張玉睿，張 斌，郭昕卉 ，張維福，郭 強

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 泰安 271000；2.山東省濟南市第五人民醫(yī)院)

感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis, IE)是病原微生物感染心臟瓣膜或心室壁內(nèi)膜造成的炎癥，常有瓣膜贅生物形成[1]。確定其致病菌分布及耐藥性的變化、選取敏感抗菌藥物治療對該病的預(yù)后至關(guān)重要。本研究旨在了解IE患者致病菌感染譜，及時控制感染，避免藥物濫用。

1 對象與方法

1.1對象 171例IE(診斷標(biāo)準(zhǔn)符合改良Duke[2])患者來源于2018年1月～2020年12月期間山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院和山東省濟南市第五人民醫(yī)院住院病例，男性93例，女性78例，年齡35～81歲，平均年齡(52.7±6.3)歲。按有無心臟基礎(chǔ)性疾病，分成A、B兩組，A組無心臟基礎(chǔ)性疾病83例，男性45例，女性38例，年齡35～79歲，平均年齡(51.4±5.3)歲；B組有心臟基礎(chǔ)性疾病88例，男性48例，女性40例，年齡36～81歲，平均年齡(52.6±7.4)歲，其中先天性心臟病12例，風(fēng)濕性心臟瓣膜病25例，瓣膜置換術(shù)后17例，瓣膜修補術(shù)后34例。本研究已獲山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。兩組患者性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2標(biāo)本采集和菌株鑒定 在應(yīng)用抗菌藥物之前，所有患者均采集20 mL靜脈血液標(biāo)本，需氧瓶和厭氧瓶各注入10 mL。血培養(yǎng)瓶在2 h內(nèi)放入梅里埃BACT/ALERT 3D培養(yǎng)系統(tǒng)進行培養(yǎng)7 d，陽性標(biāo)本用Phoenix.100全自動微生物鑒定儀進行菌株鑒定。

1.3藥敏試驗 依據(jù)美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化(clinical and laboratory standards institute，CLSI)標(biāo)準(zhǔn)[3-5]及《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[6]敏感度判定依據(jù)，分離菌株和質(zhì)控菌株的藥敏試驗均應(yīng)用AMS配套藥敏卡進行。質(zhì)控菌株同時進行K - B法藥敏試驗。質(zhì)控菌(國家藥品生物制品鑒定所提供)為金黃色葡萄球菌 ATCC25923、大腸埃希菌 ATCC25922、肺炎鏈球菌 ATCC49619、糞腸球菌 ATCC29212 和銅綠假單胞菌 ATCC27853。

2 結(jié)果

2.1兩組的病原菌分布 A組：檢出病原菌103株，其中革蘭陽性菌59株占57.28 %，主要為草綠色鏈球菌26株(25.24 %)、金黃色葡萄球菌13株(12.62 %)，革蘭陰性菌34株占33.01 %，主要為大腸埃希菌11株(10.68 %)、鮑氏不動桿菌8株(7.77 %)，真菌10株(9.71 %)；革蘭氏陽性菌株比例遠(yuǎn)高于革蘭氏陰性菌株與真菌，革蘭氏陰性菌株高于真菌，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1、2。

B組：檢出病原菌99株，其中革蘭陽性菌79株占79.80 %，主要為草綠色鏈球菌38株(38.38 %)、金黃色葡萄球菌21株(21.21 %)，革蘭陰性菌19株占19.19 %，主要為大腸埃希菌8株(8.08 %)、鮑氏不動桿菌4株(4.04 %)，真菌1株(1.01 %)。革蘭氏陽性菌株比例遠(yuǎn)高于革蘭氏陰性菌株與真菌，革蘭氏陰性菌株高于真菌，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1、2。

A組病原菌檢出率高于B組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者主要致病菌是草綠色鏈球菌和金黃色葡萄球，A組革蘭陰性菌和真菌顯著高于B組，革蘭陽性菌顯著低于 B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者在性別、年齡和病原菌分布的比較

2.2兩組的病原菌耐藥性分析

2.2.1兩組患者主要革蘭氏陽性菌耐藥性分析 藥敏試驗結(jié)果顯示，A組的革蘭氏陽性菌中，草綠色鏈球菌對青霉素耐藥率為92.30 %，對左氧氟沙星、利福平耐藥率為7.69 %、3.85 %，對莫西沙星、萬古霉素、利奈唑胺耐藥率均為0；金黃色葡萄球菌對青霉素、氨芐西林耐藥率為84.61 %、76.92 %，對利福平、萬古霉素耐藥率均為7.69 %，對莫西沙星、利奈唑胺耐藥率均為0。B組的革蘭氏陽性菌中，草綠色鏈球菌對青霉素耐藥率為89.47 %，對左氧氟沙星、利福平耐藥率均為2.63 %，對莫西沙星、萬古霉素、利奈唑胺耐藥率均為0；金黃色葡萄球菌對青霉素、氨芐西林耐藥率為90.47 %、85.71 % ，對利福平、左氧氟沙星、莫西沙星耐藥率為9.52 %、7.69 %，對萬古霉素、利奈唑胺耐藥率均為0。見表3。

表2 兩組患者不同病原菌構(gòu)成比比較

2.2.2兩組患者主要革蘭氏陰性菌耐藥性分析 藥敏試驗結(jié)果顯示，A組的革蘭氏陰性菌中，大腸埃希菌對頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢哌酮耐藥率較高，達(dá)80.00 %以上，慶大霉素、阿米卡星耐藥率為18.18 %、9.09 %，對左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、美羅培南、亞胺培南耐藥率均為0；鮑氏不動桿菌對頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢哌酮、哌拉西林耐藥率為100.00 %、87.50 %、100.00 %、75.00 %，對左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、阿米卡星、美羅培南耐藥率均為12.50 %，亞胺培南耐藥率均為0。B組的革蘭氏陰性菌中，大腸埃希菌對頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢哌酮耐藥率較高，達(dá)80.00 %以上，對左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、阿米卡星、美羅培南、亞胺培南耐藥率均為0；鮑氏不動桿菌對頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢哌酮、哌拉西林耐藥率耐藥率為100.00 %、100.00 %、75.00 %、75.00 %，對環(huán)丙沙星、阿米卡星藥率均為25.00 %，對左氧氟沙星、美羅培南耐、亞胺培南耐藥率均為0。見表4。

表4 兩組患者主要革蘭陰性菌的耐藥率比較

2.2.3兩組的病原菌耐藥性分析比較 金黃色葡萄球菌對左氧氟沙星、萬古霉素，鮑氏不動桿菌對頭孢哌酮耐藥率差別較大，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3、4。

表3 兩組患者主要革蘭陽性菌的耐藥率比較

3 討論

感染性心內(nèi)膜炎(IE)指由細(xì)菌、真菌和其他微生物(如立克次體、衣原體、螺旋體等 )直接感染心內(nèi)膜或心臟瓣膜而產(chǎn)生的炎癥。臨床調(diào)查顯示，感染性心內(nèi)膜炎的住院死亡率約為7 %，醫(yī)院感染性心內(nèi)膜炎患者的預(yù)后更差，病死率高達(dá)17.9 %[7]。IE好發(fā)于具有基礎(chǔ)心臟病群體患者，近年來，長時間接受經(jīng)靜脈治療、接受免疫功能抑制治療、人工心瓣膜置換術(shù)、植入性器械等患者的增加，導(dǎo)致IE患者越來越多，該病引起醫(yī)學(xué)領(lǐng)域高度重視[8]。IE的臨床表現(xiàn)多樣，造成了診斷困難和治療延遲，早期診斷至關(guān)重要。血培養(yǎng)和床旁心臟彩色多普勒超聲(UCG)是診斷IE的主要方法[9]。其中，血培養(yǎng)為本病的臨床診斷提供依據(jù)，還為抗感染方案的制定提供指導(dǎo)。

本研究血培養(yǎng)結(jié)果顯示：A組83例患者中檢出病原菌103株，其中革蘭陽性菌主要為草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌，革蘭陰性菌主要為大腸埃希菌、鮑氏不動桿菌；革蘭氏陽性菌株(57.28 %)占比遠(yuǎn)高于革蘭氏陽性菌株(33.01 %)與真菌(9.71 %)。B組88例患者中檢出病原菌99株，其中革蘭陽性菌主要為草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌，革蘭陰性主要為大腸埃希菌、鮑氏不動桿菌，革蘭氏陽性菌株(79.80 %)占比遠(yuǎn)高于革蘭氏陽性菌株(19.19 %)與真菌(1.01 %)。與既往研究發(fā)現(xiàn)[10]相符，感染性心內(nèi)膜炎病原菌中革蘭陽性菌株至少占到45.00 %，革蘭陰性菌株及真菌菌株比例多低于5.00 %。兩組患者主要致病菌是草綠色鏈球菌和金黃色葡萄球，A組革蘭陰性菌和真菌顯著高于B組，革蘭陽性菌顯著低于 B組，但A組革蘭陰性菌株及真菌比例增高。兩組患者主要致病菌是草綠色鏈球菌和金黃色葡萄球，與近年來國內(nèi)外研究結(jié)論一致[11]。兩組真菌占比與國際報道約2 %的結(jié)論比較接近[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，金黃色葡萄球菌對左氧氟沙星、萬古霉素，鮑氏不動桿菌對頭孢哌酮耐藥率差別較大，兩組患者其他抗菌藥物耐藥性基本一致。兩組患者主要革蘭陽性菌對青霉素、氨芐西林、頭孢唑林耐藥率較高，對左氧氟沙星、利福平、莫西沙星、萬古霉素利福平耐藥率較低，利奈唑胺不具有耐藥性；兩組患者主要革蘭陰性菌對頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢哌酮耐藥率較高，對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、阿米卡星、美羅培南耐藥率較低，亞胺培南不具有耐藥性。因此，建議在藥敏試驗未明確之前，在治療革蘭陽性菌引起的IE可將左氧氟沙星、利福平、莫西沙星、萬古霉素、利奈唑胺作一線用藥，而青霉素、氨芐西林、頭孢唑林等已不適合該類IE臨床治療；在治療革蘭陰性菌引起的IE可將環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、阿米卡星、美羅培南、亞胺培南作一線用藥，而頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢哌酮已不適合該類IE臨床治療。在藥敏試驗明確之后，應(yīng)按照藥敏結(jié)果用藥。

若按照藥敏結(jié)果，合理應(yīng)用抗菌藥物，仍不能達(dá)到效果預(yù)期，應(yīng)當(dāng)考慮合并2種或2種以上的致病微生物的可能，尤其是合并真菌感染的可能。