周金山 廖志振

惠州市第一人民醫(yī)院胸外科 (廣東 惠州 516000)

自發(fā)性氣胸(spontaneous pneumothorax，SP)是胸外科常見(jiàn)急癥，主要因屏氣、劇烈咳嗽等提升肺內(nèi)壓力，使得肺大皰突然破裂，氣體進(jìn)入胸膜腔而發(fā)生呼吸循環(huán)功能障礙所致[1]，依據(jù)有無(wú)原發(fā)疾病可以分為繼發(fā)性SP、原發(fā)性SP[2]，前者好發(fā)于中老年群體，患者往往伴有胸膜、肺實(shí)質(zhì)疾病，后者好發(fā)于青年群體，患者無(wú)基礎(chǔ)肺疾病、外源性因素影響，肺大皰自行破裂。由于SP極易反復(fù)發(fā)作，若不及時(shí)診治，容易導(dǎo)致患者死亡。目前主要對(duì)SP患者進(jìn)行保守治療(解除氣胸癥狀)、外科治療(切除原發(fā)病灶肺大皰)[3]，且由于胸腔閉式引流術(shù)、胸腔穿刺術(shù)等保守療法復(fù)發(fā)率相對(duì)較高，所以通常進(jìn)行積極手術(shù)治療，不過(guò)在術(shù)式選擇方面尚存在爭(zhēng)議。有報(bào)道指出，開(kāi)胸手術(shù)(thoracotomy，TH)切口較大，容易損傷胸壁，且術(shù)后胸痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，而電視胸腔鏡手術(shù)(video assisted thoracoscopic surgery，VATS)不易損傷患者肺功能，術(shù)后恢復(fù)較快，且隨著VATS技術(shù)的發(fā)展，逐漸從四孔發(fā)展至單操作孔手術(shù)[4]。本文就SP患者接受單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療的效果及對(duì)疼痛評(píng)分的影響展開(kāi)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2018年1月至2020年12月接診且行雙操作孔VATS的80例SP患者作為對(duì)照組，將同期接診且行單操作孔VATS的80例SP患者作為觀(guān)察組。對(duì)照組：男67例，女13例，年齡30～61歲，平均年齡(45.1±12.1)歲，雙側(cè)10例、單側(cè)70例，首次發(fā)作53例、發(fā)作次數(shù)≥2次27例；觀(guān)察組：男/女為65例/15例，年齡28-60歲，平均年齡(44.7±11.7)歲，雙側(cè)12例、單側(cè)68例，首次發(fā)作50例、發(fā)作次數(shù)≥2次30例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：基于CT檢查、X線(xiàn)檢查等確診；表現(xiàn)為氣促、胸痛、胸悶等；手術(shù)指征明確；知情且同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性氣胸者；失訪(fǎng)病例者；資料不完整者；氣胸肺壓縮＜30%者；胸腔積液、肺結(jié)核者；嚴(yán)重感染者?；举Y料(發(fā)作次數(shù)、病灶數(shù)量等)組間無(wú)差異(P＞0.05)，可對(duì)照研究。

1.2 方法對(duì)照組(雙操作孔VATS)：行氣管插管下靜脈復(fù)合麻醉，取健側(cè)臥位，指導(dǎo)患者前舉患側(cè)上肢，且將其固定于托手架上，且將保護(hù)膜貼于手術(shù)區(qū)域；在術(shù)側(cè)腋中線(xiàn)第7肋間行切口，做一長(zhǎng)約1.5cm的胸腔鏡觀(guān)察孔，且置入Trocar；再于術(shù)側(cè)腋前線(xiàn)第4或5肋間行切口，做一長(zhǎng)約1.5～2.0cm的主操作孔，同時(shí)于腋后線(xiàn)第7肋間行切口，做一長(zhǎng)約1.5～2.0cm的副操作孔；將胸腔鏡從觀(guān)察孔置入，全面探查胸腔情況，之后從主副操作孔置入卵圓鉗探查病灶，待確定肺大皰病灶后予以切除；生理鹽水沖洗患者胸腔，若無(wú)明顯滲血、漏氣，表明肺復(fù)張良好，可以在置入胸腔引流管后逐層關(guān)胸。觀(guān)察組(行單操作孔VATS)：行氣管插管下靜脈復(fù)合麻醉，取健側(cè)臥位，指導(dǎo)患者前舉患側(cè)上肢，且將其固定于托手架上；觀(guān)察孔選擇患側(cè)腋中線(xiàn)第6或7肋間部位，長(zhǎng)約1.5cm，之后置入腹腔鏡，再于腋前線(xiàn)偏第3或4肋間行操作孔，長(zhǎng)約3～4cm；觀(guān)察肺大皰位置，以卵圓鉗提起肺大皰，實(shí)施擠壓操作，再憑借操作孔置入內(nèi)鏡，以直線(xiàn)型切割縫合器切除肺大皰。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)將手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、疼痛評(píng)分、免疫功能指標(biāo)、血?dú)庵笜?biāo)、并發(fā)癥情況作為觀(guān)察指標(biāo)。(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)[5]：評(píng)價(jià)術(shù)中失血量、手術(shù)用時(shí)、術(shù)后3d引流量、術(shù)后拔管時(shí)間、住院時(shí)間；(2)疼痛評(píng)分[6]：結(jié)合總分10分的視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)患者術(shù)后12h、48h、72h時(shí)的疼痛程度，10分為劇痛，疼痛感越輕則評(píng)分越低；(3)免疫功能指標(biāo)[7]：取入組病例術(shù)前、術(shù)后3d時(shí)的3ml空腹外周靜脈血，離心處理后，以免疫透射比濁法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein，CRP)，同時(shí)測(cè)定淋巴細(xì)胞數(shù)目(lymph，LY)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell，WBC)；(4)血?dú)庵笜?biāo)：于手術(shù)前后測(cè)定二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)[8]；(5)并發(fā)癥情況：并發(fā)癥主要為局部滲液、皮下氣腫、肺部感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法觀(guān)察數(shù)據(jù)均以SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件匯總、處理，同時(shí)以(±s)表示手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、疼痛評(píng)分、免疫功能指標(biāo)、血?dú)庵笜?biāo)，行t檢驗(yàn)，以[n(%)]表示并發(fā)癥情況，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 分析手術(shù)相關(guān)指標(biāo)觀(guān)察組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(術(shù)中失血量、手術(shù)用時(shí)、術(shù)后3d引流量、術(shù)后拔管時(shí)間、住院時(shí)間)優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2.2 分析疼痛評(píng)分觀(guān)察組術(shù)后12h、48h、72h時(shí)的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 疼痛評(píng)分對(duì)比(分)

2.3 分析免疫功能指標(biāo)組間LY、WBC、CRP在術(shù)前無(wú)明顯差異(P＜0.05)；術(shù)后3d時(shí)，較之對(duì)照組，觀(guān)察組LY更高，且WBC、CRP更低(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 免疫功能指標(biāo)對(duì)比

2.4 分析血?dú)庵笜?biāo)組間PaCO2、PaO2在術(shù)前無(wú)明顯差異(P＜0.05)；術(shù)后，較之對(duì)照組，觀(guān)察組PaCO2更低，且PaO2更高(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比

2.5 分析并發(fā)癥情況觀(guān)察組發(fā)生6例并發(fā)癥(7.50%)，對(duì)照組發(fā)生19例并發(fā)癥(23.75%，P＜0.05)，見(jiàn)表5，其中局部滲液以派瑞松軟膏處理；皮下氣腫自行消失；肺部感染以抗生素防治。

表5 并發(fā)癥情況對(duì)比[n(%)]

3 討 論

SP是常見(jiàn)急癥，若不及時(shí)處理，容易危及患者生命安全。以往通常對(duì)SP患者進(jìn)行TH治療，但是出血量多、損傷大，術(shù)后不易恢復(fù)，加之并發(fā)癥發(fā)生率較高。近年來(lái)，有學(xué)者指出，可以對(duì)SP患者進(jìn)行VATS治療，不過(guò)對(duì)于采用單操作孔還是雙操作孔尚有爭(zhēng)議[9]。

本研究結(jié)果表明，單操作孔VATS對(duì)于治療SP有較好效果，且能降低疼痛評(píng)分。一方面而言，雙操作孔VATS切口較多，患者術(shù)后胸痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、疼痛感重[10]，極易延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間，加之年輕患者擔(dān)心手術(shù)瘢痕影響美觀(guān)[11]，老年患者不能耐受手術(shù)創(chuàng)傷，患者接受度不高；單操作孔VATS無(wú)需副操作孔，加之在腋前線(xiàn)第3或4肋間行操作孔，此處肋間寬、胸壁肌肉厚度小[12]，不易出血，便于實(shí)施手術(shù)操作，不會(huì)損傷肋間神經(jīng)，因此，研究結(jié)果顯示觀(guān)察組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、疼痛評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。另一方面而言，LY、WBC、CRP均是重要的免疫指標(biāo)，能夠反映機(jī)體免疫功能，且CRP屬于急性相反應(yīng)物質(zhì)，主要由肝臟合成，屬于血漿蛋白，本次監(jiān)測(cè)上述三項(xiàng)指標(biāo)后發(fā)現(xiàn)：較之對(duì)照組，觀(guān)察組LY更高，且WBC、CRP更低(P＜0.05)，提示單操作孔VATS手術(shù)創(chuàng)傷較輕，不易影響患者免疫功能，可以減輕免疫反應(yīng)，促使患者盡快恢復(fù)。另外，PaCO2、PaO2是重要的血?dú)庵笜?biāo)，可以評(píng)估機(jī)體有無(wú)缺氧、酸堿平衡失調(diào)等，本研究結(jié)果顯示：較之對(duì)照組，觀(guān)察組PaCO2更低，且PaO2更高(P＜0.05)，提示單操作孔VATS可以在較短時(shí)間內(nèi)緩解患者氣促、胸痛、胸悶等癥狀，改善血?dú)馑?。此外，局部滲液、皮下氣腫、肺部感染是SP患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，單操作孔VATS沒(méi)有背部切口，既能減輕自主咳嗽時(shí)的疼痛感，也便于患者排痰，避免氣道分泌物淤積，從而縮短康復(fù)進(jìn)程，降低感染等并發(fā)癥發(fā)生率，因此，研究結(jié)果顯示觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率(7.50%)低于對(duì)照組(23.75%，P＜0.05)。

綜上所述，由于對(duì)SP患者實(shí)施單操作孔VATS治療兼具創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、不易影響免疫功能、可以穩(wěn)定血?dú)庵笜?biāo)等優(yōu)勢(shì)，具有推廣價(jià)值。