蔡班勝 李瀛 陳琦 張韜 賈小超 李新 復旦大學附屬金山醫(yī)院放射科 （上海 201508）

內容提要： 目的：利用彈性超聲成像聯(lián)合骨密度儀成像檢查，探討非酒精性局灶性肝脂肪浸潤患者骨質疏松發(fā)生率。方法：回顧性分析本院2018年1月～2021年1月在本院用超聲彈性成像檢查出局灶性肝脂肪浸潤并做過雙能X線骨密度檢查的280例患者資料，統(tǒng)計骨質疏松發(fā)病率。結果：局灶性肝脂肪浸潤患者有較高的骨質疏松風險。局灶性肝脂肪浸潤與體重、BMI、腰椎骨密度、腰椎t值、腰椎Z值及腰椎骨質疏松程度具有明顯相關性。結論：利用超聲成像和雙能骨密度儀檢查，經(jīng)分析局灶性肝脂肪浸潤與骨密度減少之間存在相關性。

隨社會經(jīng)濟發(fā)展、人們生活方式的改變，中國人均壽命不斷延長，老齡人口不斷增多。脂肪肝和骨質疏松癥的發(fā)病率呈逐年上升的態(tài)勢，這類基礎疾病發(fā)病廣泛、危害大也被大家所熟知。全球人口老齡化，骨質疏松（osteo porosis，OP）成為影響人類健康和生活質量的重要問題[1]。骨質疏松癥是一種發(fā)病率較高的慢性骨骼系統(tǒng)疾病，以骨礦物質含量減少、骨骼內結構退行性變?yōu)橹饕卣鱗2]。非酒精性脂肪性肝?。╪onalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除外酒精和其他明確的損肝因素所致引起肝脂肪含量超過肝體積的5%或組織學上肝細胞脂肪樣變超過50%以上的一類疾病[3]。局灶性肝脂肪浸潤指肝內部分區(qū)域非彌漫性脂肪肝。與脂肪肝相比，局灶性肝脂肪浸潤的肝脂肪化程度輕，范圍小。本文結合本院2018年9月～2021年9月用超聲篩查出NAFLD局灶性肝脂肪浸潤并做過骨密度檢查的280例患者，探究局灶性肝脂肪浸潤與骨質疏松癥的相關性，其資料分析如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018年1月～2021年1月在本院體檢、門診和住院患者。男性138例，女性142例，年齡27.7～90.9歲，平均（60.2±11.9）歲。選取同期性別、年齡相匹配的健康者作為對照組。局灶性肝脂肪浸潤患者與對照組年齡、性別無統(tǒng)計學差異（見表1）。

表1.非酒精性局灶性肝脂肪浸潤及對照組臨床特征

納入標準：（1）超聲檢查結果顯示局灶性肝脂肪浸潤；（2）同時行雙能X線骨密度檢查；（3）超聲及X線骨密度檢查相隔時間＜30d。排除標準：（1）超聲檢查結果顯示彌漫性脂肪肝者；（2）有長期大量飲酒或短期的暴飲史；（3）有病毒、藥物或其他原因所致的肝病病史者；（4）合并腫瘤患者。

1.2 方法

彩色多普勒超聲檢查：采用本院最新款的西門子ACUSON sequoia超聲診斷系統(tǒng)。檢查前常規(guī)告知患者注意事項，空腹（禁食禁水6h）仰臥位檢查，雙手上舉，上腹部充分暴露。使用低頻探頭，頻率3.5MHz對肝區(qū)實施檢查。局灶性臟脂肪浸潤評定標準：肝形態(tài)飽滿，包膜規(guī)整，肝區(qū)回聲呈細點狀，近場回聲增強，遠場回聲輕度衰減，分布尚均勻，肝內血管顯示欠清晰，肝內部分區(qū)域呈脂肪浸潤改變，部分區(qū)域可見低回聲區(qū)，邊界欠清，形態(tài)不規(guī)則。

1.3 骨密度檢查

采用美國GE公司雙能X線儀掃描，禁忌癥：（1）妊娠期間的婦女；（2）檢查前一周內服用了影響圖像顯示的藥物；（3）近期內進行了放射性核素檢查；（4）脊柱上、髖關節(jié)有金屬內植物。測量患者身高、體重，女評估月經(jīng)絕經(jīng)年齡?；颊咂教蓹z查床上，去除身上金屬異物，足尖并攏足跟分開固定在三角架上。依次對腰椎（L1-L4）、左髖關節(jié)進行掃描測量并記錄結果。OP評定標準：根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）頒布的OP診斷標準[4]，與同年齡正常人群比較t值評分，t值在2與-1之間：骨量正常。在-1～-2.5之間：骨量減少。在-2.5之下：骨質疏松癥。

1.4 統(tǒng)計學分析

本次研究所涉及的數(shù)據(jù)均以R軟件處理，計量資料用±s表示；計數(shù)資料用百分比表示。使用t檢驗分析有/無NAFLD患者兩組間骨密度變化情況。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 超聲檢查情況

超聲檢查顯示局灶性肝脂肪浸潤患者肝形態(tài)飽滿，肝臟輕度、中度腫大，包膜規(guī)整，肝前緣變鈍。肝區(qū)回聲呈細點狀，近場回聲增強，強度高于腎臟、脾臟。遠場回聲輕度衰減，分布尚均勻，肝內血管顯示欠清晰，肝內部分區(qū)域呈脂肪浸潤改變，局部區(qū)域表現(xiàn)為低回聲（見圖1）。

圖1. 局灶性臟臟脂肪浸潤超聲圖像。（A）正常；（B）局灶性肝脂肪浸潤，可見肝局部低回聲（箭頭）。

2.2 骨密度檢查情況

腰椎骨密度t值-3.4-2.9，平均t值-0.4±1.4，骨量正常93例，骨量減少43例，骨質疏松6例。左髖骨密度t值-2.9-1.4，平均t值-0.50±1.1，骨量正常81例，骨量減少40例，骨質疏松18例。局灶性肝脂肪浸潤患者腰椎骨密度（P＜0.001）、t值（P=0.010）、Z值（P=1.011）較對照組均明顯降低；但左髖骨密度、t值、Z值較對照組均無明顯差異（見表1）。

2.3 局灶性肝脂肪浸潤與骨密度參數(shù)相關性分析

局灶性肝脂肪浸潤與體重、BMI、腰椎骨密度、腰椎t值、腰椎Z值及腰椎骨質疏松程度具有明顯相關性（見圖2）。

圖2. 局灶性肝脂肪浸潤與臨床特征及骨密度參數(shù)相關圖

3.討論

局灶性肝脂肪浸潤是脂肪肝的早期表現(xiàn)，脂肪含量在5%～10%。局灶性肝脂肪浸潤具有可逆性，早期的診斷、干預、治療有很重要的臨床意義。NAFLD和OP均為公認常見的代謝性疾病，隨著全球人口老齡化及肥胖人數(shù)的不斷增加，兩者已經(jīng)成為影響人類健康和生活質量的重要問題。研究表明，骨骼、肝、脂肪三者相互作用，分泌調控因子參與代謝并相互影響，存在復雜的生理調控機制[5]。本研究結果發(fā)現(xiàn)局灶性肝脂肪浸潤與OP存在顯著性關聯(lián)，此結論與前期相關研究結果一致[6]。

腹部彩超檢查是一種非手術的診斷性檢查，一般在臨床應用中，受檢者不具有痛苦、損傷且不具有放射性，可放心被檢查[7]。超聲檢查經(jīng)濟方便無創(chuàng)性為普通大眾所接受。西門子Acuson Sequoia紅杉樹超聲系統(tǒng)，彈性超聲成像，深部腹部探頭的穿透深度可達40cm，腹部檢測深度達到了14cm，在保證高質量成像的基礎上，探測深度更深。即使是很肥胖的腹部也可輕松檢測。西門子Acuson Sequoia醫(yī)療超聲系統(tǒng)還配備了生物聲學彈性成像技術和生物聲學造影技術，能夠最大限度適應每位患者不相同的身體特征，有益于局灶性肝脂肪浸潤更準確的鑒別診斷。

骨質疏松是一種骨量減低、骨組織微結構發(fā)生破壞的代謝性骨病。骨密度是反映骨質量與骨骼強度的重要指標，是骨質疏松程度、預測骨折危險性的重要依據(jù)[8]。雙能X線目前是最準確的骨密度檢查方法之一，有輕微的輻射劑量，低于常規(guī)的X光拍片輻射劑量，對身體幾乎無電離輻射傷害。美國GE公司雙能X線儀采用雙能X線吸收法進行檢測，可在體外無創(chuàng)傷、快速和精確地檢測腰椎、骨盆等部位的骨密度，同時可進行全身掃描和綜合性評估。受檢者所接受照射的X線劑量極低（為拍攝胸片的1/50），是預測骨質疏松性骨折以及監(jiān)測自然病程或藥物干預療效的有效定量指標。

本研究提示，腰椎雙能X線骨密度檢查，可以較好地反映骨質疏松情況。而髖部X線骨密度檢查，不能有效反映骨質疏松情況。肝脂肪浸潤可通過氧化應激、促炎性細胞因子等多種炎癥反應，同時肝脂肪浸潤患者常常伴有肝功能異常及胰島素紊亂。炎癥因子可影響破骨細胞和成骨細胞間平衡性，導致骨形成障礙，最終導致骨質疏松的發(fā)生[9]。此外脂肪細胞可以表達及分泌脂聯(lián)素因子，脂聯(lián)素可減輕胰島素抵抗、肝炎癥減緩肝纖維化進程。但是血清脂聯(lián)素水平與內臟脂肪量及體質量指數(shù)（BMI）呈負相關，肝脂肪浸潤患者血清脂聯(lián)素水平低。由于脂聯(lián)素可以刺激成骨細胞分化和礦化，在骨骼穩(wěn)態(tài)和新骨形成中起到重要作用。NAFLD患者脂聯(lián)素水平降低，最終可導致骨質疏松的發(fā)生[10]。

4.小結

當前隨著中國經(jīng)濟水平的不斷提高，人民壽命的不斷延長，老齡化人口不斷上升。脂肪肝、骨質疏松等慢性基礎疾病不斷困擾中老年人民群眾，使他們的生活質量下降。通過彈性超聲成像檢查早期非酒精性局灶性肝脂肪浸潤，彈性超聲檢查適用的人群更廣泛、掃描的深度更深、檢查的結果更準確。另外超聲檢查肝臟無創(chuàng)安全、經(jīng)濟舒適、方便檢出，是檢查肝臟最好、最簡單的方法之一。雙能X線骨密度儀被國際衛(wèi)生組織（WHO）作為骨質疏松檢查的金標準，雙能X線作為新型的非創(chuàng)傷性骨骼檢查，得到越來越廣泛的應用。雙能X線骨密度作為評估骨骼的定量指標，可以精確檢測出患者的骨骼狀態(tài)，骨質流失多少，是否為易發(fā)骨折群體，對骨質疏松癥的診斷和早期干預有很重要的臨床意義。超聲成像聯(lián)合雙能X線骨密度儀成像檢查，對非酒精性局灶性肝脂肪浸潤和骨質疏松癥起到很重要的臨床意義。本研究提示，局灶性肝脂肪浸潤患者有較高的骨質疏松風險。局灶性肝脂肪浸潤與體重、BMI、腰椎骨密度、腰椎t值、腰椎Z值及腰椎骨質疏松程度具有明顯相關性。提示局灶性肝脂肪浸潤患者可能存在骨密度減少，因此應盡早預防、檢測及治療。