張 燦 余成新 劉亞娟

(1. 三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 放射科， 湖北 宜昌 443003; 2. 三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 超聲科， 湖北 宜昌 443003)

膽囊息肉樣病變(polypoid lesions of gallbladder, PLGs)系膽囊壁黏膜面的任何隆起性病變，是向腔內(nèi)呈息肉樣突起的一類(lèi)病變的總稱(chēng)[1-2]。PLGs在腹部超聲檢查中的檢出率為3%～7%，在膽囊切除標(biāo)本中的檢出率為0.5%～13.8%[1-4]。膽囊切除標(biāo)本中約1/3的PLGs病理檢查結(jié)果為腫瘤，其中惡性腫瘤的檢出率為1%～27%[1,4]。在年齡≥50歲的患者中，惡性PLGs的檢出率為32.4%，所檢出的膽囊癌80%表現(xiàn)為PLGs[1-5]。鑒于膽囊癌侵襲性強(qiáng)、惡性度高且預(yù)后差，故早期發(fā)現(xiàn)和術(shù)前對(duì)良惡性PLGs的鑒別診斷對(duì)患者的治療和預(yù)后至關(guān)重要[1,3,6-9]。

超聲檢查、CT和MRI等雖能檢出PLGs，但卻難以鑒別良性、癌前和惡性病變[1,6]。彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging, DWI)是在普通MRI的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新技術(shù)。DWI能通過(guò)測(cè)量隨水質(zhì)子運(yùn)動(dòng)性改變(細(xì)胞成分、細(xì)胞大小和細(xì)胞密度變化會(huì)影響水彌散運(yùn)動(dòng))而變化的靶組織表觀(guān)彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient, ADC)值，并對(duì)其進(jìn)行量化評(píng)估，使水的隨機(jī)Brownia運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)化為可視圖像，因而提供了一種與常規(guī)T1-加權(quán)成像(T1 weighted imaging，T1-WI)和T2-加權(quán)成像(T2 weighted imaging，T2-WI)不同的組織對(duì)比，對(duì)組織結(jié)構(gòu)信息的評(píng)估較傳統(tǒng)MRI更加準(zhǔn)確[6,9-10]。因此，DWI可用于良惡性腫瘤的鑒別，目前已廣泛用于腹部腫瘤的診斷[6,11]。前期研究表明，DWI對(duì)鑒別膽囊癌與膽囊良性病變具有一定準(zhǔn)確性和實(shí)用價(jià)值[6,10]。常規(guī)影像學(xué)檢查難以區(qū)分良惡性PLGs，本研究旨在探討DWI及ADC值測(cè)量對(duì)良惡性PLGs的鑒別診斷價(jià)值，以期為臨床上膽囊癌的早期診斷和治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2014年2月～2018年12月我院肝膽外科收治的術(shù)前難以區(qū)分良惡性的PLGs患者44例。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前同意接受DWI檢查，無(wú)MR掃描禁忌癥；②患者呼吸配合良好、圖像質(zhì)量高、病灶邊界顯示清楚，可準(zhǔn)確定位感興趣區(qū)(region of interest, ROI)；③考慮到DWI空間分辨率相對(duì)不佳，為提高ADC值測(cè)量的準(zhǔn)確性，本研究PLGs大小的納入標(biāo)準(zhǔn)是病變直徑≥0.5 cm的病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①PLGs<0.5 cm的病例；②年齡<18歲；③缺乏DWI檢查資料及ADC圖像的病例；④未經(jīng)病理診斷證實(shí)的病例。對(duì)納入研究的病例，根據(jù)術(shù)后病理診斷結(jié)果分為良性和惡性?xún)山M。

1.2 磁共振掃描

掃描設(shè)備采用Philips公司Intera Achieva 3.0 T超導(dǎo)磁共振成像系統(tǒng)，以16通道腹部相控陣線(xiàn)圈為射頻發(fā)射和接收線(xiàn)圈。常規(guī)MRI冠狀位及軸位序列均以呼吸門(mén)控觸發(fā)掃描。

1.2.1 常規(guī)MRI掃描參數(shù)

所有患者首先行肝、膽、脾冠狀位快速自旋回波序列T2-WI及軸位T1-WI、精確頻率衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(spectral selective attenuated inversion recovery, SPAIR)掃描。掃描范圍：自橫膈面頂部向下至肝下極水平，包括上腹部的肝、膽囊、胰腺及脾各器官。①冠狀位及軸位T2-WI序列各掃描參數(shù)分別為：重復(fù)時(shí)間(repetition time, TR)/回波時(shí)間(echo time, TE)=1412/120 ms；翻轉(zhuǎn)角度(flip angle, FA)= 90°；回波鏈長(zhǎng)度(echo train length, ETL)=27；層厚/層距=4.0/1.0 mm；信號(hào)平均數(shù)(number of signals averaged, NSA)=2；視野(field of vision，F(xiàn)OV)=480 mm×480 mm；矩陣(matrix)=512× 512。②軸位T1-WI序列各掃描參數(shù)分別為：TR/TE=10/2.3 ms；NSA=1；FOV=384 mm×384 mm；矩陣=384×384。③軸位T2-WI-SPAIR序列各掃描參數(shù)分別為：TR/TE=769/70 ms；FA=90°；ETL=56；層厚/層距=4.0/1.0 mm；NSA=1；FOV=480 mm×480 mm；矩陣=512×512。采集時(shí)間總共約7～9 min。

1.2.2 DWI掃描參數(shù)

掃描序列采用單次激發(fā)平面回波序列(single shot echo planar imaging, SS-EPI)，行軸位掃描，掃描范圍及各層面與軸位T2-WI層面保持一致，各掃描參數(shù)分別為：TR/TE=3 000/51 ms；FA=90°；層厚/層距=4.0/1.0 mm；FOV=384 mm×384 mm；矩陣=192×192；NSA=4；b值分別取0、600、800和1 000 s/mm2。采集時(shí)間總共約6～10 min。

1.3 DWI圖像分析

采用雙盲法，由兩名閱片經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資MRI診斷醫(yī)師，對(duì)所選b值適宜的DWI圖像進(jìn)行判讀，判讀者不知道任何相關(guān)臨床及病理資料，經(jīng)兩人協(xié)商都認(rèn)可的判讀結(jié)果方可采用。根據(jù)44例病變?cè)贒WI序列上的信號(hào)強(qiáng)度，將判讀結(jié)果分為等信號(hào)(病變信號(hào)低于或與鄰近肝實(shí)質(zhì)相仿)、高信號(hào)(病變信號(hào)高于鄰近肝實(shí)質(zhì)，但低于脾實(shí)質(zhì))和很高信號(hào)(病變信號(hào)等于或高于脾實(shí)質(zhì))三級(jí)。

1.4 ADC值測(cè)量

將DWI圖像黑白反轉(zhuǎn)后送達(dá)Philips Extended MR Workspace 2.6.3.3工作站，采用Functool 2.0分析軟件重建ADC圖像，確定ROI并測(cè)量其平均ADC值。劃定ROI時(shí)盡可能取病灶最大截面，盡量包括層面內(nèi)病灶的全部，但不超出病灶邊緣，并避開(kāi)病灶的壞死部分及病灶邊緣處。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

良性PLGs24例，其中膽囊息肉16例，膽囊腺瘤8例；22例無(wú)明顯癥狀，系在B超檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，2例有右上腹部不適、惡心嘔吐或食欲減退等癥狀。惡性PLGs(息肉樣型膽囊癌)20例，其中腺癌16例，鱗狀細(xì)胞癌4例。該組患者均有不同程度右上腹不適、壓痛或惡心嘔吐等癥狀，其中8例有黃疸和腹腔積液，4例有體重減輕。研究對(duì)象臨床資料見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床及影像學(xué)資料

2.2 良惡性PLGs常規(guī)MRI及DWI圖像

常規(guī)MRI序列圖像中，24例良性PLGs呈息肉狀(18例)或團(tuán)塊狀(6例)影，向膽囊腔內(nèi)隆起，邊緣光滑，界限清楚，橫斷面最大直徑約0.6 cm～1.7 cm。經(jīng)膽汁的高信號(hào)背景襯托，T2-WI示病灶整體呈低信號(hào)，與膽囊壁相比，病灶呈等信號(hào)或高信號(hào)影；DWI序列4組圖像上，隨著b值增高，病變邊緣顯示漸模糊，信號(hào)強(qiáng)度緩慢減低，但與周?chē)M織對(duì)比度略有上升。經(jīng)綜合評(píng)估，在b值為800 s/mm2時(shí)，病灶解剖細(xì)節(jié)顯示與背景抑制效果均較為理想。其序列圖像顯示，20例呈等信號(hào)，4例呈高信號(hào)(見(jiàn)圖1)。

注：患者，男，42歲，膽囊腺瘤； A、B：冠狀位T2WI及軸位T2WI-SPAIR示膽囊內(nèi)小結(jié)節(jié)影(箭頭)； C：軸位DWI示病灶(箭頭)信號(hào)略高于肝實(shí)質(zhì)，但明顯低于脾實(shí)質(zhì)； D：ADC圖像顯示病灶(箭頭)為等信號(hào)，其ADC值約1.61×10-3 mm2/s

常規(guī)MRI序列圖像中，20例惡性PLGs呈結(jié)節(jié)狀(4例)或團(tuán)塊狀(16例)影，隆起于膽囊腔，邊緣毛糙欠規(guī)則，部分可見(jiàn)淺分葉，橫斷面最大直徑約1.1 cm～2.8 cm。其中4例有肝多發(fā)性轉(zhuǎn)移癌，12例伴有膽囊結(jié)石。T1-WI、T2-WI及T2-WI-SPAIR序列均顯示膽囊內(nèi)低信號(hào)充盈缺損。經(jīng)膽汁高信號(hào)背景襯托，T2-WI病灶整體呈低信號(hào)，T2-WI-SPAIR示病灶呈高信號(hào)或等信號(hào)混雜影，DWI序列14例呈很高信號(hào)，6例呈高信號(hào)(見(jiàn)圖2)。當(dāng) b值為800 s/mm2時(shí)，良惡性組PLGs的DWI信號(hào)強(qiáng)度直觀(guān)視覺(jué)評(píng)估見(jiàn)表1。良性PLGs的DWI表現(xiàn)以等信號(hào)病變?yōu)橹?83.33%)，而惡性PLGs的DWI多表現(xiàn)為很高信號(hào)(70.00%)。惡性組PLGs的DWI信號(hào)強(qiáng)度明顯高于良性組，兩組間DWI信號(hào)強(qiáng)度的差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

注：患者，女，62歲，膽囊癌； A：冠狀位T2WI顯示膽囊內(nèi)結(jié)節(jié)影 (箭頭)；B：軸位T2WI-SPARI示膽囊內(nèi)結(jié)節(jié)病灶(箭頭)； C：軸位DWI示病灶(箭頭)信號(hào)明顯高于肝、脾實(shí)質(zhì)； D：ADC圖像顯示病灶(箭頭)為低信號(hào)，其ADC值約0.82×10-3 mm2/s

2.3 判斷良惡性PLGs的ADC閾值

根據(jù)常規(guī)影像學(xué)所見(jiàn)，24例良性PLGs中20例診斷正確，20例惡性PLGs中13例診斷正確，其診斷準(zhǔn)確度為75%。ADC值測(cè)量顯示，惡性PLGs的ADC值(1.12±0.23)×10-3mm2/s明顯低于良性PLGs (1.85±0.22)×10-3mm2/s，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。而兩組膽汁ADC值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。采用ROC曲線(xiàn)分析，取ADC值1.52×10-3mm2/s為判斷良惡性PLGs的閾值，其診斷惡性PLGs的敏感度為90.00%(18/20)，特異度為100.00%(24/24)，準(zhǔn)確度為95.45%(42/44)，AUC為0.98。

3 討論

良性PLGs包括腫瘤性息肉(腺瘤、血管瘤和脂肪瘤)和非腫瘤性息肉(膽固醇息肉/膽固醇沉著癥、炎性息肉、增生性息肉、腺瘤樣息肉和腺肌瘤病)。惡性PLGs包括腺癌、鱗癌、腺瘤癌變和轉(zhuǎn)移癌。PLGs通常是在影像學(xué)檢查或行膽囊切除后病理檢查中偶然發(fā)現(xiàn)，其中大部分為良性病變，沒(méi)有惡性潛能，無(wú)需隨訪(fǎng)或干預(yù)。但膽囊腺瘤雖為良性，卻有惡性潛能。有證據(jù)表明，如在結(jié)直腸癌的發(fā)生中所見(jiàn)，它們可沿著腺瘤-癌序列演進(jìn)為膽囊腺癌[1-4,6,10]。

一般認(rèn)為，直徑>10 mm的PLGs提示惡性可能。經(jīng)B超檢出的PLGs，單憑病變數(shù)目或大小不能預(yù)測(cè)其病變性質(zhì)[6]。Chou等[1]研究顯示，惡性PLGs直徑雖明顯大于良性病變，但也有5%的惡性PLGs直徑為3～5 mm，8%的惡性PLGs直徑為5～10 mm。對(duì)這些直徑<10 mm的早期惡性PLGs，若不及時(shí)手術(shù)存在難以預(yù)料的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上對(duì)無(wú)癥狀的PLGs患者，當(dāng)病變直徑≥10 mm時(shí)會(huì)建議手術(shù)治療。但也并非直徑>10 mm的PLGs都是惡性的，其中良性息肉也不少見(jiàn)[1,5-6,11]。這些良性PLGs若按病變大小來(lái)行膽囊切除術(shù)，難免造成過(guò)度治療[6]。常規(guī)影像學(xué)檢查對(duì)PLGs的檢出率已很高，病變的大小形態(tài)反映也很準(zhǔn)確，但卻很難確定其性質(zhì)，尤其是惡性病變的早期與良性病變難以鑒別。因此，如何在術(shù)前較為準(zhǔn)確地判斷PLGs的良惡性，是臨床上急需解決的重要問(wèn)題。我們的研究表明，DWI加ADC值測(cè)量是良惡性PLGs術(shù)前診斷與鑒別診斷的有效方法，有較大臨床應(yīng)用價(jià)值。

Irie等[12]和Ogawa等[13]評(píng)估高b值DWI鑒別膽囊良惡性病變的效果，所采用的b值是1 000 s/mm2，但對(duì)于b值是否適當(dāng)仍有爭(zhēng)議，要考慮與信噪比平衡，包括精選序列和篩選適當(dāng)b值。由于b值是DWI序列中十分重要的參數(shù)，而國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究采用的b值不盡相同，我們?cè)跈z測(cè)中采用600、800和1 000 s/mm2多個(gè)b值，對(duì)得到的圖像進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)b值為600 s/mm2時(shí)，因膽囊內(nèi)T2高信號(hào)的抑制效果不佳，病變與周?chē)尘靶盘?hào)對(duì)比不強(qiáng)；當(dāng)b值為1 000 s/mm2時(shí)，因整體信號(hào)衰減過(guò)多，病變的形態(tài)、位置及其與周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)關(guān)系顯示不清；只有當(dāng)b值為800 s/mm2時(shí)，膽汁的高信號(hào)基本被抑制，圖像中T2-WI成分很少，提供了較好的背景對(duì)比，對(duì)病灶處的解剖學(xué)細(xì)節(jié)顯示也較為理想，與近期國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究[8,13-15]相符。

一般來(lái)說(shuō)，惡性PLGs的DWI信號(hào)越高，表明其細(xì)胞密度越大，分化程度越低，惡性特征也越明顯。本研究20例惡性PLGs，在b值為800 s/mm2時(shí)，DWI呈高信號(hào)(6例)或很高信號(hào)影(14例)，有低信號(hào)背景襯托，肉眼觀(guān)察很清楚。這一結(jié)果與DWI技術(shù)的理論分析相吻合。至于良性PLGs，因不同病變內(nèi)細(xì)胞密度不盡相同，故DWI信號(hào)也會(huì)有所差異。但相對(duì)于惡性PLGs，良性PLGs的細(xì)胞密度總體較正常膽囊壁變化不大，其DWI信號(hào)更接近正常膽囊壁，呈等信號(hào)。本研究24例良性PLGs中20例呈等信號(hào)，4例呈高信號(hào)。上述結(jié)果顯示，惡性PLGs的DWI信號(hào)明顯高于良性PLGs，兩者信號(hào)強(qiáng)度的差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明DWI有助于鑒別良惡性PLGs[7-9,13-17]。

關(guān)于良惡性PLGs之間的信號(hào)重疊，先前的文獻(xiàn)也有報(bào)道[11-12]。本研究中有10例視覺(jué)評(píng)估為DWI高信號(hào)，其中6例為惡性PLGs，4例為良性PLGs，表明良惡性PLGs的DWI信號(hào)區(qū)間有重疊，這就給影像圖片判讀帶來(lái)了較大困難。信號(hào)重疊的原因有如下幾點(diǎn)。第一，由于PLGs的良惡性并無(wú)截然界限，本身就有少數(shù)良惡性PLGs處于信號(hào)重疊區(qū)，其信號(hào)強(qiáng)度實(shí)際上也有微小差異，只是肉眼觀(guān)察的分辨能力有限，難以察覺(jué)或準(zhǔn)確評(píng)估。另外，作為主觀(guān)評(píng)價(jià)參照物的肝和脾，其DWI信號(hào)存在個(gè)體差異，也可影響圖像判讀。因此，我們采用主觀(guān)視覺(jué)評(píng)估加ADC值測(cè)量，后者是更為客觀(guān)的量化評(píng)估方法，由此盡量消除主觀(guān)因素對(duì)結(jié)果的影響。第二，病變本身的影響，如良性PLGs、惡性PLGs和少數(shù)有惡性潛能的腺瘤，本身對(duì)水分子彌散受限的程度不一，其DWI信號(hào)強(qiáng)度也會(huì)有差異。第三，DWI掃描涉及的一些技術(shù)參數(shù)，如b值、TE及TR等尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，它們對(duì)DWI信號(hào)強(qiáng)度的影響不能完全排除[8,17]。

對(duì)DWI圖像進(jìn)行量化后得到的ADC值，是對(duì)水分子彌散情況的量化描述，相對(duì)于主觀(guān)視覺(jué)評(píng)估，ADC值的量化評(píng)估更為客觀(guān)準(zhǔn)確。本研究中44例患者行DWI掃描后，均進(jìn)行了ADC圖像重建和ADC值測(cè)量。其中24例良性PLGs的平均ADC值為(1.85±0.22)×10-3mm2/s，而20例惡性PLGs的平均ADC值為(1.12±0.23)×10-3mm2/s，前者的ADC值顯著高于后者。根據(jù)ADC值測(cè)量和ROC曲線(xiàn)分析，選取1.52×10-3mm2/s作為閾值，其診斷惡性PLGs的敏感度為95.00%，特異度為100.00%，準(zhǔn)確度為95.45%(常規(guī)影像學(xué)診斷準(zhǔn)確度為75.00%)。表明DWI及ADC值測(cè)量可明顯提高良惡性PLGs(直徑≥0.5 cm)的診斷準(zhǔn)確性，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相似[7-9,13-17]。此外，我們還測(cè)量了良惡性PLGs患者膽汁的平均ADC值，分別為(2.22±0.30)×10-3mm2/s和(2.24±0.29)×10-3mm2/s，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明良惡性PLGs的ADC值差異不是由研究方法或個(gè)體差異所致。

DWI圖像的ADC值能更精確地反映病變內(nèi)水分子的彌散情況，能將處于DWI肉眼信號(hào)重疊區(qū)的病變進(jìn)一步加以甄別，從而大大提高了診斷的敏感性和特異性，彌補(bǔ)了DWI視覺(jué)評(píng)估的不足。但需注意的是，上述ADC值都是用特定掃描設(shè)備采用特定的掃描參數(shù)所獲得的，其適用性有限，若采用的掃描設(shè)備或掃描參數(shù)不同，其ADC值的大小會(huì)有一些差異，可見(jiàn)ADC值的測(cè)量雖然精確，其準(zhǔn)確性也是相對(duì)的。

我們的研究表明，DWI及ADC值測(cè)量可明顯提高良惡性PLGs(直徑≥0.5 cm)的診斷準(zhǔn)確性，對(duì)良惡性PLGs有較大鑒別診斷價(jià)值，是一種操作簡(jiǎn)便、安全可靠的無(wú)創(chuàng)性檢查方法。

本研究的局限性在于病例相對(duì)較少，尚需積累更多可供研究的良惡性PLGs的病例，擴(kuò)大研究樣本，進(jìn)一步規(guī)范和統(tǒng)一掃描參數(shù)(標(biāo)準(zhǔn)化)，提高DWI檢測(cè)的可重復(fù)性。對(duì)處于信號(hào)重疊區(qū)的少數(shù)良性或惡性PLGs，其DWI信號(hào)強(qiáng)度有否微小差異，ADC值是否有相對(duì)固定的區(qū)間，如何提高DWI鑒別良惡性PLGs的效能等，尚需進(jìn)一步探討。