李 聘

開封市婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科 (河南 開封 475000)

前置胎盤是產(chǎn)婦在妊娠28周后常見的一種妊娠期并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為胎盤附著于子宮下段，其所在位置低于胎先露部，可以引起產(chǎn)后出血。剖宮產(chǎn)是目前臨床處理前置胎盤的主要方法，可以縮短產(chǎn)程，術(shù)中常使用紗布條填塞、球囊填塞等止血[1]。COOK球囊與Bakri球囊均為臨床常用的宮腔填塞球囊，具有較好的止血效果[2-3]，但對(duì)于二者對(duì)前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的止血效果比較，相關(guān)參考文獻(xiàn)較少，因此本研究擬探討前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用COOK雙球囊與Bakri球囊宮腔填塞的止血效果，以期為臨床預(yù)防提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料統(tǒng)計(jì)選取2019年3月至2021年3月在本院確診的90例前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組將產(chǎn)婦分為COOK組(n=45)和Bakri組(n=45)。COOK組產(chǎn)婦年齡22～44歲，平均年齡(28.36±3.23)歲，妊娠周長(zhǎng)34～41周，平均周長(zhǎng)(39.63±1.23)周。Bakri組產(chǎn)婦年齡20～43歲，平均年齡(28.46±3.65)歲，妊娠周長(zhǎng)36～42周，平均周長(zhǎng)(39.26±2.58)周。兩組年齡、孕周均無顯著差異(P＞0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合前置胎盤相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且均具備剖宮產(chǎn)的指征；所有統(tǒng)計(jì)記錄的產(chǎn)婦均為自愿參與研究，產(chǎn)婦及其家屬了解均了解本研究的目的和方法，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有血管疾病的產(chǎn)婦(如冠狀動(dòng)脈疾病、妊娠高血壓綜合征、心肌梗死等)；凝血功能障礙產(chǎn)婦；排除肝、腎功能損害、低血鈣疾病產(chǎn)婦；膿毒癥及其他全身性感染疾病產(chǎn)婦；精神疾病既往史以及認(rèn)知障礙產(chǎn)婦。本研究經(jīng)開封市婦產(chǎn)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行通過。

1.2 治療方法兩組產(chǎn)婦均接受臨床護(hù)理、心理疏導(dǎo)、基礎(chǔ)預(yù)防等一系列治療，術(shù)前積極備血，建立輸液通道，預(yù)防出血，檢測(cè)胎兒情況，經(jīng)B超檢查確定胎盤位置后，制定產(chǎn)婦的手術(shù)方案，待胎兒發(fā)育成熟后對(duì)所有產(chǎn)婦適時(shí)進(jìn)行改良式剖宮產(chǎn)干預(yù)，終止妊娠。

待胎兒娩出后，Bakri組產(chǎn)婦注射卡前列氨丁三醇注射液，在胎盤娩出時(shí)放置Bakri球囊，放置方法為：先取下Bakri球囊導(dǎo)管處的閥門，沿著子宮切口向子宮腔內(nèi)置入Bakri球囊，經(jīng)宮頸口、陰道、外陰放置引流管，待取出引流管后，再將閥門重新安裝上，采用膠布固定導(dǎo)管末端，無菌紗布填塞，防止球囊脫落，縫合。經(jīng)注液管向球囊內(nèi)注入0.9%氯化鈉溶液300～500mL，使球囊擴(kuò)張，發(fā)揮止血作用。24h后，打開閥門，排空球囊，并取出。

COOK組產(chǎn)婦與上述放置球囊前的操作基本相同。COOK雙球囊放置方法：首先沿宮頸口將子宮球囊放置于宮頸內(nèi)，隨后向球囊內(nèi)注射0.9%氯化鈉溶液40mL，充盈球囊，向外牽拉至宮頸內(nèi)口，然后將陰道球囊放置于宮頸外，向球囊內(nèi)注射0.9%氯化鈉溶液20mL，交替增加兩球囊內(nèi)0.9%氯化鈉溶液容量，最大不超過80mL，后置入引流管，固定導(dǎo)管末端,術(shù)后12h撤出球囊。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 止血評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 宮腔填塞指征參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]：剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮出血量超過1000mL，且經(jīng)子宮按摩及縮宮藥物治療后無效。采用稱重法評(píng)估產(chǎn)婦出血量，1g為0.95mL血液。止血成功以產(chǎn)后陰道出血量迅速減少，且呈逐漸較少趨勢(shì)為標(biāo)準(zhǔn)。1.3.2 臨床指標(biāo) 觀察比較兩組產(chǎn)婦的臨床指標(biāo)：(1)出血癥狀：術(shù)中出血量、術(shù)后2h出血量、術(shù)后24h出血量(取中位數(shù)計(jì))、止血成功率；(2)術(shù)后恢復(fù)情況：手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間；(3)預(yù)后指標(biāo)：月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、首次月經(jīng)量、月經(jīng)周期。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥 記錄兩組產(chǎn)婦住院期間的術(shù)后植入性胎盤、產(chǎn)褥感染、術(shù)后再次出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)產(chǎn)后出血、術(shù)后恢復(fù)等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用(±s)表示，組間對(duì)比采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血情況比較兩組術(shù)中出血量無顯著性差異(P＞0.05)，COOK組的術(shù)后2h出血量、術(shù)后24h出血量與Bakri組相比，均明顯偏低，且COOK組的止血成功率明顯高于Bakri組差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血情況比較

2.2 兩組產(chǎn)婦的術(shù)后恢復(fù)情況比較術(shù)后COOK組的手術(shù)時(shí)間、球囊留置時(shí)間及住院時(shí)間均明顯低于Bakri組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦的術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3 兩組產(chǎn)婦的預(yù)后指標(biāo)比較術(shù)后COOK組的月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間明顯低于Bakri組(P＜0.05)，但兩組產(chǎn)婦的首次月經(jīng)量、月經(jīng)周期無明顯差異(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦的預(yù)后指標(biāo)比較

2.4 兩組產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后子宮切除、術(shù)后再次出血、產(chǎn)褥感染、植入性胎盤等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

前置胎盤產(chǎn)婦的胎盤附著于子宮下段，收縮力差，在胎盤剝離后容易引起產(chǎn)后出血，其中存在既往剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦更為嚴(yán)重，在胎盤剝離后可引起難以控制的出血，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦預(yù)后[6-9]。有效控制出血對(duì)降低孕產(chǎn)婦死亡率以及保證其產(chǎn)后生活質(zhì)量極為重要。

孕產(chǎn)婦娩出胎兒時(shí)出現(xiàn)宮縮乏力會(huì)失去對(duì)血管的有效壓迫而導(dǎo)致產(chǎn)后出血，而球囊填塞的原理則是通過注入液體能有效刺激子宮收縮，并機(jī)械壓迫收縮差的子宮下段，并有效聚集血小板，利于形成血栓，以堵塞子宮血管，達(dá)到止血效果。在本研究結(jié)果中，COOK組產(chǎn)婦的術(shù)后止血效果比Bakri組更為顯著，與既往研究結(jié)果部分一致[10-11]，提示兩種球囊均可對(duì)產(chǎn)后出血適應(yīng)證進(jìn)行有效控制，在使用縮宮素藥物等保守治療無效時(shí)，可根據(jù)產(chǎn)婦情況及時(shí)行球囊填塞方式，但COOK雙球囊可作為更優(yōu)選擇，其原因可能為COOK雙球囊的宮腔球囊容積相對(duì)較小，可壓迫子宮下段及宮頸內(nèi)口的出血面，對(duì)子宮下段的血管可施加更大壓力，止血效果更優(yōu)。對(duì)比兩組產(chǎn)婦的手術(shù)時(shí)間、球囊留置時(shí)間及住院時(shí)間發(fā)現(xiàn)，COOK組產(chǎn)婦的術(shù)后恢復(fù)情況較Bakri組更佳，與既往研究結(jié)果部分一致[12]，提示應(yīng)用COOK雙球囊方案操作簡(jiǎn)便，安全性較高，可有效促進(jìn)產(chǎn)婦術(shù)后早期康復(fù)。此外，對(duì)比兩組產(chǎn)婦預(yù)后月經(jīng)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，兩組產(chǎn)婦均無顯著差異，可能是由于樣本數(shù)量較少所致，提示球囊壓迫止血都可以改善產(chǎn)婦預(yù)后療效，但在使用過程中仍需要及時(shí)甄別并發(fā)癥的發(fā)生，提高其臨床使用的安全性。

綜上所述，COOK雙球囊和Bakri球囊子宮腔填塞均可作為前置胎盤剖宮產(chǎn)中的保守性治療措施，但COOK雙球囊相對(duì)于Bakri球囊的止血效果更顯著，并發(fā)癥較少，在臨床上可根據(jù)實(shí)際需求選擇使用；此外，由于本研究樣本數(shù)量不足，并發(fā)癥發(fā)生情況較少，在臨床應(yīng)用球囊壓迫止血過程中要及時(shí)觀察并發(fā)癥的發(fā)生，為產(chǎn)婦的生命安全提供保障。