任會(huì)麗 潘靜潔 張宏 梁瑞云 方偉軍

2019年WHO估算全球新發(fā)耐多藥結(jié)核病(multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB)/利福平耐藥結(jié)核病 (rifampicin-resistant tuberculosis, RR-TB)患者約46.5萬例，其中18.2萬例患者因其死亡，中國發(fā)病數(shù)居全球第2位[1]。耐藥結(jié)核病尤其是MDR-TB和廣泛耐藥結(jié)核病(extensively drug-resistant tuberculosis，XDR-TB)的流行與傳播引起了全球各國學(xué)者的極大關(guān)注，也是影響我國結(jié)核病控制最大的特殊類型結(jié)核病[2]。

中醫(yī)稱肺結(jié)核為肺癆，中醫(yī)藥防治肺結(jié)核歷史悠久，通過長期的臨床實(shí)踐，形成了對(duì)肺結(jié)核的辨證施治、辨病施治、專方專藥和中西醫(yī)結(jié)合等中醫(yī)藥臨床治療體系[3]。中醫(yī)證候是辨證施治的依據(jù)，證候分析以“望、聞、問、切”為基礎(chǔ)，由于證候具有復(fù)雜性、多變性、模糊性、隱匿性等多種特點(diǎn)，導(dǎo)致對(duì)證候的辨識(shí)存在明顯的主觀性和不確定性，中醫(yī)證候的規(guī)范化、量化和客觀化是中醫(yī)學(xué)發(fā)展上必須解決的問題，影像學(xué)檢查可顯示疾病的內(nèi)部結(jié)構(gòu)改變，有利于將中醫(yī)所闡述的宏觀辨證推進(jìn)到微觀辨證的新時(shí)代[4]。筆者將CT影像作為肺結(jié)核(PTB)中醫(yī)辨證分型的輔助標(biāo)準(zhǔn)，分析MDR-TB、XDR-TB的中醫(yī)證型對(duì)應(yīng)的CT影像特征，歸納不同中醫(yī)證候組的影像特點(diǎn)，延伸和補(bǔ)充中醫(yī)望診，以期提高中西醫(yī)結(jié)合的診斷。

資料和方法

一、研究對(duì)象

收集廣州市胸科醫(yī)院2019 年7月至2020 年12月住院患者中確診耐多藥肺結(jié)核(MDR-PTB)患者37例，廣泛耐藥肺結(jié)核(XDR-PTB)患者23例；其中男性45例，女性15例；年齡12～74歲，中位年齡49歲。

二、研究方法

1．診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)：耐多藥肺結(jié)核和廣泛耐藥肺結(jié)核診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)參照《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》[5]和《WS 196—2017 結(jié)核病分類》[6]。耐多藥和廣泛耐藥肺結(jié)核的中醫(yī)分型診斷采用耐藥肺結(jié)核的4種中醫(yī)證候分型，依據(jù) 《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]將其分為肺陰虧虛證、陰虛火旺證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證。肺陰虧虛證：主證為盜汗、干咳、手足心熱，次癥為胸部隱隱作痛、咳聲短促、痰中帶血點(diǎn)、舌紅少津、皮膚干灼；陰虛火旺證：主證為盜汗、嗆咳氣急，次癥為失眠、五心煩熱、舌紅感、口燥咽干；氣陰兩虛證：主癥為盜汗和自汗、氣短聲低及午后潮熱，次癥為痰中帶血、咳嗽無力、咳痰清稀、痰中帶血及血色淡紅；陰陽兩虛證：主證為盜汗、自汗及形寒肢冷，次癥為痰中帶血絲、色暗淡、舌質(zhì)光淡、虛大無力。上述證候分型中主證中必備2項(xiàng)，同時(shí)次癥必備2項(xiàng)以上[8]。

2.觀察指標(biāo)： 納入所有確診耐多藥及廣泛耐藥肺結(jié)核患者進(jìn)行中醫(yī)證候分型及胸部CT檢查，所有CT圖像由2名副主任醫(yī)師及以上職稱的專家進(jìn)行觀察，主要觀察的內(nèi)容包括：(1)肺部病灶的形態(tài)、邊緣、密度、有無并發(fā)空洞、結(jié)核球等；(2)病灶的解剖學(xué)部位及范圍，包括各個(gè)肺葉的分布位置及范圍；(3)伴隨征象等。

3.檢查方法：所有患者均使用日本東芝Asteion16排螺旋CT機(jī)掃描，螺距為0.985，采集層厚為1 mm，重建間隔為5 mm，重建層厚為5 mm；增強(qiáng)掃描對(duì)比劑采用非離子碘對(duì)比劑為碘海醇，300 mg I/ml，劑量為1.5 ml/kg，流率為2.5 ml/s，經(jīng)肘靜脈快速高壓團(tuán)注對(duì)比劑，掃描范圍為肺尖至肺底。所有資料來自我院PACS、HIS系統(tǒng)。

三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用“構(gòu)成比(%)或率(%)”進(jìn)行描述，組間差異的比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)(Kruskai-walls test)，若理論頻數(shù)<5，則使用Fisher精確概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者的中醫(yī)證候分型

60例患者中，陰虛火旺證28例(46.67%)，氣陰兩虛證24例(40.00%)，陰陽兩虛證6例(10.00%)，肺陰虧虛證2例(3.33%)。陰虛火旺證患者中位年齡為29.5歲，氣陰兩虛證患者中位年齡為56.5歲，陰陽兩虛證患者中位年齡為67歲，肺陰虧虛證患者中位年齡為44.5歲。

二、不同中醫(yī)證候群CT肺部病灶的分布

本組患者中，單肺葉分布者2例(3.34%)，2肺葉、3肺葉及4肺葉分布者各8例(13.33%)，全肺葉分布者34例(56.67%)。單肺葉及2肺葉分布中，陰虛火旺證8例，氣陰兩虛證2例；3肺葉及4肺葉分布中，陰虛火旺證9例，氣陰兩虛證6例，陰陽兩虛證1例；全肺葉分布中，肺陰虧虛證2例，陰虛火旺證11例，氣陰兩虛證16例，陰陽兩虛證5例(表1)。各中醫(yī)證型組間就CT肺部病灶的分布進(jìn)行兩兩比較，肺陰虧虛證及陰虛火旺證組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

三、患者不同中醫(yī)證候群肺部空洞CT影像特點(diǎn)

本組患者并發(fā)空洞36例，占總數(shù)的60.00%；空洞性患者中，肺陰虧虛證1例(2.78%)，陰虛火旺證15例(41.67%)，氣陰兩虛證14例(38.89%)，陰陽兩虛證6例(16.66%)。陰虛火旺證并發(fā)厚壁空洞4例，蟲蝕樣空洞3例，薄壁及蟲蝕樣空洞3例，厚壁、薄壁及蟲蝕樣空洞者2例，薄壁空洞2例，厚壁及薄壁空洞1例；肺陰虧虛證并發(fā)厚壁及薄壁空洞1例；氣陰兩虛證并發(fā)厚壁空洞5例，薄壁空洞3例，蟲蝕樣空洞2例，厚壁、薄壁及蟲蝕樣空洞2例，厚壁及蟲蝕樣空洞1例，薄壁及蟲蝕樣空洞1例；陰陽兩虛證并發(fā)厚壁及蟲蝕樣空洞3例，薄壁空洞2例，厚壁及薄壁空洞1例(表2)。各中醫(yī)證型組間并發(fā)肺部空洞CT特點(diǎn)行兩兩比較，發(fā)現(xiàn)肺陰虧虛證及陰虛火旺證并發(fā)肺部空洞形態(tài)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

四、60例患者不同中醫(yī)證候群的胸部CT病灶形態(tài)特征

陰虛火旺證中斑片影19例、小結(jié)節(jié)影(直徑<5 mm)17例、大結(jié)節(jié)影(直徑≥5 mm)及條索影各15例、斑點(diǎn)影14例、片狀影8例，片塊影及樹芽征分別為4例和3例；肺陰虧虛證中斑點(diǎn)影、小結(jié)節(jié)影、條索影各2例，斑片影及大結(jié)節(jié)影各1例；氣陰兩虛證中斑片影及小結(jié)節(jié)影均15例、斑點(diǎn)影及條索影均14例、大結(jié)節(jié)影8例，片塊影3例；陰陽兩虛證中斑片影、條索影、斑點(diǎn)影、小結(jié)節(jié)影、片狀影分別為6例、5例、4例、3例、2例(表3)。各中醫(yī)證型組間CT掃描肺部病灶形態(tài)特點(diǎn)兩兩比較，發(fā)現(xiàn)肺陰虧虛證及陰虛火旺證組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核不同中醫(yī)證候群CT肺部病灶的分布

表2 耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核不同中醫(yī)證候群肺部空洞的CT特點(diǎn)

表3 耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核不同中醫(yī)證候群的CT掃描肺部病灶形態(tài)特點(diǎn)

討 論

一、耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核不同中醫(yī)證候的分布及患者一般情況比較

結(jié)核病是一種傳染病，是導(dǎo)致人類健康損害的主要原因，耐藥結(jié)核病仍然是全球公共衛(wèi)生威脅，是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生難題，特別是耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核。耐藥肺結(jié)核在中醫(yī)學(xué)上屬于“肺癆”范疇，中醫(yī)病因是癆蟲(即結(jié)核分枝桿菌)，《千金方》則記載“肺蟲居肺間，蝕肺系故成瘵疾”，其病機(jī)主要是癆蟲多傷陰，引起陰虛生內(nèi)熱，其病位在肺，故其內(nèi)熱以肺熱為主，以陰虛肺熱為本病的主要發(fā)病機(jī)制，如病患日久，肺虛及脾及腎，則引起陰虛脾弱或肺腎陽虛等演變[9]。因此，中醫(yī)證候分型將肺癆分為肺陰虧虛、陰虛火旺、氣陰兩虛、陰陽兩虛4型辨證論治，依據(jù)病情的輕重、病程的長短以及正邪的盛衰等情況來客觀、全面地反映疾病的本質(zhì)及發(fā)展趨勢[10]。本研究中耐多藥及廣泛耐藥肺結(jié)核中醫(yī)證候以陰虛火旺證最多見，其次是氣陰兩虛、陰陽兩虛證者，以肺陰虧虛證最為少見，這與國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)相近[6]；周建民等[11]對(duì)肺結(jié)核的中醫(yī)證候文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)頻率最高、排列在前幾位的主要常見證型依次是陰虛火旺證、氣陰兩虛證、肺陰虧虛證、陰陽兩虛證等，本研究中隨機(jī)抽取的患者均來自于我院住院患者，病情較重，故肺陰虧虛證患者相對(duì)較少，這與上述中醫(yī)證候出現(xiàn)的頻率排序稍有不同。

本研究中，耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核男性患者明顯多于女性，是女性的3倍，三種中醫(yī)證候中男性均較女性多見。不同中醫(yī)證候組間以陰虛火旺證年齡最小，其次為氣陰兩虛證，陰陽兩虛證患者的年齡最大，陰虛為甚者，多為疾病早期，常見潮熱、盜汗、消瘦等癥狀；后期出現(xiàn)氣虛、陽虛，且隨著年齡的增大，正氣愈見虛弱，神氣皆去；肺陰虧虛證患者數(shù)目偏少，仍需進(jìn)一步研究。

二、耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核不同中醫(yī)證候群的胸部CT特征比較

耐藥結(jié)核分枝桿菌菌株毒力強(qiáng)，對(duì)肺組織破壞力強(qiáng)，極易向鄰近肺野及其他肺葉造成支氣管播散[12-13]，因此耐藥肺結(jié)核分布廣泛，本研究中耐多藥及廣泛耐藥肺結(jié)核全肺葉分布者占56.67%，3肺葉及4肺葉分布者占26.67%；與上述研究一致。單肺葉及2肺葉分布占16.67%，陰虛火旺證占其中的80.00%，筆者認(rèn)為這與患者的病程有關(guān)，當(dāng)處于疾病初期時(shí)，病灶分布相對(duì)局限。

肺結(jié)核患者往往因?yàn)橹委煵灰?guī)范、依從性差等因素發(fā)生耐藥，耐藥肺結(jié)核的病程較長、病情偏重；在胸部CT影像表現(xiàn)上，耐藥肺結(jié)核同樣具有繼發(fā)性肺結(jié)核的特征[14]，與普通的肺結(jié)核在形態(tài)上無明顯差異[15]，表現(xiàn)為肺內(nèi)的斑點(diǎn)狀、斑片狀、片狀影、大小結(jié)節(jié)(包括小葉中心結(jié)節(jié)及腺泡結(jié)節(jié))、條索影、網(wǎng)格影、實(shí)變影、片塊影、樹芽征等。本研究中肺陰虧虛證及陰虛火旺證的肺部病灶形態(tài)上有一定差異，這與肺陰虧虛證患者多處于病程初期，病情輕，自身免疫較強(qiáng)相關(guān)[16]，CT上以斑片、結(jié)節(jié)、條索影為主要表現(xiàn)，隨著病程進(jìn)展，病情加重，陰虛火旺證患者CT上出現(xiàn)樹芽征、片狀影及片塊影。

本組患者60.00%的耐藥肺結(jié)核并發(fā)空洞，包括厚壁空洞、薄壁空洞、蟲蝕樣空洞，其中以多發(fā)多部位空洞多見，原因是耐多藥及廣泛耐藥肺結(jié)核進(jìn)展快、擴(kuò)散廣泛，可形成多發(fā)肉芽腫改變，其內(nèi)干酪樣物質(zhì)排出形成空洞，早期空洞多為薄壁空洞，隨著病情的進(jìn)展，出現(xiàn)結(jié)核球或偏心性溶解，洞壁類型可由薄壁發(fā)展為厚壁，蟲蝕樣空洞最常見于干酪樣肺炎。 Kiyan等[17]也認(rèn)為空洞尤其是多發(fā)空洞是獲得性耐藥結(jié)核病的顯著特點(diǎn)，而空洞不易閉合，抗結(jié)核藥物很難滲透到空洞內(nèi)，進(jìn)一步延誤耐藥肺結(jié)核的治療[18]。 本研究中肺陰虧虛證及陰虛火旺證組間合并空洞形態(tài)有一定差異，陰虛火旺證合并厚壁空洞及蟲蝕樣空洞多見，肺陰虧虛證臨床病情輕，病灶范圍小，自然免疫力強(qiáng)，空洞相對(duì)少見，可見薄壁及厚壁空洞；氣陰兩虛、陰陽兩虛證耐多藥及廣泛耐藥肺結(jié)核患者病程長、自身免疫調(diào)節(jié)能力差、肺部病灶范圍廣、病情重，合并空洞占比較高，二者并發(fā)空洞的形態(tài)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國內(nèi)學(xué)者楊紅梅等[19]的研究一致，探討其原因可能如下：肺部空洞是經(jīng)一系列病理演變而形成的，與上述證候間不存在直接聯(lián)系；另外，樣本量可能偏少，未發(fā)現(xiàn)其相關(guān)性。

綜上所述，耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核中醫(yī)證候群分布與年齡相關(guān)；病灶分布廣泛，多并發(fā)空洞；中醫(yī)證候中以陰虛火旺證、氣陰兩虛證多見，陰虛火旺證病灶分布范圍相對(duì)局限；肺陰虧虛證與陰虛火旺證組間在肺部病灶分布、形態(tài)、并發(fā)空洞上有顯著差異，具有一定的CT特征，對(duì)中醫(yī)臨床具有一定的指導(dǎo)意義。本文的不足之處在于本組數(shù)據(jù)樣本量偏少，日后仍需要加大樣本量進(jìn)行更深入的探討研究。

志謝感謝廣州市胸科醫(yī)院統(tǒng)計(jì)學(xué)專家梁國添對(duì)本研究在統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的幫助！

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