劉晶 趙紅佳 林巧璇 盧莉銘 郭澤興 宮玉榕 曾維銓 修忠標(biāo)

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院骨傷一科，福建福州 350004；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，福建福州 350004；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建福州 350122；4.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院疼痛康復(fù)科，福建福州 350003

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osterthritis，KOA）是臨床最常見骨關(guān)節(jié)病，全世界約有2.5 億人遭受該病困擾[1]?；诮?jīng)筋弓弦力學(xué)特性對(duì)KOA“橫絡(luò)痹阻、筋骨失衡”病機(jī)認(rèn)識(shí)[2]，指導(dǎo)針刀“解結(jié)”治療KOA 效果確切[3]。但存在經(jīng)筋病灶點(diǎn)病變層面、范圍、程度等無法精準(zhǔn)評(píng)定、非直視下針刀操作難以保障精確松解等亟待解決的難題[4]。超聲技術(shù)能實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、多層次診斷及可視化引導(dǎo)針刀靶向松解[5-6]。本課題組前期運(yùn)用超聲多模態(tài)技術(shù)從股直肌形態(tài)學(xué)、組織硬度和血流灌注等方面評(píng)估KOA 兔經(jīng)筋病灶點(diǎn)的病理改變[7]，并揭示了KOA患者常見經(jīng)筋病灶點(diǎn)“鶴頂次”“髕內(nèi)下”“髕外下”“陰陵上”超聲聲像圖特征[8]。因此，本研究探究超聲可視化經(jīng)筋弓弦針刀松解術(shù)治療KOA 的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年2 月至2021 年2 月于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院針刀工作室確診為KOA 的患者76例，將其按照隨機(jī)數(shù)字表法分為超聲針刀組和傳統(tǒng)針刀組，每組各38例。本研究通過福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：2020-011-02）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《中國(guó)骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2021 年版）》[9]中KOA 診斷臨床和影像標(biāo)準(zhǔn)：①近1 個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X 線示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和/或囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③年齡≥50 歲；④晨僵≤30 min；⑤活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音。滿足①及②③④⑤中任意兩條即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡50～80 歲；③影像學(xué)Kellgren Lawrance X 線分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；④簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等累及膝關(guān)節(jié)疾??；②合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神??；③近1 個(gè)月內(nèi)使用激素、非甾體抗炎藥、軟骨保護(hù)劑等治療；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤局部皮膚感染或破潰；⑥對(duì)耦合劑過敏。

1.5 剔除、脫落和中止標(biāo)準(zhǔn)

①出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜繼續(xù)參加試驗(yàn)；②未完成試驗(yàn)而中途退出。

1.6 治療方法

1.6.1 超聲針刀組 超聲可視化引導(dǎo)針刀治療參照《中國(guó)經(jīng)筋學(xué)》[10]經(jīng)筋病灶點(diǎn)名稱和定位，用記號(hào)筆在雙膝常見經(jīng)筋病灶點(diǎn)“鶴頂次”“髕內(nèi)下”“髕外下”“陰陵上”解剖位置上做標(biāo)記。運(yùn)用EPIQ7（美國(guó)飛利浦公司）超聲診斷儀器，選取5～18 MHz 高頻線陣探頭，在標(biāo)記點(diǎn)上進(jìn)行探查，比較分析患膝經(jīng)筋病灶點(diǎn)聲像圖與健膝對(duì)應(yīng)部位聲像圖中皮膚、皮下脂肪、筋膜、肌肉、肌腱、滑囊等聲像差異，明確病灶點(diǎn)病變解剖層面、病變范圍和病變程度，依此設(shè)計(jì)好超聲引導(dǎo)針刀松解的路徑。然后將患膝治療區(qū)及超聲探頭進(jìn)行常規(guī)消毒，治療區(qū)鋪無菌洞巾，術(shù)者戴好無菌手套，使用超聲引導(dǎo)針刀（江西老宗醫(yī)一次性針刀，0.6 mm×80 mm）針對(duì)病灶層面進(jìn)行松解。操作結(jié)束后用無菌干棉球在手術(shù)部位按壓1 min，無菌創(chuàng)口貼貼敷。每周1 次，連續(xù)治療4 次。

1.6.2 傳統(tǒng)針刀組 傳統(tǒng)非直視下針刀松解治療的治療點(diǎn)選擇與超聲針刀組相同，操作參照《針刀醫(yī)學(xué)臨床診療與操作規(guī)范》[11]，選用江西老宗醫(yī)一次性針刀（0.6 mm×80 mm）按照進(jìn)針刀四部規(guī)程，依次經(jīng)過皮膚、皮下、筋膜、肌肉、韌帶、骨膜，行縱疏橫剝、提插、鏟剝等刀法，操作結(jié)束后用無菌干棉球在手術(shù)部位按壓1 min，無菌創(chuàng)口貼貼敷。每周1 次，連續(xù)治療4 次。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分 無痛為0 分；有輕微的疼痛為1～3 分；疼痛影響睡眠，尚可忍受為4～6 分；強(qiáng)烈的疼痛難忍，影響食欲，嚴(yán)重影響睡眠為7～10分[12]。分別于治療前和隨訪3 個(gè)月時(shí)進(jìn)行評(píng)估。

1.7.2 西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and McMaster University osteoarthritis index，WOMAC）評(píng)分 包括疼痛評(píng)分（0～20 分）、關(guān)節(jié)僵硬評(píng)分（0～8 分）、日?；顒?dòng)評(píng)分（0～68 分）及總分即綜合評(píng)分（0～96 分）4 個(gè)部分[13]。評(píng)分越高則表示病情越嚴(yán)重。分別于治療前和隨訪3 個(gè)月時(shí)進(jìn)行評(píng)估。

1.7.3 超聲檢測(cè)股直肌羽狀角、肌肉厚度及彈性應(yīng)變率比值 運(yùn)用EPIQ7（美國(guó)飛利浦公司）超聲診斷儀器，先選取肌肉骨骼模式，高頻線陣探頭（5～18 MHz）在髕上2 cm 股直肌正中處進(jìn)行短軸和長(zhǎng)軸成像，然后選取彈性成像模式進(jìn)行彈性成像，均反復(fù)測(cè)量3次[7]。分別于治療前和隨訪3 個(gè)月時(shí)進(jìn)行評(píng)估。

1.7.4 不良反應(yīng) 觀察治療期間如實(shí)記錄暈針、血腫、感染等不良情況。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料的描述以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用Wilcoxon 符號(hào)秩檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前與3 個(gè)月隨訪時(shí)VAS 評(píng)分比較

治療前兩組VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；3 個(gè)月隨訪時(shí)兩組VAS 評(píng)分較同組治療前降低，且超聲針刀組低于傳統(tǒng)針刀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前與3 個(gè)月隨訪時(shí)VAS 評(píng)分比較[分，M（P25，P75）]

2.2 兩組治療前與3 個(gè)月隨訪時(shí)WOMAC 評(píng)分比較

治療前兩組WOMAC 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；3 個(gè)月隨訪時(shí)兩組WOMAC 疼痛、僵硬、日常活動(dòng)評(píng)分及總分較同組治療前均降低，且超聲針刀組均低于傳統(tǒng)針刀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前與3 個(gè)月隨訪時(shí)WOMAC 評(píng)分比較[分，M（P25，P75）]

2.3 兩組治療前與3 個(gè)月隨訪時(shí)超聲檢測(cè)股直肌羽狀角、肌肉厚度和彈性應(yīng)變率比較

治療前兩組超聲檢測(cè)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。3 個(gè)月隨訪時(shí)兩組股直肌羽狀角、肌肉厚度均較同組治療前增加，彈性應(yīng)變率較同組治療前減少；且超聲針刀組股直肌羽狀角、肌肉厚度多于傳統(tǒng)針刀組，彈性應(yīng)變率少于傳統(tǒng)針刀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前與3 個(gè)月隨訪時(shí)超聲檢測(cè)股直肌羽狀角、肌肉厚度和彈性應(yīng)變率比較

2.4 不良反應(yīng)

治療期間兩組均未出現(xiàn)暈針、血腫和感染等不良反應(yīng)。

3 討論

中醫(yī)經(jīng)筋理論認(rèn)為膝為筋之府，經(jīng)筋受損后常在膝部出現(xiàn)“橫絡(luò)”（即經(jīng)筋病灶點(diǎn)）[14]。張?zhí)烀窠淌谶\(yùn)用弓弦、網(wǎng)眼理論從力學(xué)角度闡釋了慢性軟組織損傷病灶點(diǎn)常在肌肉起止點(diǎn)、肌肉筋膜結(jié)合部出現(xiàn)，具有點(diǎn)-線-面-體的病理演變規(guī)律[15]。針刀療法具有“針刺”和“刀割”雙重作用，擅長(zhǎng)軟組織粘連、瘢痕松解，具有顯著力學(xué)調(diào)節(jié)作用[16-17]，治療KOA 效果確切[18]，被多個(gè)骨關(guān)節(jié)炎臨床指南推薦[19-20]。因此，針對(duì)經(jīng)筋弓弦循行線路上的病灶點(diǎn)進(jìn)行“解結(jié)”（即采用推拿、針刺等消除經(jīng)筋病灶點(diǎn)[21-23]）治療KOA 具有充分理論依據(jù)和臨床運(yùn)用價(jià)值。但仍存在如何實(shí)現(xiàn)病灶精準(zhǔn)評(píng)價(jià)、針刀精確松解等問題亟待解決。超聲對(duì)皮下脂肪、肌肉、韌帶、神經(jīng)、血管等組織有較好分辨力，且具有便攜、無輻射、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)等優(yōu)勢(shì)[24]。因此，開展超聲可視化經(jīng)筋弓弦針刀松解術(shù)治療KOA 的效果觀察。

研究結(jié)果表明，超聲可視化經(jīng)筋弓弦針刀松解術(shù)能增加股直肌羽狀角和肌肉厚度，降低股直肌組織硬度，有效改善KOA 患者關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，療效優(yōu)于傳統(tǒng)針刀松解治療。研究結(jié)果與其他學(xué)者的研究相一致[25-26]。但本研究仍存在經(jīng)筋病灶點(diǎn)超聲特征評(píng)價(jià)不全面、樣本量較小、隨訪周期較短等不足，待今后進(jìn)一步深入研究KOA 常見經(jīng)筋病灶點(diǎn)的超聲聲像圖特征，優(yōu)化基于經(jīng)筋理論超聲可視化針刀技術(shù)，以全面客觀地評(píng)價(jià)其療效，為基于經(jīng)筋理論超聲可視化針刀技術(shù)治療KOA 的規(guī)范化術(shù)式提供思路和理論依據(jù)。