劉 濤 嚴賽科 馬 靜

1.永城市婦幼保健院超聲科 (河南 永城 476600)

2.周口市婦幼保健院超聲科 (河南 周口 466000)

胎兒心臟畸形亦稱作先天性心臟病，是臨床常見出生缺陷，亦是導(dǎo)致圍生兒死亡主要原因[1]。據(jù)Hunter等[2]一項調(diào)查研究顯示：胎兒心臟畸形發(fā)病率約0.5～0.6%，且死亡率位居嬰兒先天性畸形首位，占比近40%。而自1980年提倡實施產(chǎn)前心臟篩查以來，憑借操作簡單、無創(chuàng)且高靈敏度等優(yōu)點的二維超聲檢查于臨床得到廣泛應(yīng)用，已成為現(xiàn)今常用基礎(chǔ)檢查手段。但受宮內(nèi)條件、孕周、心臟體積及搏動等因素干擾，且獲取圖像僅為不同斷面圖像，直觀、立體結(jié)構(gòu)難以呈現(xiàn)，故該檢查方式用于胎兒心臟畸形尚存在一定局限[3]。而隨三維乃至動態(tài)四維超聲時間-空間相關(guān)成像(spatio-temporal image correlation，STIC)以及后處理技術(shù)高速發(fā)展，可摒除上述干擾因素制約，且經(jīng)容積掃描重建可獲得各切點動態(tài)四維立體圖像，心臟結(jié)構(gòu)及血管毗鄰關(guān)系判別更為準確，有利于胎兒心臟畸形的檢出[4]。基于此，本文旨在探討實施動態(tài)四維超聲STIC技術(shù)在胎兒心臟畸形篩查中的評估效能，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料擇取2018年4月至2021年3月經(jīng)本院收治的疑似胎兒心臟畸形的70例單胎高危孕婦病歷資料作回顧性分析，產(chǎn)前均進行二維超聲常規(guī)篩查及動態(tài)四維超聲STIC技術(shù)篩查。其中，年齡21～38歲，平均年齡(32.16±5.32)歲；孕周18～36周，平均孕周(25.34±3.05)周；孕次0～3次，平均孕次(1.56±0.43)次。研究獲由醫(yī)院倫理委員會商議通過，經(jīng)納入受試者均知情同意。

納入標準：孕婦年齡≥20歲，均為單胎妊娠；具有胎兒心臟畸形高危因素，諸如先天性心臟病遺傳史、糖尿病、致畸藥物接觸等；經(jīng)唐氏篩查提示存在染色體異常風險；排除標準；伴發(fā)惡性腫瘤；相關(guān)檢查禁忌證；臨床資料不完整。

1.2 方法采用美國GE公司Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀，其內(nèi)配置有頻率4～8MHz的RAB4-8-D四維超聲探頭、STIC技術(shù)軟件及容積數(shù)據(jù)4D viev后處理軟件。由1名高年資(≥8年)影像醫(yī)師先行二維超聲檢查，指導(dǎo)孕婦屏息，將超聲探頭放于腹壁處，選取四腔心切面、三血管-氣管切面、主動脈弓切面等作多方位檢查，數(shù)據(jù)采集角度25～40°，時間8～12.5s，統(tǒng)計切面顯示及胎兒心臟情況。另由1位已熟練掌握STIC技術(shù)的高年資(≥10年) 影像醫(yī)師啟用4D-STIC模式獲取容積數(shù)據(jù)并存儲于計算機內(nèi)，利用配置4D viev后處理軟件經(jīng)多平面重建、斷層成像顯示二維超聲檢查各個切面，數(shù)據(jù)采集角度25～40°，時間10～15s，于脫機下分析胎兒心臟情況。檢查過程中，保證影像醫(yī)師于雙盲下進行判讀，若意見一致，統(tǒng)一判讀意見，若意見出現(xiàn)分歧，會同影像專家共同商議達成一致意見。

1.3 觀察指標統(tǒng)計分娩隨訪及引產(chǎn)結(jié)局，觀察兩種篩查方式心臟標準切面顯示結(jié)果、心臟畸形篩查評估效能及漏診、誤診具體情況。

1.4 統(tǒng)計學方法研究收集數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0軟件作處理分析，以“%”表示，行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 分娩隨訪及引產(chǎn)結(jié)局70例疑似胎兒心臟畸形的單胎高危孕婦經(jīng)分娩隨訪及引產(chǎn)結(jié)局顯示：心臟畸形18例(25.71%)、非心臟畸形52例(74.29%)。其中，18例心臟畸形類型：單純室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)6例(33.33%)、右室雙出口(double-outlet right ventricle，DORV)3例(16.67%)、大動脈轉(zhuǎn)位(transposition of the great arteries，TGA)2例(11.11%)、法洛四聯(lián)癥(tetralogy of Fallot，TOF)3例(16.67%)、動脈干(truncus artiriosus，TCA)2例(11.11%)、肺動脈狹窄(pulmonary stenosis，PS)1例(5.56%)、主動脈狹窄(aortic stenosis，AS)1例(5.56%)。

2.2 兩種篩查方式心臟標準切面比較除四腔心切面、主動脈弓切面、左室流出道切面、右室流出道切面及大動脈短軸切面外，動態(tài)四維超聲STIC中三血管-氣管切面、導(dǎo)管弓切面、上下腔切面顯示率高于二維超聲(P＜0.05), 見表1。

表1 兩種篩查方式心臟標準切面比較[n(%)]

2.3 兩種篩查方式評估效能經(jīng)二維超聲檢查，靈敏度、特異度及準確率依次為77.78%、96.15%及91.43%，見表2。經(jīng)動態(tài)四維超聲STIC檢查，靈敏度、特異度及準確率分別為88.89%、98.07%及94.29%，見表3。

表2 二維超聲評估效能

表3 動態(tài)四維STIC評估效能

2.4 兩種篩查方式漏診、誤診具體情況二維超聲檢查中，存在4例誤診、2例漏診，1例TOF誤診為VSD(孕周32周)、1例心臟正常誤診為VSD(孕周34周)、1例DORV誤診為TOF(孕周29周)，1例TGA誤診為VSD(孕周33周)，1例TCA、1例PS漏診(孕周24周、30周)；動態(tài)四維超聲STIC中，存在2例誤診、1例漏診，1例正常心臟誤診為VSD(孕周34周)、1例DORV誤診為TOF(孕周31周)、1例TCA漏診(孕周30周)。

3 討 論

因胎兒心臟畸形通常預(yù)后較差，僅有50%可經(jīng)外科手術(shù)或介入手段獲得較佳治療效果[5]。故于早期檢出具有較高現(xiàn)實意義，一使患者可盡早進行染色體核型分析及遺傳咨詢，從而決定妊娠是否繼續(xù)或終止；二對于有妊娠指征孕婦，及早安全引產(chǎn)易被接受，若孕周較大且具有生命征象胎兒，孕婦對終止妊娠往往難以接受。目前，關(guān)于胎兒心臟畸形篩查以二維超聲為常用基礎(chǔ)影像手段，但該手段仍存在一定局限。而隨動態(tài)四維超聲STIC技術(shù)日臻成熟，其于胎兒心臟畸形篩查中逐步得到應(yīng)用，但確切評估效能尚有爭議[6-7]。

茲本文著力于此開展研究，由結(jié)果顯示：動態(tài)四維超聲STIC技術(shù)于三血管-氣管切面、導(dǎo)管弓切面、上下腔切面顯示率較二維超聲更高。而切面顯示率越高，對于心臟結(jié)構(gòu)及功能的判斷更為準確、直觀。這與朱碩等[8]分析16～40周194例孕婦應(yīng)用STIC，導(dǎo)管弓切面、主動脈弓切面、大動脈短軸切面及上下腔切面有一定類似性。此外，該研究還對各切面圖像特點進行闡述，這進一步加深了不同類型胎兒心臟畸形的的了解及判斷。而以分娩隨訪及引產(chǎn)結(jié)局為“金標準”，比對二維超聲、動態(tài)四維超聲STIC用于胎兒心臟畸形評估效能，結(jié)果表明：動態(tài)四維超聲STIC靈敏度、特異度及準確率均稍高于二維超聲。據(jù)此可知動態(tài)四維超聲STIC用于胎兒心臟畸形篩查評估效能較好。究其原因：二維超聲難以顯示非嚴重畸形及狹窄，且對于復(fù)雜及微小結(jié)構(gòu)辨認困難[9-10]，此外，胎兒、小兒間血流動力學有明顯差異，導(dǎo)致彩色多普勒檢測不敏感，而動態(tài)四維超聲STIC對復(fù)雜、微小結(jié)構(gòu)通過立體形式呈現(xiàn)，可較好彌補二維超聲的不足，且獲取心臟及周圍組織結(jié)構(gòu)及血流圖像可長期保存，檢查具有可重復(fù)性，更利于胎兒心臟畸形的評估。這較趙愛欣等[11]使用四維超聲診斷胎兒心臟畸形靈敏度為87.50%、特異性為66.70%及準確率為85.19%有一定相似，但本文結(jié)果有明顯提高，系與納入對象為高危孕婦，醫(yī)師判讀受主觀意識影響，易造成較高評估效能結(jié)果偏倚，此為本研究不足。而檢查過程中仍存在漏診、誤診情況，本研究經(jīng)具體描述后發(fā)現(xiàn)誤診、漏診情形多見于孕晚期。循其原因，由趙白信等[12]研究指出孕中期女性中胎兒心臟發(fā)育較好，且羊水量多，便于患兒體位轉(zhuǎn)換，由此獲得的動態(tài)四維超聲圖像質(zhì)量較高，有助于降低漏診、誤診風險。且經(jīng)李宜等[13]對孕中期女性應(yīng)用動態(tài)四維超聲STIC進行診斷可獲有良好評估效能。另有研究證實：孕晚期胎兒基本發(fā)育完全，體位轉(zhuǎn)換受到制約，且因肋骨及肺影遮擋使得血管及心臟部分切面難以獲得高質(zhì)量圖像，可進一步出現(xiàn)漏診、誤診[14]。故倡導(dǎo)于孕中期進行動態(tài)四維超聲STIC檢查是較為可行的。而具體分析誤診、漏診原因：TOF誤診為VSD系二維超聲不能很好顯示主動脈范圍；TGA誤診為VSD系TGA為復(fù)雜畸形，利用二維超聲難以顯示；DORV誤診為TOF系二維及動態(tài)四維超聲STIC均無法識別動脈錐形連接[15]。

綜上所述，二維超聲及動態(tài)四維STIC檢查均可用于胎兒心臟畸形篩查，而動態(tài)四維STIC檢查為二維超聲基礎(chǔ)檢查有益補充。此外，提倡于孕前中期進行胎兒心臟畸形篩查，可降低、誤診情況。