翟建佳， 儲(chǔ)順禮

吉林大學(xué)口腔醫(yī)院種植科，吉林 長(zhǎng)春（130021）

牙列缺失是臨床上一種常見(jiàn)病和多發(fā)病，牙缺失后牙槽骨逐漸吸收改建形成剩余牙槽嵴。牙槽骨吸收雖然在義齒修復(fù)的第一年中最迅速，但在隨后的數(shù)年里亦持續(xù)發(fā)生，通常包括剩余牙槽嵴數(shù)量和質(zhì)量的減少。除廢用性萎縮之外，有研究表明剩余牙槽嵴吸收更多的是由于義齒的影響，與全口義齒的不穩(wěn)定性所引起的持續(xù)性骨吸收相比，種植覆蓋義齒（implant-supported overden-ture，IOD）具有良好的固位性和穩(wěn)定性，在減少骨吸收的同時(shí)能有效提高咀嚼效率和老年患者聽(tīng)力，成為目前患者滿意度更高的一種修復(fù)方式。而種植覆蓋義齒又稱種植體支持式覆蓋義齒，為種植體支持或固位的全頜或局部可摘義齒。因此，本文就IOD 修復(fù)對(duì)無(wú)牙頜患者剩余牙槽嵴的影響進(jìn)行分析和綜述,以期能更好地指導(dǎo)臨床工作。

1 種植體因素

1.1 種植體數(shù)目

種植體在為義齒提供良好固位性和穩(wěn)定性的同時(shí)，它的數(shù)目對(duì)剩余牙槽嵴功能性改建的影響也是評(píng)價(jià)義齒修復(fù)是否成功的標(biāo)準(zhǔn)之一，很多學(xué)者選用了2～4 枚種植體對(duì)無(wú)牙頜患者的剩余牙槽嵴進(jìn)行IOD 修復(fù)。 ünlü 等通過(guò)在具有相同骨量和形態(tài)的下頜分別植入2 枚和4 枚種植體，觀察IOD 修復(fù)1 年后下頜骨的吸收情況，發(fā)現(xiàn)兩組種植體周?chē)墓敲芏染^1 年前下降，但兩組間無(wú)明顯差異，在前牙區(qū)增加種植體數(shù)目并沒(méi)有顯著減輕下頜骨受力。然而，李?lèi)鹄糜邢拊治龇M戴用下頜IOD 2 年后對(duì)下頜骨吸收的影響，發(fā)現(xiàn)當(dāng)在下頜雙側(cè)尖牙處各植入一枚種植體并施加600 N 的垂直向作用力時(shí)，種植體周?chē)鸁o(wú)明顯骨吸收；當(dāng)在下頜中線處增加1 枚種植體（即3 枚種植體）時(shí)，位于下頜雙側(cè)尖牙處的2 枚種植體周?chē)霈F(xiàn)明顯的骨吸收區(qū)域；當(dāng)在下頜側(cè)切牙和第一前磨牙處分別植入2 枚種植體（即4 枚種植體）時(shí)，位于雙側(cè)第一前磨牙處的種植體的遠(yuǎn)中出現(xiàn)骨吸收。Abe 等對(duì)無(wú)牙頜患者進(jìn)行上頜IOD 修復(fù)并測(cè)量牙槽嵴的受力情況，結(jié)果顯示當(dāng)種植體由2 枚增加到4 枚時(shí)，上頜后部牙槽嵴受力減少1.5 到2 倍；類(lèi)似地，Awaad 等也發(fā)現(xiàn)對(duì)于僅在下頜尖牙處植入2 枚種植體的IOD 來(lái)說(shuō)，當(dāng)在第二前磨牙處再增加2 枚種植體時(shí)，能有效減輕1 年后下頜骨的吸收情況。綜上，在下頜前牙區(qū)增加種植體數(shù)目對(duì)短期內(nèi)種植體周?chē)橇康木S持影響不顯著，而在上頜前牙區(qū)增加種植體數(shù)目有望減少上頜后部骨吸收；在長(zhǎng)期行使咀嚼功能時(shí)，下頜尖牙處有兩枚種植體的IOD 設(shè)計(jì)對(duì)于骨量的維持有良好的趨勢(shì)，較適用于臨床治療；3 枚種植體支持的IOD 易造成大面積骨吸收，不建議應(yīng)用于臨床治療；在應(yīng)用4 枚種植體支持的IOD 修復(fù)時(shí)，應(yīng)注意回訪以觀察種植體周?chē)墓橇孔兓?/p>

1.2 種植體位置

下頜骨由于骨質(zhì)較致密，神經(jīng)和血管等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)不如上頜骨豐富，加之存在容易發(fā)生骨折的薄弱區(qū)域，因此種植體的位置對(duì)于下頜無(wú)牙頜IOD 的修復(fù)有著更重要的影響。李?lèi)鹧芯苛讼骂M種植體的位置對(duì)2 年內(nèi)種植體周?chē)歉慕ǖ挠绊?，發(fā)現(xiàn)在2 枚種植體組中，種植體不論是位于下頜雙側(cè)側(cè)切牙處還是尖牙處，種植體周?chē)匆?jiàn)明顯的骨吸收；而在4 枚種植體組中，當(dāng)前端兩枚種植體位于下頜雙側(cè)側(cè)切牙處，后端2 枚種植體位于下頜雙側(cè)第一前磨牙時(shí)，種植體周?chē)敲芏任匆?jiàn)明顯降低；當(dāng)前端2 枚種植體位于下頜雙側(cè)尖牙處，后端2 枚種植體位于下頜雙側(cè)第一前磨牙時(shí)，后端種植體周?chē)敲芏蕊@著下降，提示臨床修復(fù)時(shí)應(yīng)降低后端種植體所在牙位咬合力或避免采用此方案進(jìn)行修復(fù)。Grobecker-Karl 等和EL-syad 等發(fā)現(xiàn)當(dāng)設(shè)計(jì)2 枚種植體支持的下頜IOD時(shí)，在下頜雙側(cè)尖牙處植入種植體能使義齒獲得更好的固位性、穩(wěn)定性以及維持骨量的良好效果，因?yàn)楫?dāng)在雙側(cè)下頜第一前磨牙處植入種植體時(shí)，會(huì)使IOD 的支點(diǎn)線后移，導(dǎo)致種植體的受力和邊緣性骨吸收增加。Salehi 等通過(guò)在丙烯酸樹(shù)脂塊上分別植入間距為19、23 和29 mm 的種植體，模擬修復(fù)1 年后義齒的固位情況，結(jié)果顯示當(dāng)間距為19 mm 時(shí)IOD 的固位最佳，種植體間距對(duì)義齒固位有顯著影響。Tokar 等將前端種植體按照與中線平行的方向植入下頜，而后端種植體是相對(duì)于中線向遠(yuǎn)端傾斜約20°角植入下頜（避免損傷下牙槽神經(jīng)），然后將前端種植體中心點(diǎn)和后端種植體后緣連線之間的垂直（A-P 距離）分別設(shè)為11、18和25 mm 進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)二者距離為11 mm 時(shí)義齒應(yīng)力水平最低，種植體周?chē)拖骂M后部牙槽嵴受力最??；在對(duì)IOD 種植體的位置進(jìn)行設(shè)計(jì)時(shí)，考慮到桿卡式附著體修復(fù)時(shí)所需要的空間，故當(dāng)種植體間A-P 距離過(guò)小且植體數(shù)量超過(guò)4 枚時(shí)，不建議應(yīng)用桿卡式IOD 進(jìn)行修復(fù)。因此，臨床醫(yī)師在術(shù)前應(yīng)視患者現(xiàn)有情況設(shè)計(jì)適宜的種植體位置及間距，以期維持患者更穩(wěn)定的骨量。

1.3 種植體尺寸

有學(xué)者認(rèn)為直徑在1.8 ～ 3.0 mm 的種植體為微型種植體，而長(zhǎng)度低于7 mm 的種植體為短種植體。Temizel 等提出骨量有限時(shí)，常規(guī)種植體并不適用于縮窄的牙槽嵴，而微型種植體提供了一種新的替代方法，無(wú)需額外的手術(shù)。根據(jù)這一猜想，研究者在下頜分別植入微型種植體（直徑1.8 ～ 2.4 mm）和常規(guī)種植體（直徑3.3～3.7 mm）進(jìn)行驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)術(shù)后24 個(gè)月微型種植體組植體周?chē)骄敲芏龋? 250 HU）＞常規(guī)種植體組（1 100 HU），且微型種植體組平均探診深度（1.2 mm）＜常規(guī)種植體組（1.8 mm），故對(duì)于骨吸收較多以及重度吸煙等口腔條件較差的無(wú)牙頜患者來(lái)說(shuō)，微型種植體可能是一種更適合、療效更好的選擇。然而Patil 等利用有限元分析法在同一下頜模型的雙側(cè)尖牙處分別植入2 枚微型種植體（直徑2.5 mm）和2 枚常規(guī)種植體（直徑3.5 mm），并在第一磨牙處施加100 N 的垂直向作用力，發(fā)現(xiàn)微型種植體比常規(guī)種植體平均多產(chǎn)生約68.15%的壓力，即對(duì)下頜骨產(chǎn)生的應(yīng)力約是常規(guī)種植體的2 倍，微型種植體的內(nèi)部及周?chē)膽?yīng)力集中程度均明顯高于常規(guī)種植體，故而更易引起下頜剩余牙槽嵴吸收；同樣地，Mifsud 等也發(fā)現(xiàn)下頜尖牙處植入微型種植體（直徑2.4 mm和2.0 mm）比常規(guī)種植體（直徑4.1 mm）在1 年后引起的下頜骨吸收量更多。還有學(xué)者認(rèn)為骨吸收嚴(yán)重時(shí)，由于牙槽嵴寬度的減少，短而寬的種植體并不是一個(gè)完美的選擇，即使骨寬度較寬時(shí)也可能是有風(fēng)險(xiǎn)的，因?yàn)橹踩牒笾辉诜N植體周?chē)粝乱粚颖”〉钠べ|(zhì)骨，容易導(dǎo)致骨折的發(fā)生。因此在臨床上應(yīng)嚴(yán)選適應(yīng)癥，并根據(jù)患者自身骨量選擇適宜類(lèi)型的種植體，避免義齒修復(fù)中并發(fā)癥的產(chǎn)生。

2 附著體因素

附著體通常指IOD 的固位結(jié)構(gòu)，在義齒中發(fā)揮固位和穩(wěn)定的作用，若義齒固位性和穩(wěn)定性不佳，則容易在咀嚼過(guò)程中出現(xiàn)翹起、下沉、旋轉(zhuǎn)和擺動(dòng)等現(xiàn)象，最終加速剩余牙槽嵴的吸收。常見(jiàn)的附著體形式有桿卡式、球帽式、按扣式、磁性固位式和套筒冠式等，其中按扣式附著體常被廣泛應(yīng)用于臨床IOD 的修復(fù)，而Locator 又是按扣式附著體中應(yīng)用較多的一種形式。

Mínguez-Tomás 等通過(guò)對(duì)下頜Locator 和O-環(huán)固位式附著體IOD 進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，觀察義齒使用周期對(duì)附著體固位力的影響，發(fā)現(xiàn)二者雖然均屬于按扣式附著體，但Locator 在使用5～10 年間的固位效果明顯好于O-環(huán)固位式附著體，使用周期小于5 年以及超過(guò)10 年時(shí)二者均無(wú)顯著差異。Elsyad等通過(guò)在上頜丙烯酸樹(shù)脂模型的尖牙和第二前磨牙處分別植入四枚Locator 和桿卡式附著體，模擬IOD 修復(fù)半年后義齒的使用情況，指出無(wú)論是在垂直方向或是水平方向力的作用下，Locator 的固位性和穩(wěn)定性均優(yōu)于桿卡式附著體，且產(chǎn)生的固位力（14.24～43.66 N）能夠滿足患者咀嚼時(shí)所需要的最小固位力（10 ～ 20 N）；Boven 等研究了戴用上頜Locator 和桿卡式附著體IOD 1 年后，種植體的邊緣性骨吸收情況，結(jié)果表明Locator 的種植體周?chē)俏樟慷嘤跅U卡式附著體IOD。Khurana 等比較了在下頜IOD 加載100 N 垂直向作用力時(shí)，使用1、3 和5 mm 長(zhǎng)度的Locator 和球帽式附著體后，組織內(nèi)的應(yīng)力分布情況，發(fā)現(xiàn)使用Locator 的組織內(nèi)應(yīng)力分布更小更均勻，且應(yīng)力隨著附著體長(zhǎng)度的增加而增大，故臨床上應(yīng)盡量減小附著體長(zhǎng)度，以便更有利于組織內(nèi)的應(yīng)力傳遞；Salehi 等也通過(guò)在丙烯酸樹(shù)脂塊上分別植入Locator 和球帽式附著體IOD，模擬修復(fù)1 年后義齒的固位情況，結(jié)果顯示當(dāng)間距為19 mm 和29 mm 時(shí)球帽式附著體IOD 的固位更好，當(dāng)間距為23 mm 時(shí)兩種附著體的固位力相似。Sato 等探究了下頜使用Locator 和磁性固位式附著體進(jìn)行無(wú)牙頜修復(fù)時(shí)，不同附著體類(lèi)型對(duì)口腔黏膜產(chǎn)生的壓力情況，發(fā)現(xiàn)Locator在50 N 的垂直向作用力下對(duì)口腔黏膜產(chǎn)生的壓力小于磁性固位式附著體，可用于減輕咀嚼時(shí)對(duì)黏膜及頜骨的作用力，在支持IOD 方面效果更好；Kang 等通過(guò)在丙烯酸樹(shù)脂塊上分別植入Locator和磁性固位式附著體IOD，觀察植入初期和使用1.5 年后義齒的固位效果，結(jié)果顯示Locator 在植入初期的固位力較好，而磁性固位式附著體在1.5 年后的固位力損失程度（3.38 %）明顯小于Locator（38.98%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；Abbasi等利用有限元分析法在下頜加載35 N 的垂直向作用力，比較Locator 和套筒冠式附著體IOD 種植體周?chē)膽?yīng)力分布情況，結(jié)果表明Locator 的種植體和附著體周?chē)膽?yīng)力水平更低，具有更優(yōu)異的臨床應(yīng)用性能。以上提示在義齒修復(fù)中應(yīng)考慮附著體因素，根據(jù)患者剩余牙槽嵴的條件進(jìn)行合理設(shè)計(jì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及早解決，盡量減少無(wú)牙頜患者的骨吸收。

3 咬合因素

牙槽骨作為高度可塑性組織，具有受壓側(cè)吸收和受牽引側(cè)增生的特性。咀嚼時(shí)應(yīng)力通過(guò)種植體傳遞到牙槽骨，使骨的吸收與沉積達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡；但當(dāng)應(yīng)力發(fā)生改變時(shí)，原有的平衡狀態(tài)被打破，牙槽骨會(huì)發(fā)生生理性塑形和改建，導(dǎo)致不同程度的骨吸收。

3.1 咬合力的大小和方向

長(zhǎng)期缺乏功能性應(yīng)力刺激可導(dǎo)致牙槽骨出現(xiàn)廢用性萎縮，但超過(guò)生理限度的咬合應(yīng)力同樣可使破骨細(xì)胞活動(dòng)增強(qiáng)而加速骨吸收。Chen 等研究了戴用下頜IOD 1 年對(duì)下頜剩余牙槽嵴的影響，發(fā)現(xiàn)種植體受力和邊緣性骨吸收量隨著咬合力的增加而增大。Khuder 等也發(fā)現(xiàn)戴用下頜IOD 1年時(shí)，咬合力每增加1%，上頜前部和下頜后部骨吸收量分別增加0.3%和0.2%。N?rhi 等認(rèn)為IOD 在顯著改善患者咀嚼功能的同時(shí)，又鼓勵(lì)患者以更大的咬合力向前切割，導(dǎo)致前牙功能過(guò)度，潛在地引起應(yīng)力集中，從而加速上下頜前部骨吸收。Yoo 等認(rèn)為種植體作為旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的支點(diǎn)易引起局部應(yīng)力集中，盡管種植體受到的應(yīng)力主要為垂直應(yīng)力，但水平應(yīng)力對(duì)種植體及牙槽嵴的危害可能更大，這是因?yàn)樗綉?yīng)力更能引起牙槽嵴骨皮質(zhì)化和骨松質(zhì)消失，促進(jìn)刃狀牙槽嵴的形成。因此，當(dāng)牙槽嵴因受到不佳的咬合應(yīng)力而發(fā)生嚴(yán)重吸收時(shí)，將導(dǎo)致上頜骨的向心性移位和下頜骨的相對(duì)頰向移位，形成Ⅲ類(lèi)頜骨關(guān)系，使義齒的治療設(shè)計(jì)變得更為復(fù)雜。

3.2 咬合力的分布

Khuder 等認(rèn)為分布均勻的咬合力能較大程度地減少應(yīng)力集中，避免義齒不穩(wěn)定現(xiàn)象的出現(xiàn)，因此探討了下頜IOD 的咬合力分布與剩余牙槽嵴吸收之間的關(guān)系，結(jié)果表明1 年后上頜前部和下頜后部的骨吸收量與咬合力分布顯著相關(guān)。Alsrouji等發(fā)現(xiàn)戴用下頜IOD 1 年后，上頜前部骨量平均減少約7.25%，且骨吸收區(qū)域主要位于上頜前部剩余牙槽嵴的唇側(cè)及牙槽嵴頂，這可能是由于義齒在上頜第一前磨牙處形成支點(diǎn)軸，使咬合力在上頜前部分布成正壓力、在后部分布成負(fù)壓力所致。所以臨床醫(yī)生在面對(duì)有不同咀嚼習(xí)慣、不同咬合力及不同剩余骨量的無(wú)牙頜患者時(shí)，應(yīng)對(duì)設(shè)計(jì)的義齒進(jìn)行評(píng)估，優(yōu)化義齒結(jié)構(gòu)，以減少因咬合力分布不均所致的骨吸收。

3.3 型

4 患者自身因素

4.1 軟組織因素

黏膜作為高度血管化的軟組織在將咀嚼力從義齒傳遞到頜骨的過(guò)程中起著重要作用，而口腔黏膜的功能性壓力（即組織間液壓力或靜水壓力）升高被認(rèn)為是導(dǎo)致剩余牙槽嵴吸收的主要原因之一，可以作為預(yù)測(cè)骨吸收的良好指標(biāo)。Ahmad等研究了戴用下頜IOD 1 年對(duì)下頜黏膜和剩余牙槽嵴的影響，發(fā)現(xiàn)黏膜的變形情況與骨吸收量顯著相關(guān)，這種結(jié)果的產(chǎn)生可能是由于IOD 能潛在地集中靜水壓力，導(dǎo)致黏膜內(nèi)壓力分布不均，局部壓力升高所致。此外，口腔黏膜的厚度在減輕基托及其下方應(yīng)力方面也起著重要作用，老年無(wú)牙頜患者的牙槽嵴主要由含血管的骨膜叢支撐且表面覆蓋的黏膜較薄，因此容易受到黏膜內(nèi)液體移動(dòng)減少的影響，使頜骨的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)和代謝物的清除減少，由此產(chǎn)生的靜水壓力增加，干擾周?chē)悄そM織的局部循環(huán)，導(dǎo)致骨吸收增加。

4.2 頜骨因素

68%的中國(guó)人下頜骨具有非對(duì)稱性，而下頜骨作為非均質(zhì)的生物組織在力學(xué)性能方面表現(xiàn)為各向異性，以適應(yīng)各個(gè)方向變化的力，因此能承擔(dān)更大的咀嚼力。Chen 等通過(guò)對(duì)無(wú)牙頜患者進(jìn)行下頜IOD 修復(fù)后發(fā)現(xiàn)，左側(cè)種植體的負(fù)重（15.3 N）幾乎是右側(cè)種植體（7.5 N）的2 倍，這可能是由于左右側(cè)頜骨形態(tài)的差異和頜骨內(nèi)部的異質(zhì)性所致。Elsyad 等研究了戴用下頜IOD 7 年后，下頜骨的初始形態(tài)與骨吸收之間的關(guān)系，研究顯示下頜剩余牙槽嵴的初始高度與下頜后部骨吸收呈顯著相關(guān)性，即下頜骨的初始高度每增加1mm，下頜后部骨吸收每年約減少1%。牙缺失后的初始骨密度對(duì)骨吸收速度和嚴(yán)重程度有很大影響，骨密度越低，骨吸收越快越嚴(yán)重。

除了下頜骨的初始高度和骨密度，Ahmad 等又觀察了不同下頜角角度、下頜升支長(zhǎng)度和寬度、下頜體長(zhǎng)度和高度的無(wú)牙頜患者，戴用下頜IOD 2年對(duì)下頜骨吸收的影響，結(jié)果表明骨吸收量與下頜角的角度顯著相關(guān)，而與下頜升支的長(zhǎng)度和寬度、下頜體的長(zhǎng)度和高度無(wú)關(guān)。因此，義齒修復(fù)時(shí)應(yīng)對(duì)患者的頜骨因素加以考慮。

5 小 結(jié)

IOD 作為目前修復(fù)無(wú)牙頜患者牙列缺失的有效方法，尤其對(duì)牙槽嵴吸收嚴(yán)重的患者來(lái)說(shuō)，多種附著形式的IOD 極大地提高了義齒的固位性、穩(wěn)定性和咀嚼效率，增加了修復(fù)治療的可選擇性以及治療效果的滿意度。然而對(duì)剩余牙槽嵴吸收的影響是多因素決定的，且目前對(duì)患者戴義齒的習(xí)慣和次數(shù)、口腔衛(wèi)生和營(yíng)養(yǎng)狀況、全身疾病和服藥情況等影響還未完全明了，仍需進(jìn)一步探討。

Zhai JJ collected the references and wrote the article. Chu SL revised the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.