沈趙紅

北京市仁和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京 102600

膿毒血癥是機(jī)體侵入細(xì)菌等病原微生物所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，除原發(fā)感染與全身炎癥反應(yīng)綜合征外，部分病情嚴(yán)重的患者可伴有器官灌注不足、器官功能障礙或低血壓[1-2]。急性腎損傷（AKI）是膿毒血癥的常見并發(fā)癥。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，約50%的膿毒血癥患者合并AKI，嚴(yán)重危及患者的生命安全[3]。目前，臨床針對(duì)膿毒血癥主要采用控制感染、液體復(fù)蘇、血管活性藥物、糖皮質(zhì)激素、機(jī)械通氣等對(duì)癥方法治療，合并AKI患者則予以常規(guī)血液灌注療法，以期穩(wěn)定病情，但整體療效仍有欠缺[4]。連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）是一種血液凈化技術(shù)，其通過體外循環(huán)血液凈化方式緩慢且持續(xù)性的清除體內(nèi)水與溶質(zhì)，以便替代腎臟功能。相較于普通血液透析，CRRT能夠延長(zhǎng)血液凈化時(shí)間，繼而降低單位時(shí)間的治療效率，最大程度減少血液中溶質(zhì)水平與容量變化對(duì)于機(jī)體的影響，且聯(lián)合高生物相容性與高通透性的濾器，進(jìn)一步維持了患者的體內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡[5]。該研究選取2019年1月—2021年8月該院收治的80例膿毒血癥合并AKI患者，探討CRRT治療的效果，以期為臨床治療方案提供可靠的參考與借鑒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的膿毒血癥并AKI患者80例，將其作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》[6]對(duì)膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，《急性腎損傷防治指南》[7]對(duì)AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)；研究方案已向患者或其家屬進(jìn)行告知，取得知情同意權(quán)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有透析治療史者；合并其他臟器功能嚴(yán)重?fù)p傷或心腦血管疾病者；惡性腫瘤者；凝血功能障礙者；免疫系統(tǒng)疾病者；患有精神疾病者。

80例患者以隨機(jī)數(shù)表劃分為兩組，每組40例。對(duì)照組中男24例，女16例；年齡30～78歲，平均（52.60±4.80）歲；感染類型為肺部21例，血源性9例，腹腔6例，泌尿系統(tǒng)4例；體 質(zhì) 指 數(shù)（BMI）：18.45～28.65 kg/m2，平 均（23.02±1.52）kg/m2。研究組中男23例，女17例；年齡30～78歲，平均（52.55±4.64）歲；感染類型為肺部20例，血源性9例，腹腔7例，泌尿系統(tǒng)4例；BMI：18.40～28.50 kg/m2，平均（23.42±1.50）kg/m2。上述基線資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均采取常規(guī)抗感染、復(fù)蘇、輔助呼吸、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療。對(duì)照組患者行常規(guī)血液灌注治療，血液流速調(diào)節(jié)為30～100 mL/min，吸附劑為中性大孔徑吸附類樹脂。研究組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用CRRT治療，采用Seldinger方法在右頸靜脈進(jìn)行穿刺，以單腔導(dǎo)管開放血管通道，每間隔12～24 h更換管路與濾器1次。開始治療前，通過1 L生理鹽水沖洗CRRT設(shè)備，之后以低分子肝素行抗凝干預(yù)，首次用量為0.3～0.5 mg/kg，追加量為2～10 mg/h，血液速度設(shè)置為50～100 mL/min，置換液量1～2 L/h。兩組患者持續(xù)治療72 h。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組治療前與治療72 h時(shí)腎功能與血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化。①腎功能：采集患者空腹下靜脈血，高速離心后分離血清，以尿酶-谷氨酸脫氫酶法測(cè)定尿素氮（BUN）、肌氨酸氧化酶法測(cè)定血肌酐（SCr）、乳膠增強(qiáng)免疫比濁法測(cè)定超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。②血流動(dòng)力學(xué)：平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）。（2）比較兩組治療前與治療1周時(shí)病情嚴(yán)重程度：采用急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHEⅡ評(píng)分）進(jìn)行評(píng)價(jià)，APACHEⅡ評(píng)分最高分為71分，分值越高說明病情越重。（3）比較兩組并發(fā)癥情況（出血、酸中毒、高鉀血癥、栓塞、導(dǎo)管相關(guān)性感染等）與治療28 d時(shí)的存活率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前與治療72 h時(shí)腎功能的變化比較

治療前，兩組BUN、SCr、hs-CRP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療72 h時(shí)，研究組BUN、SCr、hs-CRP水平較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前與治療72 h時(shí)腎功能的變化比較（±s）Table 1 Comparison of renalfunction between the two groups before treatment and 72 h after treatment(±s)

表1 兩組患者治療前與治療72 h時(shí)腎功能的變化比較（±s）Table 1 Comparison of renalfunction between the two groups before treatment and 72 h after treatment(±s)

組別BUN（mmol/L）治療前 治療72 h時(shí)SCr（μmol/L）治療前 治療72 h時(shí)hs-CRP（mg/L）治療前 治療72 h時(shí)研究組(n=40)對(duì)照組(n=40)t值P值14.20±4.65 14.22±3.89 0.021 0.983 6.15±0.85 8.65±1.03 11.840<0.001 215.65±35.40 214.65±29.79 0.137 0.892 70.45±12.52 86.64±13.70 5.517<0.001 163.54±27.30 162.98±28.46 0.090 0.929 105.65±20.47 142.65±21.71 7.842<0.001

2.2 兩組治療前與治療72 h時(shí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化比較

治療前，兩組MAP與CVP水平比較對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療72 h時(shí)，研究組MAP水平較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組CVP水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前與治療72 h時(shí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化比較（±s）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups before treatment and 72 h after treatment(±s)

表2 兩組患者治療前與治療72 h時(shí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化比較（±s）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups before treatment and 72 h after treatment(±s)

組別MAP（mmHg）治療前 治療72 h時(shí)CVP（cmH2O）治療前 治療72 h時(shí)研究組(n=40)對(duì)照組(n=40)t值P值70.52±5.45 70.45±4.98 0.060 0.952 81.45±4.85 77.65±3.03 4.203<0.001 7.50±3.00 7.65±2.85 0.229 0.819 10.52±4.06 10.00±3.45 0.617 0.539

2.3 兩組治療前與治療1周時(shí)病情嚴(yán)重程度比較

治療前兩組APACHEⅡ水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療1周時(shí)，研究組APACHEⅡ水平較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前與治療1周時(shí)病情嚴(yán)重程度比較[(±s),分]Table 3 Comparison of the severity of the disease between the two groups before treatment and at 1 week of treatment[(±s),points]

表3 兩組患者治療前與治療1周時(shí)病情嚴(yán)重程度比較[(±s),分]Table 3 Comparison of the severity of the disease between the two groups before treatment and at 1 week of treatment[(±s),points]

組別治療前 治療1周時(shí)研究組(n=40)對(duì)照組(n=40)t值P值24.50±4.03 24.45±4.50 0.052 0.958 20.13±4.50 23.65±7.52 2.540 0.013

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較

研究組治療期間出現(xiàn)出血1例、酸中毒1例，對(duì)照組出現(xiàn)出血1例1例、高鉀血癥1例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率均為5.00%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.263，P=0.608）。

2.5 兩組治療28 d時(shí)的存活率比較

研究組治療28 d時(shí)存活率為97.50%（39/40），對(duì)照組存活率為80.00%（32/40），研究組存活率較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.507，P=0.034）。

3 討論

膿毒血癥是威脅患者健康與生命安全的嚴(yán)重疾病，主要與體內(nèi)大量病原菌繁殖以及感染與毒素引起的機(jī)體過度炎癥反應(yīng)有關(guān)，能夠進(jìn)一步導(dǎo)致凝血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)與代謝循環(huán)障礙，造成多器官功能障礙與膿毒血性休克[8]。AKI是膿毒血癥的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，二者合并后死亡率高達(dá)68.7%[9]。目前，臨床針對(duì)膿毒血癥并AKI主要采用抗感染、機(jī)械通氣、營(yíng)養(yǎng)支持與常規(guī)血液灌注等對(duì)癥治療措施，但整體療效仍不理想[10]。因此，探尋一種可靠且安全的方案保障膿毒血癥并AKI患者的治療效果十分必要。

CRRT是一種新型的血液凈化技術(shù)，其通過吸附與對(duì)流清除血漿內(nèi)可溶性炎癥因子，改善免疫細(xì)胞功能，減少淋巴細(xì)胞異常凋亡，抑制凝血系統(tǒng)與炎癥系統(tǒng)的互相作用，阻斷炎癥級(jí)聯(lián)途徑[11]。同時(shí)，CRRT能夠清除血液中的致病因子、炎癥因子與其他毒性物質(zhì)，代謝廢物與多余水分，為患者恢復(fù)正常生理功能提供有力的保障[12]。相較于常規(guī)血液灌注，CRRT的血流動(dòng)力學(xué)更為穩(wěn)定，能夠緩慢、持續(xù)且等滲地清除循環(huán)內(nèi)中分子物質(zhì)、毒素與致病介質(zhì)[13]。林文利[14]對(duì)28例對(duì)照組患者應(yīng)用常規(guī)對(duì)癥治療聯(lián)合血液灌注，另28例觀察組患者在此基礎(chǔ)上應(yīng)用CRRT治療，結(jié)果顯示觀察組治療72 h時(shí)BUN（6.13±1.05）mmol/L、SCr（70.92±12.31）μmol/L低 于 對(duì) 照 組 （8.96±1.25）mmol/L、（86.43±14.55）μmol/L(P＜0.05)。該文研究結(jié)果與上述結(jié)果相近，治療72 h時(shí)，研究組BUN（6.15±0.85）mmol/L、SCr（70.45±12.52）μmol/L、hs-CRP（105.65±20.47）mg/L較對(duì)照組 （8.65±1.03）mmol/L、（86.64±13.70）μmol/L、（142.65±21.71）mg/L低（P＜0.05）。結(jié)果說明，CRRT通過抑制體內(nèi)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，進(jìn)一步維持了體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，且保證足夠的液體清除效果，有效改善了患者的腎功能。

近年來，一些研究發(fā)現(xiàn)膿毒血癥合AKI患者存在血流動(dòng)力學(xué)異常問題，其中MAP是AKI的風(fēng)險(xiǎn)因素，高水平的MAP能夠增加AKI的發(fā)生率與病死率[15-16]。過高的MAP可以提高腎間質(zhì)部位毛細(xì)血管血壓，繼而干擾腎功能[17]。CRRT能夠持續(xù)與血漿交換水分與溶質(zhì)，保持內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定，抑制血壓大范圍波動(dòng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，進(jìn)一步改善了循環(huán)功能與內(nèi)臟器官功能。王建國(guó)[18]對(duì)32例膿毒血癥并AKI患者應(yīng)用常規(guī)對(duì)癥方案聯(lián)合CRRT治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該組治療后MAP（81.20±5.46）mmHg高于常規(guī)治療對(duì)照組（79.74±5.55）mmHg（P＜0.05）。該文研究中，治療72 h時(shí)研究組MAP（81.45±4.85）mmHg較對(duì)照組（77.65±3.03）mmHg高（P＜0.05），研究組CVP（10.52±4.06）cmH2O與對(duì)照組（10.00±3.45）cmH2O相近（P＞0.05）。結(jié)果可見，CRRT能夠有效改善患者的MAP，保證血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，糾正體內(nèi)紊亂環(huán)境。此外，治療1周時(shí)研究組APACHEⅡ水平（20.13±4.50）分較對(duì)照組低（23.65±7.52）分（P＜0.05）。研究組治療28 d時(shí)存活率97.50%較對(duì)照組80.00%高（P＜0.05）。CRRT通過彌散、對(duì)流與吸附等作用更為徹底的清除了膿毒血癥并AKI形成的有害代謝物與炎癥介質(zhì)，緩解腎臟損傷，利于改善預(yù)后，降低病死率。從安全性來看，兩組并發(fā)癥發(fā)生率均為5.00%相近（P＞0.05）?？梢姡诔Ｒ?guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用CRRT并不會(huì)增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，安全性較佳。

綜上所述，CRRT在膿毒血癥合并AKI患者中具有顯著的應(yīng)用效果，可以有效改善患者的腎功能，保障預(yù)后，適于臨床推廣。