(yàn)表明，中藥治療GA具有多靶點(diǎn)、多途徑等優(yōu)勢(shì)。眾多醫(yī)家在經(jīng)典復(fù)方與現(xiàn)代復(fù)方中靈活選用，祛濕泄?jié)岬耐瑫r(shí)適當(dāng)配伍，可充分發(fā)揮其改善關(guān)節(jié)腫脹、抑制炎性因子釋放等作用。

4 小結(jié)

中醫(yī)在治療GA時(shí)從整體入手，分型論治。急性期祛濕泄?jié)?、清熱解毒，可有效緩解關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛等癥狀及腫脹程度。緩解期祛濕泄?jié)?、溫腎健脾，通過恢復(fù)脾腎運(yùn)化水濕的功能，促進(jìn)機(jī)體尿酸代謝，從而減輕癥狀。針灸、穴位敷貼、放血等中醫(yī)特色療法，操作方便且療效確切，為口服藥物存在抵觸的患者提供了新的治療思路。在祛濕泄?jié)岱ɑA(chǔ)上，近年來GA的中醫(yī)治療已取得一定的效果，但仍需進(jìn)一步明確中藥作用機(jī)制，促進(jìn)祛濕泄?jié)犷悊挝吨兴幖爸兴帍?fù)方研究成果的臨床轉(zhuǎn)化，以更好發(fā)揮中醫(yī)藥治療GA的優(yōu)勢(shì)。