孫雪巖

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)室，河南 洛陽(yáng) 471000)

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是多種病因?qū)е碌囊认俳M織自身消化的疾病，重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是伴有局部或全身癥狀的AP，病情兇險(xiǎn)，死亡率高，是預(yù)后較差的急腹癥之一[1]。SAP的主要病因是膽源性疾病，主要表現(xiàn)為中上腹劇烈疼痛，并向后背部放射，當(dāng)有滲出液擴(kuò)散到腹腔時(shí)引起患者全腹痛[2]。SAP患者腹膜炎癥狀明顯，部分伴有麻痹性腸梗阻，CT檢查提示患者有胰腺或胰周組織壞死[3]。膽囊穿刺置管引流術(shù)是適用于SAP患者的微創(chuàng)手術(shù)，有引流膽汁、減輕膽管壓力的作用，療效較好[4]。早期經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)支持通過(guò)提高患者免疫力，維持患者體內(nèi)微環(huán)境穩(wěn)態(tài)來(lái)改善預(yù)后。本文觀察研究膽囊穿刺引流術(shù)聯(lián)合經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)SAP患者CT嚴(yán)重程度指數(shù)(CTSI)評(píng)分及血鈣、血清總蛋白水平的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選擇2018年10月-2019年10月本院收治的78例SAP患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)治療依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有其他重要臟器功能失代償；(2)合并惡性腫瘤；(3)有大量腹水。將患者隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組分組，各39例。對(duì)照組：男性25例，女性14例；年齡22～49歲，平均(35.4±3.8)歲；病程2～23 h，平均(10.2±2.1)h。研究組：男性24例，女性15例；年齡21～52歲，平均(36.1±3.5)歲；病程1～24 h，平均(10.5±2.2)h。兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2治療方法 患者入院后給予全程監(jiān)護(hù)，早期禁食禁飲，并給予吸氧與液體支持，維持患者血容量與水、電解質(zhì)平衡，進(jìn)行抗休克常規(guī)治療護(hù)理。兩組患者均使用膽囊穿刺置管引流術(shù)進(jìn)行治療，具體方法：患者術(shù)前進(jìn)行各項(xiàng)常規(guī)檢查，若有高熱、脫水及低血壓等癥狀需改善后再進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前半小時(shí)肌注阿托品0.5 mg，地西泮10 mg，監(jiān)測(cè)患者的心率及血壓。穿刺前用超聲探頭檢查膽囊，確定穿刺點(diǎn)及穿刺路徑。常規(guī)消毒、鋪巾，在超聲引導(dǎo)下將套管針刺入膽囊，見(jiàn)膽汁后，向前推進(jìn)套管，放入合適位置后將穿刺針拔出，最后將引流管外露端固定于皮膚，接無(wú)菌引流袋。研究組在此基礎(chǔ)上增加經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)支持。具體方法：麻醉后，將胃鏡插至食管上段20～25 cm處，經(jīng)鼻孔一側(cè)插入空腸營(yíng)養(yǎng)管，管腔達(dá)到內(nèi)鏡可視角度后，在胃鏡引導(dǎo)下達(dá)到十二指腸水平部后，繼續(xù)往前10～20 cm，緩慢退出胃鏡，拔出空腸營(yíng)養(yǎng)管導(dǎo)絲，將空腸營(yíng)養(yǎng)管留置于十二指腸水平段，最后將營(yíng)養(yǎng)管固定于鼻部。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者入院時(shí)與治療1周后的情況。(1)觀察兩組患者治療前后的CTSI評(píng)分[6]，該評(píng)分包括急性胰腺炎分級(jí)與胰腺壞死程度，嚴(yán)重程度根據(jù)分?jǐn)?shù)分為三級(jí)：0～3分為Ⅰ級(jí)，4～6分為Ⅱ級(jí)，7～10分為Ⅲ級(jí)，Ⅱ級(jí)以上為重癥。(2)比較兩組患者治療前后的血鈣水平及血清總蛋白水平，血鈣正常值為2.25～2.75 mmol/L，血清總蛋白正常值為62 ～7 6 g/L。(3)比較兩組患者治療前后的疼痛評(píng)分，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[7]，總分10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越劇烈。(4)比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前后CTSI評(píng)分比較 治療前兩組患者CTSI評(píng)分無(wú)明顯差異，治療后研究組患者的CTSI評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后CTSI評(píng)分比較

2.2兩組患者治療前后血鈣、血清總蛋白水平比較 兩組患者治療前血鈣及血清總蛋白水平無(wú)明顯差異，治療后研究組血鈣水平高于對(duì)照組(P<0.01)，血清總蛋白水平低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后血鈣、血清總蛋白水平

2.3兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較 治療后兩組患者的VAS評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較

2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(n=39，%)

3 討論

重癥急性胰腺炎是死亡率較高的消化性疾病，在發(fā)病一周內(nèi)即表現(xiàn)出器官衰竭，并出現(xiàn)休克癥狀，需早期明確診斷并進(jìn)行治療[8]。大多數(shù)SAP由膽道梗阻引起，故SAP治療的關(guān)鍵是早期排出膽汁解除梗阻通暢管道，膽囊穿刺置管引流術(shù)是SAP患者能耐受的療效較好的微創(chuàng)手術(shù)，而SAP患者治療早期需禁食禁飲，給予空腸營(yíng)養(yǎng)有助于患者的恢復(fù)。

本研究發(fā)現(xiàn)治療后研究組的CTSI評(píng)分低于對(duì)照組，表明增加經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)支持可減輕患者病情。經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)支持提高了患者的免疫力，減輕患者癥狀，有助于緩解病情[9]。研究組患者的血鈣水平高于對(duì)照組，血清總蛋白水平低于對(duì)照組，提示早期營(yíng)養(yǎng)支持可改善患者微環(huán)境穩(wěn)態(tài)。SAP患者常發(fā)生低鈣血癥，腸道通透性增加導(dǎo)致細(xì)胞中的蛋白釋放入血，血清總蛋白水平升高[10]，空腸營(yíng)養(yǎng)支持則通過(guò)高效的營(yíng)養(yǎng)效率，使腸道黏膜恢復(fù)正常，減少了細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)的流出，降低血清蛋白水平，維持血鈣平衡。研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)可改善患者預(yù)后。SAP患者的預(yù)后與血鈣及血清總蛋白水平密切相關(guān)，空腸營(yíng)養(yǎng)支持通過(guò)提高患者血鈣水平與降低血清總蛋白水平減少患者并發(fā)癥的發(fā)生。兩組患者的VAS評(píng)分無(wú)明顯差異，表示經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)減輕患者疼痛的作用?；颊咛弁吹臏p輕主要是由于膽囊穿刺置管引流解除了膽道梗阻，減輕患者的炎癥反應(yīng)，使患者疼痛的程度有所緩解。

綜上所述，膽囊穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)支持降低了SAP患者CTSI評(píng)分，使血鈣水平維持正常，血清總蛋白水平接近正常水平，并減少了并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。