李廣艷，李鵬，楊寶凱，肖建民

寧津縣人民醫(yī)院，山東 寧津 253400

腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯多被用于腰椎間盤(pán)突出壓迫腰交感神經(jīng)節(jié)、下肢灼燒痛、糖尿病末梢神經(jīng)痛及血栓閉塞性脈管炎等疾病治療中，能夠擴(kuò)張下肢血管，促使末梢血流增加，改善下肢水腫[1-2]。既往腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯主要用盲探法或CT定位下進(jìn)行穿刺，但盲探法穿刺精準(zhǔn)度較低，穿刺失敗率高；CT引導(dǎo)定位精準(zhǔn)度高，但會(huì)給人體帶來(lái)放射性損傷[3]。近年來(lái)超聲技術(shù)快速發(fā)展，能夠?qū)θ梭w內(nèi)部結(jié)構(gòu)組織進(jìn)行清晰顯示，超聲波的指向性能夠準(zhǔn)確定位病變位置，且可對(duì)組織結(jié)構(gòu)動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察[4-5]。超聲具有操作簡(jiǎn)便、無(wú)輻射及實(shí)時(shí)引導(dǎo)等優(yōu)點(diǎn)，已在腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯中不斷應(yīng)用。該研究選取2019年12月—2020年11月于寧津縣人民醫(yī)院進(jìn)行腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯的180例患者，分析超聲引導(dǎo)輔助CT定位用于腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯穿刺的臨床效果，并與CT定位、超聲引導(dǎo)下腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯進(jìn)行相比，以提高定位精準(zhǔn)度及阻滯效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于寧津縣人民醫(yī)院進(jìn)行腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯的180例患者，按隨機(jī)數(shù)表法將其分為A組（60例）、B組（60例）、C組（60例）。研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。A組：男35例，女25例；年齡37～80歲，平均（60.09±9.76）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）：19.09～25.64 kg/m2，平均（22.43±1.54）kg/m2；疾病類(lèi)型：腰椎間盤(pán)突出壓迫腰交感神經(jīng)節(jié)26例，下肢血栓閉塞性脈管炎18例，糖尿病末梢神經(jīng)痛16例；左側(cè)阻滯，33例，右側(cè)阻滯27例。B組：男33例，女27例；年齡35～80歲，平均（61.83±11.31）歲；BMI：18.20～25.94 kg/m2，平均（22.72±1.59）kg/m2；疾病類(lèi)型：腰椎間盤(pán)突出壓迫腰間感神經(jīng)節(jié)27例，糖尿病末梢神經(jīng)痛14例，19例；左側(cè)阻滯32例，右側(cè)阻滯28例。C組：男31例，女29例；年齡38～79歲，平均（61.20±9.37）歲；BMI：19.19～26.69 kg/m2，平均（22.48±1.88）kg/m2；疾病類(lèi)型：腰椎間盤(pán)突出壓迫腰交感神經(jīng)節(jié)28例，下肢血栓閉塞性脈管炎17例，糖尿病末梢神經(jīng)痛15例；左側(cè)31例，右側(cè)阻滯29例。3組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者簽署知情同意書(shū)；視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分≥7分；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙者；穿刺部位感染者；患有精神疾病，無(wú)法積極配合臨床診治者；器官功能衰竭者；存在局部麻醉藥過(guò)敏史者。

1.3 方法

1.3.1A組采用超聲定位腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯應(yīng)用SonoSiteM-Turbo彩色多普勒便攜式超聲儀（SonoSite公司提供）定位，探頭頻率2～5 MHz，患者取俯臥位，墊枕于腹部，選擇合適的景深、對(duì)比度與增益參數(shù)，于皮膚上涂抹消毒超聲耦合劑，以冠狀和矢狀切面表示超聲探頭與脊柱位置，將超聲探頭置于脊柱正中與脊柱方向垂直放置，探頭分別向頭、尾側(cè)緩慢移動(dòng)，定位L2椎體水平，進(jìn)針目標(biāo)靶點(diǎn)選擇于左側(cè)腰交感神經(jīng)節(jié)，取冠狀切面圖像，從探頭外側(cè)端，用15 cm長(zhǎng)射頻穿刺針與皮膚成35～45°進(jìn)針，經(jīng)皮測(cè)量穿刺路徑總長(zhǎng)6.0～7.5 cm，朝向L2椎體進(jìn)針，清晰可見(jiàn)L2椎體旁腹主動(dòng)脈搏動(dòng)影像，回抽無(wú)血無(wú)液，注入 造 影 劑 碘 海 醇 （GE Healthcare AS， 注 冊(cè) 證 號(hào)HJ20160027）1 mL確定針尖位置。

1.3.2B組采用CT定位腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯采用16排螺旋CT（SIEMENS公司提供）定位，患者俯臥于CT掃描床上，掃描后定位L2水平，確定穿刺針針尖位于L2椎體下1/3前外側(cè)，從該點(diǎn)設(shè)計(jì)皮膚穿刺點(diǎn)、穿刺路徑、角度和深度，消毒、局部浸潤(rùn)麻醉后穿刺，成功后注入造影劑碘海醇1 mL，CT掃描確定顯影范圍未超過(guò)L2椎體上緣，若超過(guò)L2椎體的上緣，對(duì)穿刺針位置進(jìn)行調(diào)整，反復(fù)采用CT定位，確保針尖放置于L2椎體下方前外側(cè)。

1.3.3C組則采用超聲引導(dǎo)輔助CT定位腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯超聲定位擬穿刺節(jié)段，選擇低頻凸振探頭，矢狀位放置于脊柱旁正中，定位并標(biāo)記L2椎體橫突，常規(guī)皮膚消毒、鋪巾，探頭套無(wú)菌保護(hù)套后，橫向放置于腋中線(xiàn)于標(biāo)記點(diǎn)延長(zhǎng)線(xiàn)交點(diǎn)，超聲下顯露L2椎體橫突、L2椎體前側(cè)緣，探頭略向尾端移動(dòng)至橫突消失，局部浸潤(rùn)麻醉后采用平面內(nèi)穿刺將穿刺針穿刺至腰大肌前緣、椎體前側(cè)緣，注射造影劑碘海醇1 mL，CT掃描定位穿刺針針尖位置，穿刺過(guò)程全程可視化，注意對(duì)鄰近臟器、神經(jīng)及血管的保護(hù)。

1.4 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)3組穿刺針調(diào)整次數(shù)及操作時(shí)間。②足底皮膚溫度：阻滯前、阻滯后7 d采用醫(yī)用紅外線(xiàn)測(cè)溫儀（CEM DT-8806H）對(duì)足底皮膚溫度進(jìn)行測(cè)定。③疼痛程度：阻滯前、阻滯后7 d采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分法[6]評(píng)估，評(píng)分0～10分，評(píng)分越高則疼痛越劇烈。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；3組間比較采用單因素方差分析檢驗(yàn)，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組穿刺針調(diào)整次數(shù)及操作時(shí)間對(duì)比

C組穿刺針調(diào)整次數(shù)少于A組、B組，A組穿刺針調(diào)整次數(shù)少于B組；C組操作時(shí)間短于A組、B組，A組操作時(shí)間短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 3組穿刺針調(diào)整次數(shù)及操作時(shí)間對(duì)比（±s）Table 1 Comparison of puncture needles and operation time of three groups（±s）

表1 3組穿刺針調(diào)整次數(shù)及操作時(shí)間對(duì)比（±s）Table 1 Comparison of puncture needles and operation time of three groups（±s）

注：與A組相比，b P＜0.05；與B組相比，c P＜0.05

組別穿刺針調(diào)整次數(shù)（次） 操作時(shí)間（min）A組(n=60)B組(n=60)C組(n=60)F值P值1.28±0.53（2.31±1.07）b（0.74±0.35）bc 73.966＜0.001 29.82±7.88（35.37±9.40）b（18.92±3.17）bc 78.543＜0.001

2.2 3組足底皮膚溫度、VAS評(píng)分對(duì)比

阻滯前3組足底皮膚溫度、VAS評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；阻滯后7 d，C組足底皮膚溫度高于A組、B組，A組足底皮膚溫度高于B組；C組VAS評(píng)分低于A組、B組，A組VAS評(píng)分低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 3組足底皮膚溫度、VAS評(píng)分對(duì)比（±s）Table 2 Comparison of plantar skin temperature and VAS score of the three groups（±s）

表2 3組足底皮膚溫度、VAS評(píng)分對(duì)比（±s）Table 2 Comparison of plantar skin temperature and VAS score of the three groups（±s）

注：與同組治療前比較，a P＜0.05；與A組相比，b P＜0.05；與B組相比，c P＜0.05

時(shí)間 組別 足底皮膚溫度（℃） VAS評(píng)分（分）阻滯前阻滯后7 d A組(n=60)B組(n=60)C組(n=60)F值P值A(chǔ)組(n=60)B組(n=60)C組(n=60)F值P值33.63±1.17 33.98±1.10 33.68±1.10 1.702 0.185（35.48±0.80）a（34.65±0.75）ab（36.21±0.99）abc 50.244＜0.001 7.65±0.81 7.56±0.85 7.70±0.87 0.424 0.655（2.62±0.64）a（2.98±0.68）ab（2.03±0.55）abc 35.254＜0.001

3 討論

腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯可通過(guò)對(duì)相應(yīng)節(jié)段腰交感神經(jīng)進(jìn)行阻滯，以對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)揮阻斷作用，有利于擴(kuò)張下肢血管，增加血供，進(jìn)而減輕患者痛感，達(dá)到治療血栓閉塞性脈管炎等疾病的目的[7-8]。腰交感神經(jīng)鄰近脊髓及神經(jīng)根，進(jìn)行腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯過(guò)程中需要小心謹(jǐn)慎，應(yīng)該由具有豐富臨床疼痛治療經(jīng)驗(yàn)及對(duì)局部解剖熟悉的醫(yī)師完成，以保障穿刺準(zhǔn)確性，提升阻滯效果[9]。

盲探法為既往腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯常用定位方法，操作者不借助其他輔助設(shè)備，僅以手觸及體表解剖標(biāo)志定位，穿刺風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥多[10]。近年來(lái)臨床上多采用CT影像學(xué)輔助腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯定位，CT定位有助于臨床醫(yī)生精確定位，提高穿刺成功率，但無(wú)法對(duì)周?chē)浗M織結(jié)構(gòu)進(jìn)行穿刺，且CT定位需要反復(fù)操作，會(huì)增加醫(yī)生及患者的輻射暴露，存在損傷脊髓等可能，臨床應(yīng)用具有一定局限性[11-13]。該研究中觀察超聲引導(dǎo)輔助CT定位用于腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯穿刺的臨床效果，研究結(jié)果顯示，C組穿刺針調(diào)整次數(shù)（0.74±0.35）次少于A組、B組，A組穿刺針調(diào)整次數(shù)少于B組；C組操作時(shí)間（18.92±3.17）min短于A組、B組，A組操作時(shí)間短于B組；阻滯后7d，C組足底皮膚溫度（36.21±0.99）℃高于A組、B組，A組足底皮膚溫度高于B組；C組VAS評(píng)分（2.03±0.55）分低于A組、B組，A組VAS評(píng)分低于B組。提示出與超聲及CT定位腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯相比，超聲引導(dǎo)輔助CT定位用于腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯穿刺中有利于提高穿刺成功率，縮短操作時(shí)間，改善體表局部皮膚溫度，減輕患者疼痛程度，臨床應(yīng)用安全可靠。張景衛(wèi)等[14]研究中指出，腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)中采用超聲引導(dǎo)并通過(guò)CT定位，能夠?qū)Υ┐虦?zhǔn)確性進(jìn)行雙重驗(yàn)證，總操作時(shí)間（20±4）min短于CT定位，穿刺針調(diào)整次數(shù)（0.9±0.4）次少于CT定位，且誤入椎間孔發(fā)生率為0%，較CT定位低，與該研究結(jié)果較為相似。與CT定位相比，超聲引導(dǎo)無(wú)放射性損傷、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠且操作簡(jiǎn)便，對(duì)治療場(chǎng)所無(wú)特殊要求，還能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)控，對(duì)神經(jīng)肌肉肌腱血管和骨骼滑囊組織高度分辨能力，能夠促使疼痛治療更加精準(zhǔn)，提高治療效果[14]。但單純超聲引導(dǎo)穿刺由于可能出現(xiàn)超聲偽像，導(dǎo)致穿刺針針尖不一定能準(zhǔn)確到達(dá)L2椎體前外側(cè)緣，同時(shí)超聲下無(wú)法將造影劑顯示清楚[15-16]。通過(guò)觀察造影劑范圍有利于對(duì)藥物擴(kuò)散范圍進(jìn)行評(píng)估，若偏離此范圍向外側(cè)或沿著椎體向后側(cè)椎間孔方向擴(kuò)散，可能會(huì)損傷腰叢生殖股神經(jīng)或腰脊神經(jīng)根。超聲引導(dǎo)輔助CT定位腰交感神經(jīng)阻滯過(guò)程中，穿刺過(guò)程全程可視化，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺針行進(jìn)路徑，有利于減輕脊髓、脊神經(jīng)根及輸尿管等損傷，能夠清晰顯示造影劑擴(kuò)散范圍，減少CT照射次數(shù)，降低X線(xiàn)輻射危害，安全可靠[17-18]。但該研究中僅納入180例進(jìn)行腰交感神經(jīng)阻滯的患者，入組患者樣本數(shù)較少，仍需后續(xù)深入研究，以進(jìn)一步分析超聲引導(dǎo)輔助CT定位用于腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯穿刺的臨床效果，以指導(dǎo)臨床治療。

綜上所述，超聲引導(dǎo)輔助CT定位可為腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯穿刺提供實(shí)時(shí)直觀的依據(jù)，有利于提高穿刺成功率，縮短操作時(shí)間，減少穿刺并發(fā)癥，提高阻滯效果。