李俊強(qiáng)，史夢(mèng)茹，許鑫玥，唐瑤，蔡春華*

重度子癇前期(severe preeclampsia，sPE)是指發(fā)生于妊娠20周后的特有疾病，除血壓異常增高、尿蛋白增加外，還伴有母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥的嚴(yán)重表現(xiàn)，嚴(yán)重威脅母兒安全[1-2]。剖宮產(chǎn)為sPE患者最常用的終止妊娠方式。有研究顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)的主要原因包括腹壁血腫(27.3%)[3]。因sPE致血管出現(xiàn)急性粥樣變，血管壁全層纖維蛋白樣壞死，毛細(xì)血管易破裂出血；sPE常并發(fā)血小板減少、凝血功能降低等,致使sPE患者剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)腹壁血腫發(fā)生率升高[4-5]。腹壁血腫診治延誤可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至危及患者生命，不但影響患者術(shù)后恢復(fù)，給患者帶來痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且常引發(fā)醫(yī)療糾紛。本文回顧性分析我院7例sPE剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)腹壁血腫病例的臨床資料，探討其病因及診治預(yù)防對(duì)策，為臨床提供參考，以減少sPE患者剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)腹壁血腫的概率。

1 臨床資料

2016年1月至2020年12月成都市第三人民醫(yī)院共收治sPE孕婦并行剖宮產(chǎn)術(shù)1 235例，7例術(shù)后發(fā)生腹壁血腫，發(fā)生率為0.56%。患者年齡29～50 歲，平均34.7歲；2例為初產(chǎn)婦，5例為經(jīng)產(chǎn)婦，經(jīng)產(chǎn)婦中既往剖宮產(chǎn)1例，既往經(jīng)陰道分娩4例； 5例為單胎，2例為雙胎；體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET) 術(shù)后2例；剖宮產(chǎn)終止妊娠孕周為29+2～39+1周；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)為20.5 kg/m2～31.6 kg/m2；剖宮產(chǎn)術(shù)前血小板計(jì)數(shù)為(62～170)×109/L；5例患者因胎兒宮內(nèi)窘迫、血小板減少、孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥選擇全身麻醉，2例選擇腰硬聯(lián)合麻醉；7例患者剖宮產(chǎn)切口均為腹壁橫切口；4例發(fā)生產(chǎn)后大出血。臨床表現(xiàn)主要為切口周圍青紫瘀斑(5/7)。超聲檢查7例患者均提示腹壁低回聲團(tuán)，腹壁血腫可能；血腫大小不等。

2 結(jié)果

4例患者因血紅蛋白進(jìn)行性下降或失血性休克表現(xiàn)行血腫清除+縫扎止血，術(shù)中見積血300～1 200 mL，平均825 mL，均于腹直肌下方見活動(dòng)性出血點(diǎn)，予2-0可吸收線八字縫扎止血。3例患者因生命體征平穩(wěn)，監(jiān)測(cè)腹壁超聲，血腫無(wú)增大，血紅蛋白未進(jìn)一步下降，行加壓包扎保守治療。4例血腫清除術(shù)后患者中有2例切口愈合良好；1例并發(fā)切口感染，長(zhǎng)期換藥至組織新鮮，滲液少時(shí)行二期縫合；1例血腫清除術(shù)后復(fù)查超聲發(fā)現(xiàn)新發(fā)血腫，大小約3.9 cm×3.5 cm×2.6 cm，監(jiān)測(cè)彩超血腫未增大，保守治療好轉(zhuǎn)后出院。7例患者目前均痊愈。詳見表1。

3 討論

3.1 重度子癇前期患者剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁血腫發(fā)生的病因

目前研究認(rèn)為腹壁血腫主要是由于手術(shù)止血不徹底或在低血壓狀態(tài)下斷裂的小血管未結(jié)扎，術(shù)后血壓回升，開放的血管斷端出血所致，尤其伴有妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等合并有凝血功能異常的并發(fā)癥時(shí)，剖宮產(chǎn)術(shù)后更易發(fā)生腹壁血腫[6-7]。而sPE致剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生腹壁血腫概率增高的原因可能有：① 血管出現(xiàn)急性粥樣變，血管壁全層纖維蛋白樣壞死，毛細(xì)血管易破裂出血；② sPE常并發(fā)血小板減少，致凝血功能降低[4-5]；③ 術(shù)中小動(dòng)脈斷端處于痙攣狀態(tài)，術(shù)后使用硫酸鎂解痙藥物，導(dǎo)致血管擴(kuò)張，造成出血；④ 術(shù)后血壓控制不佳，波動(dòng)范圍較大，脈壓差增加，使已形成栓塞的血管斷端開放，發(fā)生出血；⑤ sPE患者術(shù)后血栓評(píng)分常需使用低分子肝素預(yù)防術(shù)后血栓，若使用不當(dāng)則可導(dǎo)致腹壁血腫發(fā)生概率增加[8]；⑥ sPE常合并低蛋白血癥，腹壁組織水腫，術(shù)后病情得以控制，水腫消退，導(dǎo)致止血縫扎線松脫，造成出血；⑦ sPE患者因胎兒宮內(nèi)窘迫、血小板減少、孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥，或術(shù)中更便于控制血壓等原因選擇氣管插管全身麻醉，術(shù)后因氣管插管導(dǎo)致咽喉部不適，易并發(fā)咳嗽，引起腹部肌肉不協(xié)調(diào)收縮，造成血管破裂出血形成血腫[9]。

表1 重度子癇前期剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)腹壁血腫7例患者臨床資料

3.2 臨床表現(xiàn)和診斷

sPE患者剖宮產(chǎn)術(shù)后形成的腹壁血腫臨床表現(xiàn)主要與血腫位置及大小相關(guān)：① 淺部位出血或巨大血腫張力高時(shí)，呈現(xiàn)為切口周圍青紫、瘀斑；② 深部出血，特別是腹直肌下方出血時(shí)，因此處組織疏松，血腫不易局限，易形成較大血腫，失血量多，患者常合并低血容量休克表現(xiàn)。腹壁血腫的診斷需根據(jù)患者癥狀、體征及彩超等檢查。當(dāng)出血部位表淺，切口周圍形成青紫瘀斑時(shí)容易被發(fā)現(xiàn)診斷，進(jìn)一步行彩超檢查即能了解血腫大小，指導(dǎo)下一步處理；當(dāng)深部血腫切口表面無(wú)體征時(shí)，多數(shù)因患者發(fā)生低血容量休克表現(xiàn)或者復(fù)查血常規(guī)，發(fā)現(xiàn)血紅蛋白異常下降時(shí)，行彩超檢查才可診斷。

3.3 治療和預(yù)后

腹壁血腫治療方案的選擇，需根據(jù)血腫大小及癥狀決定：若彩超監(jiān)測(cè)血腫有增大，血紅蛋白下降明顯，患者出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)時(shí)，則需要沿原切口逐層打開腹壁，依次清除血腫，全面尋找出血點(diǎn)，逐一用4號(hào)絲線縫扎，徹底止血，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防感染。本文中例7患者在血腫清除術(shù)后發(fā)生切口感染，長(zhǎng)期換藥至組織新鮮，滲液少時(shí)行二期縫合，切口愈合后出院；若血腫表淺，患者循環(huán)穩(wěn)定，彩超監(jiān)測(cè)血腫未進(jìn)一步增大，可選擇加壓包扎、預(yù)防感染等保守療法，但需考慮到后續(xù)血腫感染、增大等問題。

由于復(fù)蘇、手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，腹壁血腫導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡并不常見。本文中，3例患者采取保守治療愈后良好。4例患者血腫清除術(shù)后2例切口愈合良好；1例并發(fā)切口感染，換藥至二期縫合切口愈合后出院；1例血腫清除術(shù)后復(fù)查超聲發(fā)現(xiàn)新發(fā)血腫，監(jiān)測(cè)彩超血腫未增大，保守治療好轉(zhuǎn)后出院?？梢妼?duì)于sPE患者剖宮產(chǎn)術(shù)后形成的腹壁血腫選擇手術(shù)清除血腫應(yīng)該慎重，因其術(shù)后可能合并切口愈合不良，新發(fā)血腫的情況。

3.4 預(yù)防

關(guān)于sPE患者剖宮產(chǎn)術(shù)后形成腹壁血腫的預(yù)防，除術(shù)者術(shù)中仔細(xì)檢查手術(shù)創(chuàng)面，徹底止血，提高手術(shù)質(zhì)量外，還應(yīng)針對(duì)sPE患者術(shù)后形成血腫的可能原因逐一關(guān)注，才能有效預(yù)防，主要有以下方面：① 有效控制血壓，減少血壓波動(dòng)，降低脈壓差；② 及時(shí)糾正低蛋白血癥，減輕組織水腫，為切口愈合提供充足營(yíng)養(yǎng)；③ 對(duì)血小板減少，癥狀嚴(yán)重，可采用縱切口行剖宮產(chǎn)術(shù)，便于暴露手術(shù)視野，確切止血[10]；④ 對(duì)患者因氣管插管術(shù)后引發(fā)的咳嗽需及時(shí)對(duì)癥處理，避免持續(xù)咳嗽致血管破裂出血、形成血腫[11]。

總之，sPE患者因其特殊的致病機(jī)制，剖宮產(chǎn)術(shù)后更易發(fā)生腹壁血腫，其診斷并不困難，因治療方式目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，選擇合適的治療方式與患者愈后息息相關(guān)。有效預(yù)防sPE患者剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生腹壁血腫，才是降低醫(yī)療資源支出，避免醫(yī)療糾紛，提高產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵點(diǎn)。