目前即刻種植即刻修復(fù)的治療方式已廣泛應(yīng)用于臨床中，臨時修復(fù)體的使用有利于避免軟組織塌陷，且能夠形成良好的穿齦輪廓形態(tài)

。迄今為止，對于唇側(cè)骨板完整的患者進行即刻種植即刻修復(fù)或延期種植即刻修復(fù)的治療已有較多研究

。然而唇側(cè)骨板部分缺損的情況并非罕見，且通常需要同期行引導(dǎo)骨再生術(shù)（guided bone regen-eration，GBR）才能獲得較為理想的種植修復(fù)效果

。部分學(xué)者觀察到唇側(cè)骨板存在≤4 mm 的裂開式缺損時即刻種植同期行GBR 能夠獲得良好的美學(xué)修復(fù)效果

。也有研究證實即刻種植即刻修復(fù)并同期行GBR 的治療方式對于該類患者是可行的，但即刻種植和延期種植是否都能得到理想的治療效果目前尚存爭議

。本研究通過比較唇側(cè)骨板存在有利型裂開式骨缺損，且缺損高度不超過4 mm 的上頜單顆前牙進行即刻種植或延期種植，并同期行即刻修復(fù)及GBR 的最終治療效果，分析兩種治療方案的軟硬組織變化情況及美學(xué)效果。

綜上所述，相較于使用X線片診斷，使用單層螺旋CT診斷急性闌尾炎方法簡便，易于操作，安全程度高，診斷真確率高，總體來說效果良好更為可靠，值得臨床廣泛推廣。

1 資料和方法

本研究為前瞻性隊列研究，經(jīng)四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過（批準(zhǔn)號：WCHSIRB-OT-2020-146）。所有患者均簽署了種植手術(shù)知情同意書。所有患者的種植修復(fù)治療均由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成。

1.1 研究對象

選取2018 年1 月-2020 年1 月在四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院種植科行種植手術(shù)同期GBR 并即刻修復(fù)的患者。將初診時存在無法保留的上頜前牙的患者納入即刻種植組，而上頜前牙缺失≥3 個月的患者納入延期種植組。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①種植位點存在嚴重的急、慢性炎癥；②種植位點曾行植骨手術(shù)；③CBCT 測量患者擬種植位點呈刃狀牙槽嵴；④具有不良口腔習(xí)慣者如日常吸煙過多（＞10 支/天）、夜磨牙等；⑤孕婦或哺乳期女性；⑥全身情況差，無法承受外科手術(shù)者；⑦正畸治療中患者。

最終納入患者共40 例。所有患者均為上頜單顆前牙缺失，且均選用NobelActive（Nobel Biocare AB，瑞典）種植體。即刻種植組20 例患者中，男性6 例，女性14 例；年齡21 ～ 62 歲，平均（39.35 ±13.11）歲。延期種植組20 例患者中，男性8 例，女性12 例；年齡22 ～ 57 歲，平均（37.65 ± 12.06）歲。兩組患者年齡及性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 納入患者術(shù)前行全口牙周潔治，去除可能影響種植治療效果的牙石及軟垢。術(shù)前（T0）CBCT 拍攝，獲取DICOM（digital imaging and communications in medicine）數(shù)據(jù)，利用口內(nèi)掃描系統(tǒng)（3 Shape Trios Color，3 Shape，丹麥）獲取口內(nèi)掃描模型，利用Nobel Clinician 軟件制定手術(shù)計劃并打印全程外科手術(shù)導(dǎo)板。利用全程導(dǎo)板和導(dǎo)板鎖，將種植體替代體按照數(shù)字化設(shè)計的三維位置固定在打印的患者口掃模型中，然后使用聚甲基丙烯酸甲脂樹脂牙冠和Nobel 臨時基臺（Nobel Bio-care AB，瑞典）制作螺絲固位的種植體支持式臨時修復(fù)體。

1.2.2 手術(shù)流程 手術(shù)前預(yù)防性使用抗生素（阿莫西林2 g），使用氯己定漱口水漱口。常規(guī)消毒鋪巾，注射4%鹽酸阿替卡因行局部麻醉。

根據(jù)骨整合成功的標(biāo)準(zhǔn)，隨訪期間兩組的種植體存留率均為100%。在12 個月的評估期間，兩組均未發(fā)生感染和傷口暴露等并發(fā)癥。

近年來，上頜前牙的種植修復(fù)治療更加關(guān)注如何縮短治療時間的同時獲得更好的美學(xué)效果。牙缺失后，在牙槽窩完全愈合后行延期種植有利于種植體獲得初期穩(wěn)定性，安全可靠

。但是諸多文獻報道，由于缺牙區(qū)的牙槽嵴軟硬組織會發(fā)生改建，牙槽骨和周圍軟組織可能會較快出現(xiàn)明顯吸收

。長時間的缺牙更面臨唇側(cè)骨板明顯缺失，伴有軟組織輪廓的塌陷及牙齦乳頭的喪失，帶來更大的治療難度。即刻種植的出現(xiàn)不僅縮短了治療時間，同時能夠最大限度的保留美學(xué)區(qū)的軟硬組織，且大量的研究證實即刻種植能夠獲得跟延期種植同樣的治療效果，因此快速發(fā)展成為口腔種植的常用技術(shù)手段

。同時，即刻修復(fù)已廣泛應(yīng)用于美學(xué)區(qū)治療中，當(dāng)種植體具有足夠的初期穩(wěn)定性，即刻修復(fù)可使患者盡快恢復(fù)美觀，且有利于形成良好的穿齦輪廓。然而，唇側(cè)骨板的缺損為美學(xué)區(qū)種植治療帶來了更大的風(fēng)險，種植同期翻瓣行GBR 對患者自身條件及醫(yī)師的操作技術(shù)都提出了更高的要求。部分學(xué)者通過CBCT 研究發(fā)現(xiàn)，上頜前牙唇側(cè)骨板發(fā)生開裂或開窗的現(xiàn)象在亞洲人群中較為常見

。而當(dāng)牙齒拔除后，牙周韌帶結(jié)構(gòu)及其血供的喪失會導(dǎo)致唇側(cè)骨板冠方的束狀骨發(fā)生明顯的吸收，且這種吸收主要影響唇側(cè)骨板的中央部分，從而更容易產(chǎn)生裂開式骨缺損

。本研究中，唇側(cè)骨板呈有利型裂開式骨缺損的上頜單顆前牙，在即刻種植和延期種植后行即刻修復(fù)及同期GBR 均未發(fā)生種植失敗或種植并發(fā)癥且獲得了良好的治療效果，均為可行的治療方案。

1.3.4 美學(xué)評分 采用Fürhauser 等

提出的紅色美學(xué)指數(shù)（pink esthetic score, PES）對術(shù)后6 個月及12 個月種植體周圍軟組織情況進行評分。PES 包括7 個指標(biāo)：近中齦乳頭、遠中齦乳頭、唇側(cè)齦緣曲線、唇側(cè)齦緣最高點位置、根部凸度、軟組織顏色和軟組織質(zhì)地，每個指標(biāo)滿分2 分，共計14 分。

李凌扎實的法律功底以及謙虛好學(xué)的精神，得到了檢察院同事們的一致肯定，也堅定了李凌做好公訴工作的信心。自此之后，李凌跟著龔科長一起辦理了一系列大案要案，對檢察院的業(yè)務(wù)也逐漸變得熟稔起來。僅僅半年時間，李凌便開始像其他資深檢察員一樣，開始獨立辦理重大、疑難案件，從而被破格提拔為助理檢察員，三年之后便被任命為檢察員。

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。連續(xù)變量用均值和標(biāo)準(zhǔn)差表述，分類變量用頻數(shù)和百分比表示。對連續(xù)變量進行獨立

檢驗，對分類變量進行

檢驗。以

＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 種植體存留率 術(shù)后12 個月時，記錄種植體在口內(nèi)的存留情況及手術(shù)并發(fā)癥（包括創(chuàng)口暴露、感染、種植體松動等情況）。種植成功的標(biāo)準(zhǔn)指種植體位于其原本植入位置，未出現(xiàn)種植體周圍炎或X 射線透射區(qū)

。

調(diào)查對象中，男女比例為1.00∶1.08，女性游客略高于男性；從年齡分布情況看，中年游客比例最高，占比53%，其次為青年游客30%；從文化程度上看，受訪游客整體受教育水平較高，本科及以上學(xué)歷占62%，大專學(xué)歷占31%；從收入水平看，受訪游客整體收入水平較高，月收入水平在5 000元以上的占比35%，月收入為3 000～5 000元的游客占比49%，月收入水平在3000元以下的游客占比16%。

1.3.3 種植體唇側(cè)軟組織高度變化評估 測量患者術(shù)前、術(shù)后6 個月及術(shù)后12 個月的種植體唇側(cè)輪廓的厚度變化。將口內(nèi)掃描于T0、T2、T3 時獲取 的STL（surface tessellation language）數(shù) 據(jù) 導(dǎo) 入Simplant 軟件中進行重疊。重疊時首先使用軟件自動重疊工具對數(shù)據(jù)進行匹配，然后利用解剖標(biāo)志對數(shù)據(jù)進行手動對齊，以達到最佳的重疊效果。以T0 數(shù)據(jù)為基線，測量在唇側(cè)齦緣最高點（midfacial mucosal margin，MF）、近中齦乳頭（mesi-al papilla，MP）以及遠中齦乳頭高度（distal papilla，DP）的變化量（圖3c ～ 圖3d）。由一名未參與任何治療過程的研究人員進行3 次測量，并記錄平均值。

改革開放以來，隨著經(jīng)濟的發(fā)展和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的調(diào)整，我國各區(qū)域的工業(yè)化和城市化都取得了顯著成效。但總體上看，過快的城市發(fā)展和擴張速度也給城市的可持續(xù)發(fā)展帶來了許多挑戰(zhàn)。北京作為中國的首都，城市化水平很高，同時，超過城市環(huán)境和基礎(chǔ)設(shè)施承載能力的過度城市化問題也尤為嚴重。天津緊鄰北京，在直轄市政策傾斜的基礎(chǔ)上也受到了北京市很強的輻射帶動作用，天津作為近年來經(jīng)濟快速發(fā)展的城市，同北京一樣也面臨著包括人口過度飽和、生態(tài)環(huán)境污染、貧富差距拉大、資源極度缺乏等在內(nèi)的諸多問題。面對京津地區(qū)的“大城市病”，在與其緊鄰的河北省建立新區(qū)是緩解該問題的重要手段和策略。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

1.2.3 最終修復(fù) 術(shù)后6 個月（T2），經(jīng)臨床檢查及影像學(xué)檢查，確認種植體周圍軟硬組織愈合滿足最終修復(fù)要求后，取下臨時修復(fù)體，口內(nèi)掃描制取種植體印模，制作螺絲固位的最終修復(fù)體并戴入。術(shù)后12 個月（T3），復(fù)診行影像學(xué)檢查并利用口內(nèi)掃描記錄患者軟組織情況。

1.3.2 種植體唇側(cè)骨板厚度評估 測量患者術(shù)后即刻、術(shù)后6 個月及術(shù)后12 個月的種植體唇側(cè)骨板的厚度變化。將T2 及T3 時DICOM 格式的CBCT數(shù)據(jù)在Simplant 軟件（Materialise，比利時）中轉(zhuǎn)換為STL 格式數(shù)據(jù)，然后在T1 時DICOM 格式的CBCT數(shù)據(jù)文件中進行重疊。分別在種植體頸部（B0）及頸部根方2、4、6、8 mm（B1-B4）水平測量唇側(cè)骨輪廓與種植體外徑之間的水平距離（圖3a ～ 圖3b）。由一名未參與任何治療過程的研究人員進行3 次測量，并記錄平均值。

2 結(jié) 果

2.1 種植體成功率

即刻種植組于患牙兩側(cè)鄰牙齦溝內(nèi)切開，于鄰牙遠中一側(cè)作斜行松弛切口，鈍性分離粘骨膜瓣，充分暴露術(shù)區(qū)。微創(chuàng)拔除患牙，搔刮牙槽窩，大量生理鹽水反復(fù)沖洗。延期種植組沿缺牙區(qū)牙槽嵴頂將黏膜切開，于鄰牙遠中一側(cè)作斜行松弛切口，鈍性分離粘骨膜瓣，充分暴露術(shù)區(qū)。

⑨Neil M．Richards，Daniel J．Solove，“Privacy’s Other Path:Recovering the Law of Confidentiality”，Georgetown Law Journal，96(1)，2007，p．125．

2.2 種植體唇側(cè)骨板厚度評估

兩組術(shù)后即刻唇側(cè)骨厚度差異無統(tǒng)計學(xué)差異，以T1 為基線分析，具有可比性。術(shù)后6 個月即刻種植組唇側(cè)骨板厚度從種植體頸部及其根方2、4、6、8 mm 的平均厚度分別減少1.20、1.11、1.02、0.83、0.83 mm，延期種植組分別減少1.35、1.30、1.31、1.17、0.90 mm，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后12 個月即刻種植組唇側(cè)骨板厚度從種植體頸部及其根方2、4、6、8 mm 的平均厚度分別減少1.29、1.23、1.17、0.98、1.02 mm，延期種植組分別減少1.43、1.39、1.37、1.28、1.19 mm，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。隨著時間推移，兩組的唇側(cè)骨板厚度均逐漸減少，術(shù)后12 月時基本保持穩(wěn)定。兩組均在種植體頸部觀察到最大的骨吸收量，術(shù)后12 個月即刻種植組的頸部平均骨吸收量為1.29 mm，延期種植組為1.43 mm，見表1。

2.3 種植體唇側(cè)軟組織高度變化評估

術(shù)后6 個月即刻種植組唇側(cè)齦緣最高點、近中齦乳頭及遠中齦乳頭的平均吸收量分別為0.57、0.48、0.51 mm，延 期 種 植 組 分 別 為0.60、0.49、0.52 mm；兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后12 個月即刻種植組唇側(cè)齦緣最高點、近中齦乳頭及遠中齦乳頭的平均吸收量分別為0.64、0.55、0.59 mm，延期種植組分別為0.67、0.55、0.56 mm；兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。以術(shù)前齦緣曲線為基線，術(shù)后6個月兩組各測量部位都發(fā)生了一定程度的塌陷，但從術(shù)后6 個月至12 個月基本保持穩(wěn)定，見表2。

2.4 美學(xué)評價

術(shù)后6 個月即刻種植組的PES 得分為（10.35 ±1.27）分，延期種植組為（10.55±1.01）分；兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后12 個月即刻種植組的PES得分為（10.95 ± 1.51）分，延期種植組為（11.05 ±1.23）分；兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

3 討 論

清理殘余的軟組織并預(yù)備滋養(yǎng)孔。戴入全程導(dǎo)板，在導(dǎo)板引導(dǎo)下完成窩洞預(yù)備和種植體植入，植入扭矩＞35 N·cm。完成種植體植入后，取下全程導(dǎo)板，觀察種植體三維位置（確保種植體偏腭側(cè)植入，與鄰牙保持1.5 mm 以上的安全距離，且頸部平臺位于唇側(cè)齦緣根方3～4 mm）。戴入術(shù)前預(yù)制的臨時修復(fù)體，將脫蛋白牛骨顆粒（Bio-Oss，Geistlich Pharma AG，瑞士）混合自體骨碎屑填充于唇側(cè)骨板缺損區(qū)域，利用可吸收膠原膜（Bio-Gide，Geistlich Pharma AG，瑞士）用于覆蓋填充的骨粉顆粒。然后用6-0 不可吸收縫線嚴密縫合。術(shù)后（T1）拍攝CBCT 顯示種植體三維位置與術(shù)前設(shè)計方案基本一致。囑患者服用抗生素（阿莫西林1 g）3 d，每日3 次。2%氯己定含漱液漱口2 周，每日3次。術(shù)后2 周拆除縫線。手術(shù)流程見圖1-圖2。

本研究中即刻種植組與延期種植組在愈合過程中種植體唇側(cè)均出現(xiàn)了一定的水平向骨吸收，但兩組間各測量部位的數(shù)據(jù)均無顯著差異。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，無論是即刻種植組還是延期種植組，種植體頸部的骨吸收均最為明顯，提示種植手術(shù)同期行GBR 時應(yīng)更注意該部位的處理。盡管將種植體平臺植入更為根方的位置似乎能夠彌補唇側(cè)骨板的高度不足，但這種方式會導(dǎo)致未來修復(fù)體的唇側(cè)軟組織缺乏充足骨量的支持，從而增大了齦緣退縮的風(fēng)險

。因此本研究仍然將種植體平臺控制在齦緣根方3 ～ 4 mm 處，并通過GBR 的方式恢復(fù)缺損的骨量。兩組病例在術(shù)后12 個月時種植體唇側(cè)在所有測量位點均保持有較為充足的厚度，也證實了該方式的可行性。盡管一些學(xué)者提出，即刻種植同期GBR 可能不利于創(chuàng)口軟組織瓣的關(guān)閉，但本研究中的所有患者在種植體植入后均獲得了良好的初期創(chuàng)口關(guān)閉，沒有發(fā)生任何感染或傷口暴露。術(shù)區(qū)的切口設(shè)計、骨膜的充分減張和精細的對位縫合等關(guān)鍵點對于避免這些術(shù)后并發(fā)癥非常重要。Yang 等

的臨床研究顯示唇側(cè)骨板厚度為0～0.5 mm 的情況下，種植體頸部的平均骨吸收量在術(shù)后6 個月為1.10 mm。然而本研究中平均骨吸收為1.20 mm，這可能跟GBR 過程中翻瓣行輪廓過增量處理相關(guān)。實施過程中Bio-oss 骨粉這種低替代率的骨移植材料的應(yīng)用能夠維持良好的輪廓，同時混合使用的自體骨屑通過其骨誘導(dǎo)性，有利于加速骨結(jié)合的形成

。盡管部分研究顯示不翻瓣行種植手術(shù)發(fā)生更少的骨吸收，但這一結(jié)論尚存爭議，尤其是針對唇側(cè)骨板存在缺損的患者。

Liu 等

報道了對唇側(cè)骨板垂直向部分缺損的上頜前牙行即刻種植，并翻瓣行同期GBR 的研究，獲得了良好的治療效果，但是這項研究中并未行即刻修復(fù)。大量研究認為，種植失敗率及種植體頸部骨吸收與即刻修復(fù)并無確切關(guān)聯(lián)，且有系統(tǒng)評價顯示即刻種植后行即刻修復(fù)或早期修復(fù)的成功率可達96.5%～100%

。本研究中，兩組病例均選擇了Nobel Active 種植體，其錐形主體的設(shè)計配合種植外科級差備洞的方式，能夠在即刻種植或延期種植時均能獲得較好的初期穩(wěn)定性，以保證即刻修復(fù)的實施。同時筆者采用了Zhang等

提出的制作臨時修復(fù)體的數(shù)字化方式，使預(yù)制的臨時冠能夠在植入種植體即刻準(zhǔn)確就位，臨時冠在術(shù)中有助于固定膠原膜，顯著降低了GBR的操作難度。在臨時修復(fù)體的制作過程中，采用了凹形穿齦輪廓的設(shè)計，并充分拋光穿齦部分，以避免對植骨材料的壓迫，同時更好地引導(dǎo)周圍軟組織的改建

。值得注意的是，臨時修復(fù)體需要在整個愈合過程中避免任何的咬合與鄰接接觸，以免造成微動，對種植體產(chǎn)生不利影響。

第5段最后一句是and連接的并列句，在后半句中還有關(guān)系從句的使用，to a degree后的從句中，關(guān)系代詞充當(dāng)主語，對人物殘酷無情的程度進一步補充說明。

即刻種植術(shù)后唇側(cè)骨板的吸收是影響愈合過程中軟組織變化的關(guān)鍵因素，而軟組織形態(tài)與高度的穩(wěn)定對上頜前牙美學(xué)評估影響較大。本研究中，與術(shù)前T0 相比，兩組T2 唇側(cè)齦緣位置及齦乳頭高度均發(fā)生了一定程度的減少，表明愈合過程中唇側(cè)軟組織均發(fā)生了一定程度的萎縮，而T3 時輪廓趨于穩(wěn)定。兩組病例在不同時間點的吸收量并無顯著差異。然而對于上頜前牙缺失的情況，患者往往佩戴隱形義齒以盡快解決美觀問題，然而隱形義齒對缺牙區(qū)牙槽骨和黏膜的壓迫，在加速牙槽骨吸收的同時也造成了軟組織輪廓與形態(tài)的喪失。然而，本研究在術(shù)后1 年軟組織的平均吸收量與Tian 等

的結(jié)果相比偏大，這可能與后者研究針對唇側(cè)骨板完整的病例，并采用了不翻瓣手術(shù)行跳躍間隙植骨的方式相關(guān)。Stoupel 等

認為翻瓣手術(shù)并不會引起種植術(shù)后軟硬組織的明顯吸收，翻瓣后行即刻種植即刻修復(fù)仍然能在美學(xué)區(qū)達到滿意的效果。同時，本研究中在術(shù)后6 個月及12 個月時PES 評分顯示，雖然兩組最后都獲得了較好的美學(xué)效果，但即刻種植由于缺少拔牙后軟組織的早期愈合階段，往往在齦緣處存在部分塌陷，而延期種植中缺牙期發(fā)生的天然的輪廓形態(tài)和齦緣曲線的喪失也較難通過后期的治療獲得恢復(fù)。

《創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學(xué)》雜志(國際標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)出版物號ISSN2095-5561，中國標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)出版物號CN 21-1588/R)是由國家新聞出版總署批準(zhǔn)的公開出版物，本刊由沈陽軍區(qū)總醫(yī)院主管、主辦，以國內(nèi)外從事創(chuàng)傷與急危重病等相關(guān)學(xué)科的廣大臨床醫(yī)師為主要讀者和作者對象；以面向臨床，突出實用，注重傳播創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學(xué)最新研究進展及臨床救治中難點、熱點的爭鳴討論為重點；以促進和提高廣大臨床醫(yī)生救治水平為辦刊宗旨。本刊為APST來源期刊、中國期刊網(wǎng)來源期刊，由中國知網(wǎng)(www.cnki.net)、萬方數(shù)據(jù)(www.wanfangdata.com.cn)等全文收錄；具有較高的學(xué)術(shù)性、實用性及可讀性。

綜上，對于唇側(cè)骨板存在有利型開裂式骨缺損的上頜單顆前牙，采用即刻種植即刻修復(fù)同期GBR 可能是一種可行的治療方案。但是本研究中僅納入了種植位點唇側(cè)骨板高度缺損在4 mm 以內(nèi)，且鄰面牙槽嵴高度無明顯喪失的患者，對于缺損程度更大的情況仍需要更多的研究。同時，有限的納入病例數(shù)、較短的隨訪時間以及重疊或測量過程產(chǎn)生的誤差可能會對結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。在實際的治療過程中，仍需根據(jù)患者自身情況謹慎選擇治療方案。

Su ZY collected, measured and analyzed the data and wrote the article. Li SQ analyzed the data and revised the arti-cle. Mo AC designed the study and revised the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

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