李選發(fā)，李瑞程，靳閃，張伊川

海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院麻醉科，海南 ?？?570312

法洛四聯(lián)癥（TOF）在小兒中較為常見，其在先天性心臟病中占10%左右[1]。近年來，TOF的發(fā)生率逐年上升，嚴(yán)重威脅到了嬰幼兒的健康乃至生命安全，已引起全社會的廣泛關(guān)注[2]。手術(shù)治療是TOF的常見治療方式，其中心肺分流術(shù)（CPB）具有較高的使用率，對患兒健康的改善有十分積極的作用[3]。吸氧是用于提高動脈血氧飽和度，改善組織供氧情況的一種手段，但是有報道指出，全麻術(shù)中若長時間吸入高濃度氧可能產(chǎn)生大量的活性氧，導(dǎo)致肺組織氧化應(yīng)激受損[4]。因此，幼兒全麻術(shù)中吸氧濃度的選擇值得關(guān)注。該研究為進(jìn)一步了解不同吸入氧濃度在TOF患兒麻醉中的應(yīng)用及其對術(shù)后肺功能的影響，將該院2018年6月—2021年6月收治的84例TOF患兒視為研究對象展開分析，旨在為臨床提供一定的理論參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院行初次TOF矯治手術(shù)的患兒84例進(jìn)行研究，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（42例）和觀察組（42例）。對照組男22例、女20例；年齡1～8歲，平均（4.12±0.32）歲；體質(zhì)量7～32 kg，平均（20.32±2.14）kg；ASA麻醉分級：1級15例，2級27例。觀察組男23例、女19例；年齡1～8歲，平均（4.08±0.31）歲；體質(zhì)量8～34 kg，平均（20.75±2.16）kg；ASA麻醉分級：1級18例，2級24例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均統(tǒng)一行TOF治療；ASA麻醉分級1～2級；符合TOF矯治手術(shù)指征，初次手術(shù)；家屬簽署知情同意書；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往心臟手術(shù)史者；合并嚴(yán)重肝腎等器質(zhì)性病變者；術(shù)前心肺功能不全者；凝血功能障礙者；合并其他類型的先天性疾病者；臨床資料欠完善者。

1.2 方法

所有患兒均無麻醉前用藥，入室后立即建立靜脈通路，密切監(jiān)測各項生命體征及指標(biāo)，常規(guī)行靜脈誘導(dǎo)氣管插管全麻。麻醉誘導(dǎo)用藥為咪達(dá)唑侖 （國藥準(zhǔn)字H10980025）0.05～0.1 mg/kg， 羅 庫 溴 銨 （國 藥 準(zhǔn) 字H20123188）0.6～0.9 mg/kg和枸櫞酸芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20003688）10～20μg/kg或枸櫞酸舒芬太尼1～2μg/kg，氣管插管后行機(jī)械通氣。麻醉維持采用靜吸復(fù)合麻醉。所有患兒在CPB下接受TOF矯治術(shù)。

對照組設(shè)置FiO2100%，全程PaO2200～500 mmHg。觀察組氧濃度60%，空氧混合呼吸參數(shù)設(shè)置為FiO260%，維持PaO280～100 mmHg。CPB過程中根據(jù)體溫、灌注流量調(diào)節(jié)FiO221%～50%，維持于PaO2100～150 mmHg。所有患兒均使用體外循環(huán)機(jī)（德國StockertⅡ型或Ⅲ型）接受10萬IU/kg抑肽酶，給藥時分批次進(jìn)行；麻醉后，CPB開始前，中心靜脈給予1/3；CPB開始后，從體外循環(huán)中一次性給予剩余量。觀察麻醉情況，若成功，則經(jīng)中心靜脈放血。CPB過程中，各項參數(shù)設(shè)置：平均動脈壓、靜脈血氧飽和度分別介于50～80 mmHg、>65%，最低鼻咽溫控制在21～23℃。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組相關(guān)記錄指標(biāo)、血氣分析指標(biāo)及不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料的表達(dá)方式為（±s），組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒相關(guān)記錄指標(biāo)比較

兩組CPB中升主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間及手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后氣管帶管和ICU停留時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒相關(guān)記錄指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of related recorded indexes between the two groups（±s）

表1 兩組患兒相關(guān)記錄指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of related recorded indexes between the two groups（±s）

組別CPB中升主動脈阻斷時間（min）體外循環(huán)時間（min）手術(shù)時間（min）術(shù)后氣管帶管時間（h） ICU停留時間（h）對照組（n=42）觀察組（n=42）t值P值72.34±6.81 70.25±6.13 1.478 0.143 123.26±21.10 120.65±20.73 0.572 0.569 201.46±30.08 190.25±28.49 1.754 0.083 36.45±8.64 29.37±7.02 4.122＜0.001 86.03±15.61 75.42±11.37 3.561 0.001

2.2 兩組患兒血氣分析指標(biāo)比較

誘導(dǎo)前，兩組各血氣分析指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組CPB后6 h均較誘導(dǎo)前變化，且觀察組PAaO2、RI明顯低于對照組，PaO2、OI明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒血氣分析指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of blood gas analysis indexes between the two groups（±s）

表2 兩組患兒血氣分析指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of blood gas analysis indexes between the two groups（±s）

注：*表示組內(nèi)前后比較，P＜0.05

組別PA-aO2（%）誘導(dǎo)前 CPB后6 h PaO2（mmHg）誘導(dǎo)前 CPB后6 h RI（%）誘導(dǎo)前 CPB后6 h OI（%）誘導(dǎo)前 CPB后6 h對照組（n=42）觀察組（n=42）t值P值20.06±5.48 20.18±5.51 0.100 0.921（150.02±25.31）*（123.06±20.04）*5.412＜0.001 80.25±7.45 80.63±7.47 0.233 0.816（91.05±8.79）*（98.41±9.57）*3.671＜0.001 1.23±0.45 1.20±0.44 0.309 0.758（0.87±0.36）*（0.61±0.30）*3.596 0.001 354.16±45.18 353.98±45.15 0.018 0.986（402.56±60.32）*（478.49±64.23）*5.585＜0.001

2.3 兩組患兒不良反應(yīng)率比較

兩組不良反應(yīng)率發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患兒不良反應(yīng)率發(fā)生率比較[n(%)]Table 3 Comparison of adverse reaction rate between the two groups[n(%)]

3 討論

TOF是臨床常見的紫紺型心臟病之一，臨床表現(xiàn)主要有發(fā)紺、呼吸困難、缺氧性發(fā)作等，具有較高的發(fā)生率，大約每2 000個新生兒中就有1例[5]。TOF患兒的預(yù)后影響因素較多，其中肺動脈狹窄程度及側(cè)支循環(huán)情況是決定性因素，一旦處理不及時將導(dǎo)致死亡，給家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)[6-8]。因此，對于TOF的臨床治療必須保持高度的重視。CPB即心肺分流術(shù)，也被稱為體肺動脈吻合術(shù)，是臨床治療TOF的常見術(shù)式，主要作用是增加肺循環(huán)血流，改善臨床癥狀，該術(shù)式操作比較簡單，病死率低[9-10]。目前，影響CPB治療TOF患兒的效果因素諸多，而麻醉作為手術(shù)操作的重要組成部分，也會對CPB的治療效果產(chǎn)生較大影響，尤其是在麻醉過程中的吸氧濃度控制，會影響手術(shù)效果，同時也涉及患兒的手術(shù)安全[11-12]。

吸氧是一種供氧手段，通過吸氧可以提高血氧飽和度，改善組織的供氧情況，有助于手術(shù)的順利進(jìn)行，保證患者的生命安全[13-15]。但是有報道指出，長時間吸入高濃度氧氣，不僅不會取得預(yù)期的效果，還會產(chǎn)生大量的活性氧，導(dǎo)致肺組織氧化應(yīng)激損傷[16]。另有研究表明，對于新生兒尤其是早產(chǎn)兒而言，高濃度吸氧容易引起支氣管肺部發(fā)育不良[17-18]。該研究中，將TOF患兒視為研究對象，通過觀察相關(guān)治療指標(biāo)、血氣分析指標(biāo)等情況，探討不同吸氧濃度對術(shù)后肺功能的影響，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后氣管帶管時間、ICU停留時間均少于對照組，CPB后6 h的PA-aO2、RI均低于對照組，PaO2、OI均高于對照組（P＜0.05），說明吸入60%濃度的氧，相較于吸入純氧，能夠更好地穩(wěn)定患兒病情，減少術(shù)后氣管帶管和ICU停留時間，并且對術(shù)后肺功能的改善也有更為明顯的作用。分析原因，高濃度氧氣吸入時，會產(chǎn)生大量的活性氧，進(jìn)而導(dǎo)致肺組織氧化應(yīng)激損傷，影響肺部正常發(fā)育[19]。安全性是兒科手術(shù)麻醉必須考慮的一個問題，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提升麻醉的安全性對患兒手術(shù)的成功有著十分重要的意義。該研究中，觀察組和對照組不良反應(yīng)率相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且對不良反應(yīng)率分析發(fā)現(xiàn)，兩組均保持在較低水平，提示了兩種吸入氧濃度均有較高的安全性。該研究也存在一定的局限，如納入樣本數(shù)量偏少，可能影響研究結(jié)果，因此需要在日后的研究中增加樣本深入探究。

綜上所述，TOF患兒在全麻下接受手術(shù)治療時，空氧混合吸入氧濃度60%，不但能夠避免高濃度氧對患兒肺交換功能的影響，而且不會導(dǎo)致患兒出現(xiàn)低氧血癥，是一種安全、有效的全麻患兒給氧方式，有利于患兒術(shù)后肺功能的恢復(fù)，具有較高的應(yīng)用及推廣價值。