何茹

(南陽市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 南陽 473000)

重癥顱腦損傷(SBI)術(shù)中腦組織缺血、缺氧，可能會(huì)導(dǎo)致鈉泵衰竭，造成鈉離子內(nèi)流、神經(jīng)細(xì)胞過度除極化，影響神經(jīng)元正常電活動(dòng)，且腦外傷后機(jī)體強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)可能會(huì)導(dǎo)致糖代謝、酸堿失衡等，造成神經(jīng)元異常放電，從而增加術(shù)后癲癇發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。據(jù)報(bào)道，顱腦損傷后癲癇發(fā)生率4.4%～53.0%，而癲癇發(fā)生后可能會(huì)加重腦缺血、缺氧癥狀，導(dǎo)致腦水腫，還可能會(huì)增加腦疝發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，威脅患者生命安全[3]。因此，明確ICU SBI患者術(shù)后繼發(fā)癲癇的危險(xiǎn)因素，對(duì)臨床早期針對(duì)性干預(yù)、預(yù)防癲癇發(fā)生有重要參考意義。武江等[4]研究指出，未應(yīng)用抗癲癇藥物、既往癲癇發(fā)作史等可能是SBI患者發(fā)生癲癇的影響因素。本文重點(diǎn)分析ICU SBI患者術(shù)后繼發(fā)癲癇的危險(xiǎn)因素，并構(gòu)建相關(guān)因素的風(fēng)險(xiǎn)模型，檢驗(yàn)ICU SBI患者術(shù)后繼發(fā)癲癇風(fēng)險(xiǎn)模型的預(yù)測效能，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2018年4月至2020年5月接受手術(shù)治療且完成1年隨訪的SBI患者118例，其中男89例，女29例；年齡19～63歲，平均(41.25±6.34)歲；受傷原因：墜落傷26例，交通傷64例，工傷事故傷28例。全部患者病例資料、相關(guān)檢查資料、隨訪資料等均完整。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)SBI符合《顱腦損傷現(xiàn)代診療學(xué)》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT檢查確診；(2)傷后昏迷時(shí)間≥12h，意識(shí)障礙逐漸加重或再次昏迷；(3)有典型神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；(4)體溫、脈搏、血壓等生命體征異常改變。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性、開放性顱腦損傷；首次受傷；接受大骨瓣減壓術(shù)、開顱血腫清除術(shù)或顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)等手術(shù)治療；格拉斯哥昏迷指數(shù)(Glasgow coma scale，GCS)[6]<8分；術(shù)后生存期≥1年；獲得隨訪。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并先天性心臟病、肝腎衰竭等重要臟器疾??；合并感染性疾?。缓喜⑵渌课粨p傷；術(shù)前伴有癲癇；合并惡性腫瘤。

1.4 方法

1.4.1 繼發(fā)癲癇評(píng)估

統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后隨訪1年癲癇發(fā)生情況，癲癇參照《臨床診療指南:癲癇病分冊》[7]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)腦電圖檢查(檢查可見尖波、棘波、多棘慢波等典型癲癇波，或伴有局灶高幅慢波等)證實(shí)。

1.4.2 基線資料收集

設(shè)計(jì)基線資料填寫表，收集所需資料，內(nèi)容包括：性別、年齡、受傷原因、損傷部位、顱內(nèi)血腫、GCS評(píng)分(采用GCS量表評(píng)估患者昏迷程度，量表包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、肢體運(yùn)動(dòng)3項(xiàng)，總分15分，得分越高表示患者意識(shí)越清楚)、硬腦膜破裂、凹陷性顱骨骨折、腦挫裂傷、空腹血糖(Fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、總膽固醇(Triglyceride，TG)、血鈉、血同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 ICU SBI患者術(shù)后繼發(fā)癲癇情況

118例SBI患者術(shù)后有36例繼發(fā)癲癇，發(fā)生率為30.51%(36/118)。

2.2 發(fā)生、未發(fā)生癲癇SBI患者相關(guān)基線資料比較

發(fā)生癲癇SBI患者顱內(nèi)血腫、硬腦膜破裂、腦挫裂傷、Hcy水平與未發(fā)生患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；發(fā)生、未發(fā)生癲癇SBI患者其他基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 發(fā)生、未發(fā)生癲癇SBI患者相關(guān)基線資料比較

2.3 ICU SBI患者術(shù)后繼發(fā)癲癇的危險(xiǎn)因素分析

將2.2中比較差異有意義的變量納入作為自變量(變量說明與賦值見表2)，將ICU SBI患者術(shù)后繼發(fā)癲癇情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，經(jīng)單項(xiàng)Logistic回歸分析后，將P值放寬至<0.1，將符合條件的因素凹陷性顱骨骨折(有=“1”、無=“0”)、血鈉(連續(xù)變量)同時(shí)納入作為自變量，建立多元Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，顱內(nèi)血腫、硬腦膜破裂、腦挫裂傷、Hcy水平升高可能是ICU SBI患者術(shù)后繼發(fā)癲癇的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 自變量說明與賦值

表3 ICU SBI患者術(shù)后繼發(fā)癲癇的危險(xiǎn)因素分析結(jié)果

2.4 ICU SBI患者術(shù)后繼發(fā)癲癇危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)模型的預(yù)測效能分析

根據(jù)2.3中Logistic回歸分析結(jié)果，對(duì)證實(shí)為可能的影響因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)賦分(賦分情況見表4)，將各影響因素所得評(píng)分取整后計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)模型總分；繪制ROC曲線(見圖1)發(fā)現(xiàn)，構(gòu)建的相關(guān)因素風(fēng)險(xiǎn)模型預(yù)測ICU SBI患者術(shù)后繼發(fā)癲癇風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.838(95%CI：0.763～0.914)，>0.80，有一定預(yù)測價(jià)值，cut-off值取1.595分時(shí)可獲得最佳預(yù)測效能，此時(shí)特異性、敏感度、約登指數(shù)分別為0.610、0.889、0.499。

表4 ICU SBI患者術(shù)后繼發(fā)癲癇的危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)賦分

圖1 風(fēng)險(xiǎn)模型預(yù)測ICU SBI患者術(shù)后繼發(fā)癲癇風(fēng)險(xiǎn)效能的ROC曲線圖

2.5 ICU SBI患者術(shù)后繼發(fā)癲癇危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)模型的擬合程度檢驗(yàn)分析

在原有研究人群的基礎(chǔ)上采用Bootstrap法重采樣100次，獲得內(nèi)部驗(yàn)證人群，將建立的ICU SBI患者術(shù)后繼發(fā)癲癇危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)內(nèi)部驗(yàn)證人群進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，結(jié)果提示，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)χ2=11.022，P=0.200，>0.05，擬合差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，擬合滿意。

3 討論

癲癇作為SBI常見并發(fā)癥之一，多因腦實(shí)質(zhì)或腦血管損傷導(dǎo)致的局部腦萎縮、瘢痕病灶等引發(fā)，而癲癇反復(fù)發(fā)作不僅會(huì)加重原病情，還可能會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，降低患者生活質(zhì)量[8]。俞學(xué)斌等[9]研究顯示，顱腦損傷術(shù)后癲癇發(fā)生率為35.7%。本文結(jié)果顯示，118例SBI患者術(shù)后有30.51%的患者繼發(fā)癲癇，略低于上述研究，這一結(jié)果差異可能與手術(shù)方式不同有關(guān)，但臨床仍應(yīng)高度重視。

本文結(jié)果顯示，顱內(nèi)血腫、硬腦膜破裂、腦挫裂傷、Hcy水平升高可能是ICU SBI患者術(shù)后繼發(fā)癲癇的危險(xiǎn)因素?？赡茉?yàn)椋?1)顱內(nèi)血腫。SBI患者多伴有顱內(nèi)血腫，腫塊壓迫腦組織，導(dǎo)致神經(jīng)元異常放電，血腫消失后，腦部瘢痕病灶可能會(huì)引發(fā)癲癇[10]。術(shù)中分解顱內(nèi)血腫時(shí)，腫塊釋放大量有害物質(zhì)，損傷神經(jīng)細(xì)胞，導(dǎo)致神經(jīng)周圍環(huán)境紊亂，造成神經(jīng)細(xì)胞電活動(dòng)異常，增加癲癇發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。(2)硬腦膜破裂。硬腦膜破裂是顱腦損傷患者顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)感染發(fā)生的重要原因，血腫壓迫、刺激腦皮質(zhì)，感染早期腦毛細(xì)血管微血栓、病原菌代謝產(chǎn)物打破神經(jīng)細(xì)胞膜離子穩(wěn)定性，導(dǎo)致腦神經(jīng)異常放電，引發(fā)癲癇[12-13]。同時(shí)，顱腦感染后受損腦皮質(zhì)與腦膜間形成瘢痕病灶，刺激癲癇發(fā)生[14]。(3)腦挫裂傷。顱腦損傷患者腦挫裂傷后紅細(xì)胞外滲至神經(jīng)纖維網(wǎng)內(nèi)，影響神經(jīng)元細(xì)胞電活動(dòng)，紅細(xì)胞溶解產(chǎn)物含鐵血黃色物質(zhì)損傷神經(jīng)細(xì)胞，導(dǎo)致癲癇發(fā)生[15]。研究指出，有腦挫裂傷的顱腦損傷患者，大量鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，促使興奮性氨基酸釋放，且生化物質(zhì)、無機(jī)離子進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)，會(huì)促進(jìn)自由基生成，氧化受損神經(jīng)元膜脂，造成細(xì)胞膜電活動(dòng)改變，引發(fā)癲癇[16]。此外，腦挫裂傷愈合后形成的腦部瘢痕導(dǎo)致神經(jīng)元突觸異常連接，造成腦內(nèi)生理狀況異常，增加癲癇發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。(4)Hcy水平升高。Hcy是一種含硫蛋氨酸代謝中間產(chǎn)物，在機(jī)體內(nèi)主要經(jīng)轉(zhuǎn)硫途經(jīng)代謝，其水平升高可能參與神經(jīng)毒性過程[18]。研究顯示，Hcy異常升高激活N-甲基-D天門冬氨酸受體，導(dǎo)致神經(jīng)興奮性損傷[19]。同時(shí)，過表達(dá)的Hcy還可降低血管內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮活性，促進(jìn)氧自由基與過氧化氫生成，加重腦血管內(nèi)皮細(xì)胞及神經(jīng)細(xì)胞損傷，引發(fā)癲癇[20]。

本文發(fā)現(xiàn)，構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)模型預(yù)測ICU SBI患者術(shù)后繼發(fā)癲癇風(fēng)險(xiǎn)有理想的價(jià)值，擬合程度良好，說明綜合多個(gè)影響因素，可預(yù)測ICU SBI患者術(shù)后繼發(fā)癲癇風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)此結(jié)果提出建議，對(duì)于顱內(nèi)血腫、硬腦膜破裂、腦挫裂傷、Hcy水平升高的SBI患者，術(shù)中需徹底清除血腫，完整縫合硬腦膜，早期予以抗感染、抗癲癇、葉酸等藥物應(yīng)用，以預(yù)防術(shù)后癲癇發(fā)生。此外，岑慶君等[21]研究發(fā)現(xiàn)，顱骨凹陷性骨折也可能與顱腦損傷患者術(shù)后繼發(fā)癲癇有關(guān)，但本研究經(jīng)多元Logistic回歸檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，顱骨凹陷性骨折對(duì)ICU SBI患者術(shù)后繼發(fā)癲癇無影響，這一結(jié)果可能與骨折凹陷深度有關(guān)，未來仍需展開前瞻性研究加以驗(yàn)證。

綜上所述，ICU SBI患者術(shù)后繼發(fā)癲癇可能受顱內(nèi)血腫、硬腦膜破裂、腦挫裂傷、Hcy水平升高影響，構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)模型預(yù)測ICU SBI患者術(shù)后繼發(fā)癲癇準(zhǔn)確度好，臨床可據(jù)此提出針對(duì)性干預(yù)方案，可能對(duì)預(yù)防ICU SBI患者術(shù)后繼發(fā)癲癇有積極意義。