田向東 周立群 趙吉平 黃葉 丁天送

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院針灸科，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)武當(dāng)醫(yī)學(xué)研究院，北京 100029；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院微創(chuàng)關(guān)節(jié)科，北京 100029

肩峰下撞擊綜合征（subatomical impingement syndrome，SIS）約占肩痛疾病的很大一部分，是導(dǎo)致肩痛的重要因素[1]。其機(jī)制主要由于肩峰下結(jié)構(gòu)改變，在活動過程中造成肩峰下間隙內(nèi)組織的反復(fù)碰撞，導(dǎo)致肩峰下組織損傷、變性及退變，如肩峰下滑囊炎、岡上肌腱炎、肩袖損傷及肱二頭肌長頭腱鞘炎等[2-3]。在臨床中SIS 主要推薦以保守治療為主，而只有明顯肩袖撕裂及保守治療無效才需考慮手術(shù)治療[4]。針刀是臨床上治療SIS 的常用方式，且當(dāng)前針刀治療時，主要有以局部阿是穴、解剖點(diǎn)及傳統(tǒng)經(jīng)穴選點(diǎn)為指導(dǎo)，而現(xiàn)有依據(jù)具體解剖結(jié)構(gòu)選點(diǎn)針刀治療SIS 的研究有待進(jìn)一步優(yōu)化。因此本研究以肱骨大結(jié)節(jié)、喙突頂點(diǎn)及肩峰下滑囊對應(yīng)點(diǎn)為選點(diǎn)依據(jù)，探討針刀在干預(yù)SIS 的臨床療效及優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年4 月至2021 年5 月就診北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院微創(chuàng)關(guān)節(jié)科門診符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)的120例患者，將其按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗組，每組60例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①以肩部及上臂外側(cè)疼痛為主，可出現(xiàn)夜間痛甚；②主動外展上臂時疼痛明顯，患肢活動受限，疼痛弧征陽性；③肩峰下及肱骨大結(jié)節(jié)等處可壓痛（+）；④可出現(xiàn)Neer 征（+）、Hawkins 征（+）、肩部撞擊試驗（+）。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①滿足以上SIS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②同意參加本研究，配合隨訪。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①凍結(jié)肩、頸椎病等疾?。虎诤舜殴舱裉崾久黠@肩袖撕裂；③肩部受過外傷或相關(guān)有創(chuàng)操作；④對口服雙氯芬酸鈉緩釋片及局部應(yīng)用利多卡因會產(chǎn)生不良反應(yīng)；⑤抵觸針刀治療自行退出，或不配合隨訪，或未完成規(guī)定治療；⑥中途接受其他治療。

1.5 治療方法

對照組：口服非甾體抗炎藥物，如雙氯芬酸鈉緩釋片（廠家：北京諾華制藥有限公司；生產(chǎn)批號：11070 4300），每次100 mg，1 次/d，聯(lián)合采用局部貼敷麝香海馬追風(fēng)膏（廠家：重慶希爾安藥業(yè)有限公司；生產(chǎn)批號：200904），2 周為1 個療程。

試驗組：在對照組基礎(chǔ)上，再給予針刀治療。針刀治療如下：選取肱骨大結(jié)節(jié)、肱骨小結(jié)節(jié)及肩峰下滑囊對應(yīng)點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記，行碘酊消毒，75%酒精脫碘，遵守?zé)o菌操作規(guī)范；予2%鹽酸利多卡因（廠家：湖北天圣藥業(yè)有限公司；生產(chǎn)批號：20200909）局部浸潤麻醉，選用規(guī)格為1.0 mm×50 mm 的漢章牌無菌針刀，右手持針柄，左手拇指下壓進(jìn)針點(diǎn)皮膚，依次在各標(biāo)記點(diǎn)處快速縱行刺入皮膚，避免損傷周圍血管神經(jīng)，根據(jù)肩部軟組織走行方向、病變大小行橫向挑剝、縱向提插手法，松解局部粘連，無阻滯感后可出針[6]。每周進(jìn)行1 次，治療2 次為1 個療程。

1.6 觀察指標(biāo)

視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[7]用于評估治療對疼痛的改善程度，0 分表示無痛；3 分以下為有輕微的疼痛；4～6 分表示疼痛還可忍受，但影響睡眠；7 分以上表示疼痛劇烈，難以忍受。Constant-Murley 評分[8]被用于評估肩部功能改善程度，包括內(nèi)容：疼痛、日?；顒?、主動活動及肌力。評估時間點(diǎn)：治療前，治療后1、2 及4 周。

1.7 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參考《中醫(yī)病證診療常規(guī)》[9]中肩關(guān)節(jié)周圍炎療效評價標(biāo)準(zhǔn)。①治愈：疼痛消除，功能恢復(fù)；②好轉(zhuǎn)：疼痛減輕，功能改善；③未愈：癥狀無緩解。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用[M（P25，P75）]表示，比較采用非參數(shù)檢驗；重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS、Constant-Murley 評分比較

整體分析：兩組VAS 評分組間、時間點(diǎn)比較和交互作用，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。組內(nèi)比較：兩組治療后1、2、4 周VAS 評分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；治療后2、4 周VAS 評分較治療后1 周降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；治療后4 周VAS 評分較治療后2 周降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。組間比較：治療后1、2、4 周，試驗組VAS評分較對照組降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。整體分析：兩組Constant-Murley 評分組間、時間點(diǎn)比較和交互作用，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。組內(nèi)比較，兩組治療后1、2、4 周Constant-Murley 評分較治療前提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；治療后2、4 周Constant-Murley 評分較治療后1 周提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；治療后4 周Constant-Murley 評分較治療后2 周提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。組間比較：治療后1、2、4 周，試驗組Constant-Murley 評分較對照組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后VAS、Constant-Murley 評分比較（分，）

表2 兩組治療前后VAS、Constant-Murley 評分比較（分，）

注 與本組治療前比較，aP ＜0.05；與治療后1 周比較，bP ＜0.05；與治療后2 周比較，cP ＜0.05；與對照組同時間點(diǎn)比較，dP ＜0.05。VAS：視覺模擬評分法

2.2 兩組臨床療效比較

試驗組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較（例）

3 討論

3.1 依據(jù)解剖選點(diǎn)針刀治療SIS 的臨床療效分析

SIS 的治療方式主要分為保守治療與手術(shù)治療[10]，而在近年的臨床研究報道中，認(rèn)為只有保守治療效果不明顯或存在明顯肩袖損傷的患者可進(jìn)行手術(shù)治療，針刀在治療慢性軟組織損傷中具有重要的優(yōu)勢，當(dāng)前在針刀治療SIS 多集中在以壓痛為反應(yīng)點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記治療[11-13]。在本研究中發(fā)現(xiàn)壓痛點(diǎn)多集中在肩部固定解剖點(diǎn)，如肱骨大結(jié)節(jié)、肱骨小結(jié)節(jié)、肩峰前外側(cè)、肱二頭肌長頭腱鞘、喙突及三角肌部，較為局限。因此根據(jù)肩部特定解剖點(diǎn)，利用針刀閉合性的手術(shù)方式治療SIS，發(fā)現(xiàn)在針刀即刻性改善肩部疼痛與前屈、外展、內(nèi)旋活動效果明顯，與治療前比較，治療后VAS 評分與Constant-Murley 評分改善顯著。針刀治療效果與治療點(diǎn)的選擇與針刀手法密切相關(guān)，在趙莉等[14]對針刀治療肩痹的研究中認(rèn)為，對于在急性期，病機(jī)單一，壓痛點(diǎn)恰好為病損處時，可直接以阿是穴為選點(diǎn)；對以疼痛點(diǎn)為反應(yīng)點(diǎn)，并非病灶處時以特定解剖點(diǎn)進(jìn)行選擇。對以病因病機(jī)較為復(fù)雜、病損范圍大、程度重時應(yīng)根據(jù)經(jīng)穴選擇[15]。

在本研究中，選擇以特定解剖點(diǎn)肱骨大結(jié)節(jié)、肱骨小結(jié)節(jié)及肩峰下滑囊對應(yīng)點(diǎn)為針刀選點(diǎn)部位，主要是根據(jù)肩部的特定的解剖關(guān)系與SIS 的損傷機(jī)制，肩峰下間隙的上方為肩峰、喙突及連接二者間的喙肩韌帶，下方為肩袖與肱骨頭，肱骨的前外側(cè)為肱骨大結(jié)節(jié)，肩袖肌群中除肩胛下肌外均附著在其上面，且在外展上舉過程中易與肩峰發(fā)生撞擊，致肩袖組織及關(guān)節(jié)囊發(fā)生慢性損傷[16-18]?；赟IS 的解剖特點(diǎn)，其此撞擊主要發(fā)生在前部與中部，其病變表現(xiàn)可為肩峰下滑囊炎、岡上肌腱炎、肩袖損傷及肱二頭肌長頭腱鞘炎等[19-20]。針刀干預(yù)以上特定部位，可起到松解肌腱止點(diǎn)、關(guān)節(jié)囊粘連、瘢痕、攣縮，降低局部壓應(yīng)力，改善局部血運(yùn)，促進(jìn)局部組織的修復(fù)的作用[21-23]。

3.2 影響SIS 治療效果因素

依據(jù)當(dāng)前SIS 的發(fā)病機(jī)制主要有解剖學(xué)與動力學(xué)因素，藥物與針刀等干預(yù)SIS 的臨床療效有多方面的因素影響，在本研究中對照組中顯示14例無效，試驗組中3例無效，發(fā)現(xiàn)患病特點(diǎn)多與年齡、病程及病變特征有關(guān)。因此在針刀治療SIS 中，除了考慮治療點(diǎn)的選擇、針刀的施行方式、聯(lián)合藥物的應(yīng)用外，還應(yīng)注意患者年齡、病程、肩峰形態(tài)及病理分期等[24-26]。

綜上所述，根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)選點(diǎn)施予針刀治療，可有效改善SIS 患者的疼痛，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)前屈、內(nèi)旋與外展活動功能，且在治療即刻效果明顯，相較非甾體抗炎藥聯(lián)合局部膏藥貼敷效果明顯。同時依據(jù)本研究的存在的局限性，今后可根據(jù)針刀選點(diǎn)方式的不同設(shè)立有效對照，并對相關(guān)不同因素進(jìn)行分層，增加隨訪時間進(jìn)行進(jìn)一步研究。