曾滿萍,劉曉輝,彭麗華,劉兆平,賀美燕,史艷威,敖志艷

[1.湘南學(xué)院第一附屬醫(yī)院(湖南省郴州市第一人民醫(yī)院),郴州 423000;2.河南省中醫(yī)院,鄭州 450002]

失眠癥已成為最常見的睡眠障礙[1],睡眠研究會調(diào)查顯示中國有45.4%的被調(diào)查者在過去1個月中曾經(jīng)歷過不同程度的失眠[2]。長期失眠不僅會導(dǎo)致日間功能損害、機體免疫力下降、誘發(fā)或加重心腦血管疾病等[3],還會影響大腦正常思維,引發(fā)焦慮、抑郁等情緒障礙[4]。中醫(yī)學(xué)將失眠歸屬為“不寐”范疇,也稱為“目不瞑”“不得臥”,認(rèn)為是邪氣客于臟,陽不入陰所得,其中以心脾兩虛型較多[5]。西醫(yī)治療失眠癥有一定療效,但易產(chǎn)生藥物依賴性及次日頭昏目眩、精神不振、共濟失調(diào)等不良反應(yīng)[6]。既往文獻(xiàn)[7-8]顯示,耳穴貼壓治療失眠癥療效不一,未體現(xiàn)中醫(yī)辨證分型,且部分人群不能耐受耳穴貼壓疼痛導(dǎo)致療效降低。耳部銅砭刮痧療法通過刺激耳部相應(yīng)穴位產(chǎn)生經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo),具有疏通經(jīng)脈、調(diào)暢氣血的功效[9-10]。筆者前期的臨床實踐顯示耳部銅砭刮痧可減輕耳穴貼壓過程帶來的疼痛感,且可以增加耳穴貼壓的療效,但臨床研究樣本量較小。因此,二者在改善失眠癥方面仍有必要行優(yōu)劣性驗證,且二者聯(lián)合干預(yù)失眠癥的研究鮮見。因此,本研究旨在觀察耳部銅砭刮痧與耳穴貼壓聯(lián)合應(yīng)用的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020年6月至2021年2月在郴州市第一人民醫(yī)院中醫(yī)睡眠門診就診的心脾兩虛型失眠癥患者132例。將132個隨機數(shù)字號裝入132個不透明信封里,研究對象按就診順序抽取隨機號,規(guī)定前 33個隨機號進(jìn)入A組(藥物治療組)、34～66的隨機號進(jìn)入B組(耳部刮痧組)、67～99的隨機號進(jìn)入C組(耳穴貼壓組)、100～132的隨機號進(jìn)入D組(耳部刮痧聯(lián)合耳穴貼壓組),每組33例。治療前,發(fā)放并收回有效調(diào)查量表132份;治療后,收回有效調(diào)查量表125份。A組有3例因擔(dān)心安眠藥物副作用而退出研究,C組有2例因不能耐受耳穴貼壓的疼痛而退出,B組和D組各1例因工作原因而退出?；厥沼行蕿?4.7%,4組患者均無不良反應(yīng)。4組患者年齡、性別、病程及匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性,詳見表1。本研究已獲得郴州市第一人民醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)(倫理批號20200344)。

表1 4組患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)《中國失眠診斷和治療指南》[11]中關(guān)于失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合《失眠癥中醫(yī)臨床實踐指南(WHO/WPO)》[12]中醫(yī)辨證心脾兩虛型的診斷標(biāo)準(zhǔn),即癥見不寐、多夢、易醒、醒后不易入睡、心悸、健忘、神倦乏力、面色少華、頭暈?zāi)垦?、飲食無味、腹脹便溏,舌淡、苔薄、有齒痕、脈細(xì)弱等;③PSQI總分≥7分者[13-14];④年齡 18～70歲,性別不限;⑤所有患者均自愿參加本研究,并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有重大器質(zhì)性疾病或精神心理疾病者;②近期有生育計劃或哺乳期、孕期者;③耳部皮膚有炎癥、濕疹、潰瘍、凍傷或較大瘢痕組織者;④已參與其他研究者。

1.4 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)

①干預(yù)期間不能配合治療或自行退出者;②治療過程中使用了其他可能對研究結(jié)果產(chǎn)生影響的藥物者;③資料不全影響研究結(jié)果有效性判斷者。

2 治療方法

4組均予正確的睡眠健康教育,矯正不良的睡眠行為和觀念。包括創(chuàng)造適宜的睡眠環(huán)境、維持晝夜節(jié)律、增強晚間睡眠欲望、放空雜念、飲食有節(jié)。

2.1 A組

予口服右佐匹克隆片(成都康弘藥業(yè)集團股份有限公司,國藥準(zhǔn)字 H20100074,3 mg/片),每晚睡前30 min溫開水送服,每次0.5片。連續(xù)服用1個月。

2.2 B組

根據(jù)劉鳳選等[9]耳部全息銅砭刮痧的要點結(jié)合本研究對象的特點進(jìn)行以下干預(yù)。①耳穴診斷,中醫(yī)四診評估患者全身情況,望診和觸診耳郭,并結(jié)合對舌苔的觀察進(jìn)行辨證,初步確定耳部銅砭刮痧方案。②耳部按摩,涂介質(zhì)(甘油),按摩耳郭大、小周天[15],暢通全身氣血運動循環(huán)。③耳部銅砭刮痧,基礎(chǔ)刮痧包括耳前和耳后各個部位,按“從下到上、從外向內(nèi)、從前到后”的順序刮紅刮透;辨證取穴重點刮痧是根據(jù)《耳穴治療學(xué)》[15]的取穴原則結(jié)合中醫(yī)辨證;本研究主穴選心、脾、神門、枕、垂前、神經(jīng)衰弱區(qū)、神經(jīng)系統(tǒng)皮質(zhì)下、催眠點;配穴選肝、腎、耳背心;多夢加多夢區(qū)。雙耳刮痧,3 d治療1次,連續(xù)治療1個月,共治療10次。

2.3 C組

予耳穴貼壓治療。首先進(jìn)行耳穴診斷,行中醫(yī)四診評估患者全身情況,望診和觸診耳郭,并結(jié)合舌苔辨證,根據(jù)失眠的取穴原則[7.15]確定主配穴,主穴選心、脾、肝、腎、神門、枕、垂前、皮質(zhì)下;入睡困難加催眠點,早醒加睡眠深沉點,多夢加多夢區(qū)。耳穴局部皮膚消毒后,用耳穴探針確定陽性點,將王不留行籽耳穴貼對準(zhǔn)陽性點貼壓在耳穴上,由輕到重進(jìn)行按壓,使之產(chǎn)生酸、麻、脹、痛、熱等得氣感,每次每穴按壓30 s,每日按壓 3次。兩耳交替貼壓,3 d更換 1次,連續(xù)治療1個月,共治療10次。

2.4 D組

予耳部銅貶刮痧聯(lián)合耳穴貼壓治療。耳部銅砭刮痧方法同 B組,根據(jù)刮痧中出現(xiàn)的陽性點確定耳穴貼壓的部位,貼壓方法同C組。每次雙耳刮痧,單耳耳穴貼壓。3 d治療1次,連續(xù)治療1個月,共治療10次。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 PSQI評分[13-14]

由7個維度(睡眠質(zhì)量SQ、入睡時間SL、睡眠時間SH、睡眠效率SE、睡眠障礙SD、催眠藥物SM、日間功能障礙DD)和18個條目組成,每個維度按0、1、2、3分評分,各維度累計得分為PSQI總分(0～21分)?？偡帧?分提示存在睡眠障礙,總分越高提示睡眠質(zhì)量越差。各維度評分≥2分提示該維度在質(zhì)和量均較差。分別于治療前后評估PSQI評分。

3.1.2 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(polysomnography, PSG)[16]

采用MindWare多導(dǎo)生理記錄儀(北京神州津發(fā)科技有限公司)監(jiān)測患者夜間睡眠進(jìn)程和睡眠結(jié)構(gòu)。睡眠進(jìn)程包括總睡眠時間(total sleep time, TST)、睡眠潛伏期(sleep onset latency, SOL)和覺醒次數(shù)(apperception time, AT)。睡眠結(jié)構(gòu)包括非快速眼球運動(non-rapid eye movement, NREM)(N1期、N2期、N3期)和快速眼球運動(rapid eye movement, REM)期睡眠時間以及各個階段N1期、N2期、N3期、REM期睡眠時間占TST的百分比。分別于治療前后評估患者睡眠結(jié)構(gòu)和進(jìn)程。

3.1.3 中醫(yī)證候評分[12,17]

主癥包括不寐、多夢、易醒、醒后不易入睡、心悸、健忘等,癥狀由無到重依次計0、2、4、6分;次癥包括神倦乏力、面色少華、頭暈?zāi)垦！嬍碂o味、腹脹便溏等,癥狀由無到重依次計0、1、2、3分;舌淡、苔薄、有齒痕、脈細(xì)弱?？偡譃?～51分。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[14,17]

根據(jù)中醫(yī)證候評分和 PSQI總分減分率進(jìn)行療效評定。PSQI總分減分率＝[(治療前總分－治療后總分)/治療前總分]×100%。

治愈:PSQI總減分率≥90%,夜間睡眠時長＞6 h,次日精力充沛。

顯效:PSQI總減分率≥60%且＜90%,夜間睡眠時長增加≥3 h。

有效:PSQI總減分率≥30且＜60%,夜間睡眠時長增加＜3 h。

無效:PSQI總減分率＜30%,睡眠未見改善。

總有效率＝[(治愈＋顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 質(zhì)量控制

干預(yù)前成立睡眠干預(yù)研究小組,所有人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)。項目負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)研究設(shè)計及課題進(jìn)程;1名中醫(yī)醫(yī)師負(fù)責(zé)患者中醫(yī)證候判定、藥物治療及不良事件評估和處理;1名中醫(yī)專科護士經(jīng)培訓(xùn)考核合格后,負(fù)責(zé)研究對象的耳部銅砭刮痧和耳穴貼壓;2名研究生負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、錄入及統(tǒng)計學(xué)處理。問卷和量表的發(fā)放由研究者本人完成,統(tǒng)一指導(dǎo)語,對特殊情況患者進(jìn)行制動器具填寫,當(dāng)場回收,保證問卷回收率。所有研究對象均建立門診管理病歷,分別加入不同組別的微信打卡群,由指定專人進(jìn)行群管理,并給予睡眠相關(guān)健康教育,處理和解答患者治療過程中遇到的問題,提高治療依從性,避免偏倚。

3.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)比較采用配對t檢驗,組間比較采用單因素方差分析,采用LSD法進(jìn)行兩兩比較。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.5 治療結(jié)果

3.5.1 4組治療前后PSQI評分比較

治療前,4組PSQI總分和7個維度評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,B組、C組和 D組PSQI總分和7個維度評分較同組治療前降低(P＜0.05);組間兩兩比較,D組患者的睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠效率評分和總分明顯優(yōu)于其余3組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F＝8.262,P＝0.029)。詳見表2。

表2 4組治療前后PSQI評分比較 (±s,分)

表2 4組治療前后PSQI評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與A組比較2)P＜0.05;與B組比較3)P＜0.05;與C組比較4)P＜0.05

項目 時間 A組(30例) B組(32例) C組(31例) D組(32例)睡眠質(zhì)量 治療前 2.73±0.21 2.7±0.19 2.74±0.23 2.75±0.19治療后 1.57±0.271) 1.15±0.321) 1.16±0.341) 0.84±0.231)2)3)4)入睡時間 治療前 2.64±0.32 2.67±0.24 2.68±0.25 2.69±0.24治療后 1.85±0.241) 1.21±0.411)2) 1.25±0.471)2) 0.96±0.271)2)3)4)睡眠時間 治療前 2.71±0.27 2.74±0.23 2.67±0.24 2.72±0.18治療后 1.37±0.411) 1.22±0.371) 1.34±0.381) 1.03±0.241)2)睡眠效率 治療前 2.69±0.30 2.71±0.21 2.65±0.27 2.70±0.27治療后 1.65±0.371) 1.37±0.421) 1.41±0.451) 0.85±0.191)2)3)4)睡眠障礙 治療前 2.46±0.14 2.69±0.24 2.71±0.19 2.73±0.24治療后 1.74±0.41 1.54±0.541) 1.51±0.511) 1.28±0.211)2)催眠藥物 治療前 2.68±0.22 2.72±0.21 2.73±0.26 2.69±0.28治療后 2.51±0.59 0.34±0.621)2) 0.21±0.111)2) 0.15±0.141)2)日間功能障礙 治療前 2.84±0.25 2.75±0.19 2.72±0.19 2.79±0.17治療后 2.25±0.56 1.13±0.711)2) 1.22±0.141)2) 0.95±0.181)2)總分 治療前 19.15±1.02 18.92±1.03 18.65±1.21 19.23±0.98治療后 13.04±1.131) 7.96±0.931)2) 7.94±0.951)2) 5.96±0.631)2)3)4)

3.5.2 4組治療前后睡眠進(jìn)程和睡眠結(jié)構(gòu)比較

治療前,4組睡眠進(jìn)程和睡眠結(jié)構(gòu)各項指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,4組 SOL、AT和 NREM-1期時間較同組治療前減少(F＝9.598,P＜0.05);TST、NREM-2期、NREM-3期、REM期時間較同組治療前增加(F＝8.139,P＜0.05)。D組NREM-3期、REM期、TST、SOL、AT明顯優(yōu)于其余3組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F＝8.761,P＝0.028)。詳見表3。

表3 4組治療前后睡眠進(jìn)程和睡眠結(jié)構(gòu)評分比較 (±s)

表3 4組治療前后睡眠進(jìn)程和睡眠結(jié)構(gòu)評分比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與A組比較2)P＜0.05;與B組比較3)P＜0.05;與C組比較4)P＜0.05

項目 時間 A組(30例) B組(32例) C組(31例) D組(32例)SOL(min) 治療前 47.56±5.56 48.06±7.02 49.11±6.12 48.62±5.46治療后 42.12±6.631) 36.72±6.521)2) 37.12±5.961)2) 21.26±5.111)2)3)4)AT(次) 治療前 6.36±1.12 7.03±1.21 6.29±1.06 6.95±1.19治療后 4.17±0.521) 3.12±0.741) 2.74±0.581) 0.84±0.621)2)3)4)TST(min) 治療前 235.36±42.36 236.96±46.63 238.41±48.16 236.36±47.02治療后 265.22±43.651) 302.42±47.121)2) 298.37±46.621)2) 379.73±48.111)2)3)4)NREM-1期(min) 治療前 46.81±5.59 47.96±5.29 49.83±6.32 45.13±6.05治療后 40.28±6.121) 37.14±6.471) 39.28±5.471) 23.59±5.591)2)NREM-2期(min) 治療前 129.51±23.31 131.63±22.36 130.45±22.18 134.74±20.39治療后 153.46±21.291) 175.97±21.691)2) 172.95±21.741)2) 182.95±22.141)2)NREM-3期(min) 治療前 22.75±4.31 26.25±4.87 23.75±5.26 23.95±6.01治療后 30.25±5.591) 43.43±8.411)2) 42.29±9.011)2) 85.54±10.031)2)3)4)REM(min) 治療前 36.29±7.12 31.12±7.96 34.38±8.14 32.54±9.04治療后 41.23±10.121) 45.88±11.231) 43.85±9.741) 87.65±11.231)2)3)4)

3.5.3 4組治療前后中醫(yī)證候評分比較

治療前,4組中醫(yī)證候評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,4組中醫(yī)證候評分均較同組治療前降低(P＜0.05);D組中醫(yī)證候評分優(yōu)于 A組、B組和 C組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F＝7.634,P＝0.021)。詳見表4。

表4 4組治療前后中醫(yī)證候評分比較 (±s,分)

表4 4組治療前后中醫(yī)證候評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與A組比較2)P＜0.05;與B組比較3)P＜0.05;與C組比較4)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值A(chǔ)組 30 35.26±5.23 22.22±3.451) 2.113 0.043 B組 32 36.12±4.97 14.73±4.121)2) 3.917 0.034 C組 31 35.45±5.36 15.15±3.581)2) 4.015 0.036 D組 32 36.21±5.12 10.55±4.261)2)3)4) 5.164 0.023 F值 - 0.367 7.634 - -P值 - 0.612 0.021 - -

3.5.4 4組臨床療效比較

B組、C組、D組總有效率均優(yōu)于A組,D組總有效率優(yōu)于 A組、B組和 C組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表5。

表5 4組臨床療效比較 (例)

4 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾為氣血生化之源,脾主統(tǒng)血、心主血脈,心脾損傷,氣血虧虛,心傷則心血暗耗、神不守舍,脾傷則無以化生精微致使?fàn)I血虧虛,出現(xiàn)心神失養(yǎng)、氣血不足、陽不入陰,故出現(xiàn)入睡困難、時寐時醒或醒后不能再寐[18-19]。中醫(yī)藥治療不寐癥方法多樣,且療效確切,如中藥內(nèi)服、針灸、推拿、中醫(yī)外治法等。耳部銅砭刮痧、耳穴貼壓療法屬中醫(yī)外治法,具有調(diào)和陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)、暢通氣血的功效[7-9]。

研究[20-21]表明耳穴貼壓有安定情緒作用。本研究結(jié)果顯示,D組治療后睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠效率改善幅度明顯優(yōu)于其余 3組,表明耳穴貼壓聯(lián)合耳部銅砭刮痧治療失眠的療效優(yōu)于單純藥物、單純刮痧以及單純耳穴貼壓。夜間睡眠導(dǎo)圖監(jiān)測中各項指標(biāo)也顯示,耳穴貼壓聯(lián)合耳部銅砭刮痧治療的療效優(yōu)于其余3種治療,能有效改善睡眠結(jié)構(gòu),提高患者睡眠質(zhì)量。本研究將耳部銅砭刮痧和耳穴貼壓兩種療法聯(lián)合應(yīng)用,刮耳后可充分暴露耳穴陽性點,使臨證取穴更精準(zhǔn)及對癥,且可減輕耳穴貼壓導(dǎo)致的疼痛不耐受。皮質(zhì)下具有調(diào)節(jié)大腦皮層興奮和抑制功能;神門、枕具有鎮(zhèn)靜、安神、利眠作用;神經(jīng)衰弱區(qū)、垂前為利眠要穴,神經(jīng)衰弱區(qū)可使入睡快、并治療多夢,垂前可使睡眠深沉、延長睡眠時間;心主神明,為五臟六腑之主;脾健脾益氣,以養(yǎng)心安神;肝主疏泄、調(diào)節(jié)情緒,以解郁疏肝;腎補腦益心神,以交通心腎,陰陽上下互為制約,臟腑功能得以平衡。銅砭刮耳過程中,黃銅可增加微灌注,增強“氣”的深度滲透以及穿透力[7],重點刮拭相應(yīng)穴位可以調(diào)節(jié)高級神經(jīng)活動節(jié)律及大腦皮層興奮和抑制功能,根據(jù)臟腑虛實調(diào)補陰陽氣血,達(dá)到安心神、養(yǎng)肝血、補諸虛、滋腎水的作用,進(jìn)而改善睡眠結(jié)構(gòu),提高睡眠質(zhì)量[22-23]。

本研究結(jié)果顯示,D組治療后中醫(yī)證候評分較低于其余3組,且D組總有效率明顯優(yōu)于其余3組,表明耳部銅砭刮痧聯(lián)合貼壓治療在治療失眠癥的療效更好。耳部銅砭刮痧是建立在耳部全息理論和李氏虎符銅砭刮痧基礎(chǔ)上的全新中醫(yī)特色療法,可達(dá)到銅砭刮痧和耳穴貼壓療法的雙重療效。因黃銅五行屬金入肺、色黃入脾,且具有熱傳導(dǎo)性強、殺菌、抗癌的特性,操作者運用李氏徐而和的手法刮拭耳郭,能夠使人體達(dá)到最優(yōu)的共振頻率,從而進(jìn)一步增強其療效[9]?！胺沃鳉?一身之氣貫于耳”“耳者,宗脈之所聚也”表明耳為經(jīng)絡(luò)通過、終止、會和的重要部位[24]。耳郭與軀體內(nèi)臟間通過神經(jīng)系統(tǒng)存在著密切的對應(yīng)關(guān)系,刺激耳郭上的相應(yīng)穴位可產(chǎn)生經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)作用于相應(yīng)的軀體內(nèi)臟,從而發(fā)揮疏通筋脈、平衡陰陽、調(diào)暢氣血、調(diào)理臟腑等功效[8]。

綜上,耳穴貼壓聯(lián)合耳部銅砭刮痧可有效改善失眠患者的睡眠質(zhì)量及睡眠結(jié)構(gòu),提高臨床療效。由于研究樣本量有限,本研究具有一定局限性,還需開展多中心、大樣本、隨機對照研究加以證實。