廖志光，翁永前，莫世奮

(南海區(qū)第七人民醫(yī)院，廣州 佛山 528247)

老年人極易發(fā)生骨質(zhì)疏松，摔傷導(dǎo)致股骨粗隆間骨折，已成為骨科疾病中的外傷性疾病之一[1]。股骨粗隆間骨折一旦發(fā)生，根據(jù)患者實(shí)際情況可選用保守治療或手術(shù)治療，保守治療需嚴(yán)格臥床、下肢牽引，因而導(dǎo)致諸多并發(fā)癥，以髖內(nèi)翻畸形最常見，嚴(yán)重者可能會(huì)導(dǎo)致死亡[2-4]，需及早手術(shù)以避免并發(fā)癥和高死亡率[5]，且手術(shù)后可早期使用助步器下床行功能鍛煉，有助于患者恢復(fù)從而改善生活質(zhì)量。由于股骨粗隆間骨折固定方式的多樣性以及植入物位置和擴(kuò)髓腔操作方式的不同，分為股骨髓腔外和髓腔內(nèi)固定[6-7]，按固定方法分為動(dòng)力髖螺釘髓外固定(DHS)、防旋股骨近端髓內(nèi)釘固定(PFNA)、gamma釘髓內(nèi)固定和自動(dòng)力架髓外固定(SIF)等[8]。筆者比較自動(dòng)力架髓外固定和gamma釘髓內(nèi)固定對老年患者股骨粗隆間骨折的臨床療效及健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1.1對象 選取2018年7月-2020年1月行復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療的老年股骨粗隆間骨折患者，共120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前體格檢查、影像學(xué)檢查確診為股骨粗隆間骨折且具備手術(shù)指征；(2)骨折斷端僅發(fā)生在一側(cè)，無合并其他多發(fā)性骨折；(3)患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；(2)有重度骨質(zhì)疏松、病理性骨折等不適宜髓內(nèi)或髓外固定。依照隨機(jī)數(shù)字表法分為髓外組(65例)和髓內(nèi)組(55例)。髓外組男性26例，女性39例，平均年齡(69.42±8.16)歲；墜落傷58例，道路交通傷7例；發(fā)病至入院時(shí)間2-5 d，平均(3.91±1.46)d，采用自動(dòng)力內(nèi)固定架(SIF)行髓外固定。髓內(nèi)組(55例)中男性27例，女性28例，平均年齡為(70.14±8.09)歲；墜落傷49例，道路交通傷5例，摔傷1例;發(fā)病至入院時(shí)間2-6 d，平均(3.98±1.39)d，采用gamma釘行髓內(nèi)固定。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2手術(shù)方法 120例患者由同一名有豐富經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師完成手術(shù)。

髓內(nèi)組：患者均采用硬膜外麻醉，在術(shù)中C型臂X線機(jī)的監(jiān)視下將粗隆間骨折復(fù)位，復(fù)位滿意(即達(dá)到解剖學(xué)復(fù)位)后保持髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、內(nèi)收并固定。在股骨大轉(zhuǎn)子以上平行于股骨縱軸5 cm處行一長約4 cm縱向切口，暴露股骨大轉(zhuǎn)子尖部，沿著股骨干大轉(zhuǎn)子的尖端外側(cè)作為針頭插入點(diǎn)，將導(dǎo)針插入股骨髓腔，將導(dǎo)針調(diào)整到合適的方向。調(diào)整髓針的狀態(tài)，擴(kuò)大髓腔，然后沿導(dǎo)針將伽瑪釘插入股骨近端髓腔。用C形臂再次攝像，目測gamma釘深度達(dá)到滿意效果后，在患者大腿外側(cè)做一個(gè)小切口，將導(dǎo)針插入股骨頸，驅(qū)動(dòng)螺旋刀片順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，鎖定螺旋刀片壓迫骨骼，在端點(diǎn)瞄準(zhǔn)具的引導(dǎo)下，在遠(yuǎn)端安裝遠(yuǎn)端鎖定螺釘，檢查骨折部位。內(nèi)固定滿意后，徹底沖洗切口，插入引流管，逐層縫合。

髓外組：患者取仰臥位，硬膜外麻醉，在C型臂X線機(jī)的監(jiān)視下將粗隆間骨折復(fù)位，達(dá)到解剖學(xué)復(fù)位后，保持患者患肢內(nèi)旋內(nèi)收體位狀態(tài)；髖關(guān)節(jié)外側(cè)做一縱向長12 cm切口，將大腿外側(cè)肌肉縱向分離，使大轉(zhuǎn)子和遠(yuǎn)端骨外側(cè)暴露，以股骨外側(cè)正中、大轉(zhuǎn)子下方3 cm左右位置進(jìn)針，指向股骨頭中心，使導(dǎo)針到達(dá)股骨頸的中心或偏移，至股骨力矩側(cè)至距股骨頭10 mm；在C型臂X線機(jī)的監(jiān)視下確定導(dǎo)向針的位置，將螺釘沿導(dǎo)向針旋緊。釘頂部距股骨頭約10 mm，放置自動(dòng)力內(nèi)固定架。徹底沖洗切口，插入引流管，逐層縫合。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)注射用頭孢唑林鈉2 g靜脈輸注以預(yù)防感染發(fā)生，視引流量于48 h內(nèi)拔掉引流管，行踝泵、股四頭肌等張收縮等鍛煉，手術(shù)后2 d即行髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)鍛煉并拍攝X線查看內(nèi)固定情況，1個(gè)月起逐漸負(fù)重，監(jiān)視血栓，防止關(guān)節(jié)粘連，以及對癥行止痛消腫、康復(fù)理療等處理。術(shù)前X線片見圖1，術(shù)后12個(gè)月隨訪見圖2-3。

圖1 術(shù)前X線 圖2 SIF髓外固定 圖3 gamma釘髓內(nèi)固定

1.4觀察數(shù)據(jù) 所有患者在術(shù)前1天和術(shù)后1年填寫健康相關(guān)生活質(zhì)量評價(jià)量表SF-36并計(jì)算總分，同時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、引流量、開始負(fù)重時(shí)間。對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析以比較兩組不同內(nèi)固定方式的住院及康復(fù)相關(guān)指標(biāo)和對生活質(zhì)量的影響情況。

2 結(jié)果

術(shù)后12個(gè)月時(shí)，髓內(nèi)組隨訪53例(失訪2例)，髓外組隨訪60例(失訪5例)。住院時(shí)間髓外組與髓內(nèi)組比較，差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.497，P> 0.05)；手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、開始負(fù)重時(shí)間、引流量髓外組均明顯高于髓內(nèi)組(P<0.05)。見表1。

表1 髓內(nèi)組和髓外組住院期間相關(guān)指標(biāo)情況對比

患者術(shù)前SF-36生活質(zhì)量評分髓內(nèi)組與髓外組比較，差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.889,P> 0.05)；術(shù)后12個(gè)月，髓內(nèi)組、髓外組與術(shù)前比較，兩組的SF-36評分均明顯提高(P<0.05)，但兩組組間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表2。

表2 術(shù)前和術(shù)后髓內(nèi)組和髓外組SF-36健康變化的對比(分)

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)道，老年患者較易發(fā)生股骨粗隆間骨折，且絕大多數(shù)為骨質(zhì)疏松性骨折[9]。由于絕經(jīng)后女性體內(nèi)雌激素明顯減少，破骨細(xì)胞更加活躍，骨骼處于負(fù)鈣平衡狀態(tài)，故較老年男性更容易發(fā)生骨質(zhì)疏松，因此股骨粗隆間骨折在老年女性中尤為多見[2,10]。股骨粗隆間骨折往往疼痛劇烈，患者因劇烈疼痛拒絕活動(dòng)下肢，且老年人長期臥床休息也增加了下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎的發(fā)生概率，故對于此類患者保守治療具有較大風(fēng)險(xiǎn)，對患者生活質(zhì)量造成很嚴(yán)重的負(fù)面影響[11]?；诖?，臨床多采用手術(shù)治療，總體上獲得了較好的臨床預(yù)后。目前主流的股骨粗隆間骨折基本為髓外固定和髓內(nèi)固定兩種[12]。據(jù)報(bào)道，髓外固定具有操作簡便、固定牢固等優(yōu)勢，但也不可避免地存在手術(shù)創(chuàng)傷大、骨折愈合慢的缺點(diǎn)[13-14]。髓內(nèi)固定的優(yōu)勢在于手術(shù)對患者造成的影響較小，有利于患者的恢復(fù)[15]，但鮮有報(bào)道指出兩種固定方式對患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的影響。如今 ，股骨粗隆間骨折具體何種固定方式為最佳仍未達(dá)成共識或指南[9]。 Vaquero等[8]分析了gamma釘和髓外固定治療股骨粗隆間骨折，術(shù)后12個(gè)月兩種固定方式HHS結(jié)果相似，生活質(zhì)量因量表不同無法準(zhǔn)確比較。本研究結(jié)果顯示，住院及康復(fù)相關(guān)指標(biāo)對比，總體來看gamma釘固定具有創(chuàng)傷小、易操作、康復(fù)快等優(yōu)勢，值得在臨床推廣。生活質(zhì)量改變方面，與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后的生活質(zhì)量評分均明顯增高(P<0.05)，提示無論是髓外固定還是髓內(nèi)固定均對患者術(shù)后1年的綜合生活質(zhì)量有較為明顯的提升。

本研究比較了SIF和gamma釘采用不同的內(nèi)固定方式治療老年股骨粗隆間骨折，可為臨床工作提供一定參考；同時(shí)采用SF-36問卷更為全面地評價(jià)患者術(shù)后綜合生活質(zhì)量，與手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、引流量、開始負(fù)重時(shí)間相輔相成，更具有說服力，更能體現(xiàn)出患者術(shù)后生活質(zhì)量的變化，綜合且客觀評價(jià)了gamma釘髓內(nèi)固定和髓外固定的優(yōu)劣。

本研究局限性：(1)納入樣本量較小，可能會(huì)對結(jié)果造成一定的影響。(2)在髖關(guān)節(jié)手術(shù)雖然都是由同一名具有豐富經(jīng)驗(yàn)的關(guān)節(jié)外科?？漆t(yī)師完成，但髓內(nèi)釘進(jìn)針位置、固定螺釘位置仍屬經(jīng)驗(yàn)性鉆孔，可能會(huì)對結(jié)果造成一定影響。(3)本研究中SF-36量表評價(jià)的是綜合質(zhì)量，但不排除有部分老年患者個(gè)別機(jī)能出現(xiàn)明顯下降，綜合評分可能會(huì)對結(jié)果造成一定影響。(4)依據(jù)現(xiàn)有的關(guān)于股骨粗隆間骨折的流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)病以女性居多，本研究依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，除去符合排除標(biāo)準(zhǔn)的患病人群，最終納入人群中男女比例相似，在一定程度上可能會(huì)造成選擇偏倚。

綜上，與SIF髓外固定相比，gamma釘更易操作，對患者創(chuàng)傷較小，且可以在術(shù)后更早地進(jìn)行負(fù)重鍛煉，值得臨床推廣應(yīng)用。但術(shù)后1年無論是髓內(nèi)固定亦或是髓外固定，對患者生活質(zhì)量的改變方面差異不明顯，且都可以達(dá)到較好的臨床效果。本研究可為臨床股骨粗隆間骨折手術(shù)方案和內(nèi)固定方案的選擇提供一定的臨床參考，但基于本研究的局限性，準(zhǔn)確數(shù)據(jù)仍需大樣本多中心長期隨訪。