陳海虹 廣東省汕頭市潮南區(qū)民生醫(yī)院麻醉科 （廣東 汕頭 515144）

內容提要： 目的：探討腔鏡手術氣腹壓對呼氣末二氧化碳的影響。方法：選取2018年1月～2020年12月收治的200例腹腔鏡手術患者，隨機分為對照組與觀察組，每組100例。觀察組患者在腔鏡手術中維持12mmHg氣腹壓，對照組患者則維持15mmHg氣腹壓。對比兩組患者手術情況，并使用旁流法測定患者呼氣末二氧化碳分壓，進行對比分析。結果：觀察組患者MAP和SpO2水平高于對照組患者，HR水平低于對照組患者（P＜0.05），觀察組患者睜眼時間、自主呼吸恢復時間、拔管時間和定向力恢復時間均短于對照組患者（P＜0.05）。觀察組患者術中呼氣末二氧化碳分壓水平低于對照組患者（P＜0.05）。結論：適當降低腔鏡手術中氣腹壓助于降低患者呼氣末二氧化碳分壓，從而使患者血流動力學相關參數(shù)更加平穩(wěn)，蘇醒更快，具有積極影響。

腹腔鏡手術一般采取冷光源和相關腹腔鏡鏡頭等器械，使用數(shù)字攝像技術在監(jiān)視器上成像，并根據(jù)圖像實施手術[1]。該手術過程中，通過CO2建立氣腹是暴露手術視野，給操作提供腹腔內空間的重要步驟[2]，但也會對患者PaCO2水平產(chǎn)生影響，是患者術中血流動力學和術后蘇醒時間的重要影響因素[3]。在理論條件下，呼氣末二氧化碳分壓可以較好地反映PaCO2水平，但是臨床操作該指標常會因干擾因素產(chǎn)生偏差[4]。此外，大量研究也證實，呼氣末二氧化碳分壓水平與患者麻醉狀態(tài)下的心肺功能、通氣參數(shù)密切相關[5]。故筆者選取2018年1月～2020年12月收治的200例腹腔鏡手術患者，以探討腔鏡手術氣腹壓對呼氣末二氧化碳的影響。結果令人滿意，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月～2020年12月收治的200例腹腔鏡手術患者。納入標準：①符合腹腔鏡手術適應癥，并于本院行相關術式治療；②年齡18～70周歲；③臨床資料完整，且簽署知情同意書。排除標準：①合并重要臟器器質性病變；②合并呼吸系統(tǒng)其他疾病；③合并精神類疾病或其他原因無法配合完成研究；④妊娠或哺乳期婦女。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，使用隨機數(shù)表法將所有患者分為對照組與觀察組，每組100例。其中觀察組中男性56例，女性44例，年齡18～68歲，平均（49.5±6.7）歲，闌尾炎49例，膽石癥27例，上消化道穿孔24例；對照組中男性52例，女性48例，年齡18～65歲，平均（47.5±9.3）歲，闌尾炎45例，膽石癥24例，上消化道穿孔31例。兩組患者基線數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者進入手術室后均建立外周靜脈通道，術后使用快速靜脈輸注瑞芬太尼4.5ng/mL進行麻醉誘導，按照3μg/mL使用丙泊酚靶控輸注，0.2mg/kg順阿曲庫銨靜脈推注并進行輔助呼吸。氣管插管以控制呼吸，呼吸機設置為IPPV通氣模式，Paw16cmH2O，RR14次/min，流量2.5L/min，呼吸比1:2。使用全靜脈麻醉維持麻醉，恒速維持瑞芬太尼4.5ng/mL和丙泊酚3μg/mL。建立CO2氣腹，觀察組患者在腔鏡手術中維持12mmHg氣腹壓，對照組患者則維持15mmHg氣腹壓。直至術畢。

1.3 觀察指標

使用旁流法監(jiān)測維持氣腹期間呼氣末二氧化碳分壓水平，并計算平均值。并記錄兩組患者的脈搏動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）等術中生命體征情況以及睜眼時間、自主呼吸恢復時間、拔管時間和定向力恢復時間等術后蘇醒指標。

1.4 統(tǒng)計學分析

使用PASW 18.0軟件包對以上數(shù)據(jù)進行分析。使用探索菜單驗證數(shù)據(jù)正態(tài)分布性。年齡、睜眼時間等計量資料使用±s的形式表示，使用studentt檢驗方法進行比較；性別等計數(shù)資料使用百分比的形式表示，進行χ2檢驗。以α=0.05為本研究檢驗標準。

2.結果

2.1 術中血流動力學指標比較

觀察組患者MAP和SpO2水平高于對照組患者，HR水平低于對照組患者（P＜0.05），詳見表1。

表1.兩組患者術中血流動力學指標比較

2.2 術后蘇醒情況比較

觀察組患者睜眼時間、自主呼吸恢復時間、拔管時間和定向力恢復時間均短于對照組患者（P＜0.05）。詳見表2。

表2.兩組患者術后蘇醒情況比較

2.3 術中呼氣末二氧化碳分壓水平

觀察組患者術中呼氣末二氧化碳分壓水平低于對照組患者（P＜0.05）。詳見表3。

表3.兩組患者術中呼氣末二氧化碳分壓水平

3.討論

在腹腔鏡手術中充入腹部的CO2氣體在增加氣腹壓力，暴露手術部分，提供手術操作空間的同時，還會抬高患者的膈肌，進而減弱腹式呼吸，并使胸腔容積縮小，在一定程度上會導致通氣障礙的發(fā)生[6]。還有研究發(fā)現(xiàn)，CO2氣腹的建立會降低肺的順應性，增加氣道阻力和死腔量，對肺不張面積也具有擴大作用。此外，腹腔鏡手術患者外周血管受壓迫、外周由于CO2氣腹可能導致上述不良反應的發(fā)生，故在患者圍手術期通過加強監(jiān)測和氣管插管全麻控制呼吸減輕這些反應的發(fā)生，對患者預后和生命體征的保持意義重大。呼氣末二氧化碳分壓水平與患者肺組織的血流-通氣比例密切相關，是可以有效反應呼吸道死腔和肺內分流的臨床指標，其在有效肺泡通氣檢測中的價值已得到學界廣泛認可[7]。該指標的升高，往往意味著患者肺組織內無效通氣量的增加，也提示血流-通氣比例有嚴重失衡。大量研究發(fā)現(xiàn)，死腔通氣與肺內分流均是呼氣末二氧化碳分壓增大的重要影響因素，但兩者的影響程度有所不同[8]。而在本研究中，對照組患者呼氣末二氧化碳分壓平均水平略高于觀察組患者，推測肺內分流所產(chǎn)生的升高影響相對較多：因為肺內分流發(fā)生時，機體可以通過良好換氣功能和CO2高度彌散功能進行代償，對呼氣末二氧化碳分壓影響較小[9]；而死腔通氣則會使血流-通氣比例顯著失衡，機體難以代償[10]。

在本研究中，兩組患者在腹腔鏡手術中接受不同氣腹壓干預后，觀察組患者呼氣末二氧化碳分壓略低于對照組，除了上述的肺內分流影響因素外，下列因素也對該結果的發(fā)生產(chǎn)生了影響：①在開始階段，觀察組患者的高氣腹壓會增加腹腔內CO2被吸收入血，且會使部分儲存在骨骼肌和骨組織中的CO2被一過性釋放，導致暫時性呼氣末二氧化碳分壓升高[11]；②一段時間后，觀察組患者肺組織順應性恢復與通氣恢復較觀察組快，增加肺內排出CO2，使呼氣末二氧化碳分壓快速下降[12]；③氣腹后期，觀察組相對較高的氣腹壓刺激雙下肺代償性缺氧性肺血管收縮，更多血液被轉移至上肺，幫助維持血流-通氣比例，進一步降低呼氣末二氧化碳分壓水平[13]。這些因素共同作用，也是觀察組患者血流動力學指標更加平穩(wěn)、蘇醒更快的重要原因[14]。

但本研究也有缺陷，具體體現(xiàn)在僅計算了手術全程呼氣末二氧化碳分壓平均水平，未對其波動變化進行分段觀察，這有待于下一步研究繼續(xù)探索。

綜上所述，腔鏡手術中適當降低氣腹壓有助患者，使患者血流動力學相關參數(shù)更加平穩(wěn)，蘇醒更快，具有積極影響。