任凱夕，趙代弟，白苗，盧佳睿，李宏增，郭俊

吉 蘭-巴 雷 綜 合 征（Guillain-Barré syndrome，GBS）是一類(lèi)常見(jiàn)的導(dǎo)致弛緩性癱瘓的急性炎癥性周?chē)窠?jīng)病，常伴有腹瀉、上呼吸道感染、疫苗接種或手術(shù)等前驅(qū)史[1]。目前認(rèn)為，繼發(fā)于空腸彎曲菌、巨細(xì)胞病毒、寨卡病毒或新型冠狀病毒等病原微生物感染后產(chǎn)生的抗自身神經(jīng)節(jié)苷脂抗體，聯(lián)同單核-巨噬細(xì)胞、膜攻擊復(fù)合物等，共同對(duì)周?chē)窠?jīng)的髓鞘和軸索造成損傷[2,3]。

在GBS發(fā)生和進(jìn)展過(guò)程中，單核細(xì)胞能夠分泌趨化因子、募集其他炎癥細(xì)胞并分化為巨噬細(xì)胞進(jìn)入神經(jīng)組織，發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)炎癥或組織修復(fù)等功能[4]。單核細(xì)胞具有多樣性，可依據(jù)表型和功能的差異分為“經(jīng)典型（classical monocyte，c-Mo）”和“非經(jīng)典型（non-classical monocyte，n-Mo）”等亞型[5]。c-Mo通過(guò)分泌炎性因子、吞噬和抗原提呈等方式發(fā)揮促炎作用，而n-Mo則具有減輕炎癥、促進(jìn)血管再生或組織修復(fù)的功能[6]。研究表明，c-Mo可轉(zhuǎn)化為n-Mo，在免疫炎性疾病中發(fā)揮不同的作用，緩解炎性損傷[7]。然而，在GBS病程中，單核細(xì)胞的亞型數(shù)量的變化規(guī)律如何，其與神經(jīng)損傷程度是否具有相關(guān)性，仍不清楚。本研究首次分析了GBS患者急性期、緩解期及部分復(fù)發(fā)患者外周血單核細(xì)胞的變化情況，探究其與病程及癥狀的相關(guān)性，對(duì)臨床病情預(yù)判及治療決策制定提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年6月至2019年6月我院收治的GBS患者133例，年齡≥15周歲。依據(jù)《中國(guó)吉蘭-巴雷綜合征診治指南》評(píng)估患者病程達(dá)峰時(shí)間、肢體弛緩性無(wú)力癥狀、腱反射減弱或消失體征、神經(jīng)電生理檢查、前驅(qū)感染史、腦脊液蛋白細(xì)胞分離特征等[8]，選擇急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病（acute inflammatory demyelinating polyneuropathies，AIDP）87例和急性運(yùn)動(dòng)軸索性神經(jīng)?。╝cute motor axonal neuropathy，AMAN）患者31例共118例入組；排除Miller Fisher綜合征的變異型GBS 5例，合并糖尿病周?chē)窠?jīng)病7例及合并腫瘤3例。健康志愿者96例納入對(duì)照組。所有患者均自愿參加并簽署知情同意書(shū)。本研究獲我院倫理委員會(huì)審批（TDLL-KY-202106-02）。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集及癥狀體征評(píng)估 所有患者接受正規(guī)GBS治療并隨訪18個(gè)月，根據(jù)隨訪期GBS的復(fù)發(fā)及再次入院治療情況，最終分組為急性期組（首次入院者）118例，緩解期組（118例患者隨訪過(guò)程中GBS未復(fù)發(fā)但再次返院復(fù)查者）36例，復(fù)發(fā)期組（118例患者隨訪過(guò)程中GBS再次復(fù)發(fā)入院）6例次。每次入院時(shí)，均采用休斯功能分級(jí)量表評(píng)分（Hughes Functional Grading Scale，HFGS）及醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)（Medical Research Council，MRC）量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分[9]，并詳細(xì)記錄患者的臨床資料。其中，F(xiàn)GS評(píng)分范圍為1～6分：1分為僅有較少的癥狀并能夠奔跑；2分為能在無(wú)輔助情況下行走10米以上，但不能奔跑；3分為能在有輔助情況下行走10米；4分為需使用輪椅或臥床；5分為需要全天或部分時(shí)間使用輔助通氣；6分為死亡。MRC總和評(píng)分用于評(píng)估患者雙側(cè)肩外展、肘屈曲、伸腕、髖屈曲、伸膝、足背屈等6組肌群肌力，每群肌力以0～5級(jí)肌力作記錄，總分0～60分。

1.2.2 患者外周血采集及流式細(xì)胞術(shù)分析 各組入院時(shí)即采集外周血，用于血常規(guī)及流式細(xì)胞術(shù)分析。使用的抗體：抗人FITC HLA-DR（#307604），抗人Pacific Blue CD11b（#101224），抗人PE CD16（#307630），抗人APC CD14（#301808），均購(gòu)于美國(guó)BioLegend公司。使用美國(guó)BD公司FACS Canto流式細(xì)胞儀分析細(xì)胞[10]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 首次發(fā)病及復(fù)發(fā)GBS患者資料特點(diǎn)

對(duì)118例患者隨訪的18個(gè)月中，5例患者在12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，其中1例患者復(fù)發(fā)2次。急性期組和復(fù)發(fā)期組的一般資料、治療方式、HFGS和MRC總和評(píng)分比較見(jiàn)表1-3。

表1 急性期和復(fù)發(fā)期GBS患者臨床資料比較[例(%)]

注：IVIg:靜注人免疫球蛋白；PE:血漿置換

2.2 各組外周血單核細(xì)胞總數(shù)變化情況

單核細(xì)胞計(jì)數(shù)在急性期組（49.89±1.99）×109/L及復(fù)發(fā)期組（66.33±9.178）×109/L患者中較對(duì)照組（42.24±1.530）×109/L顯著升高（均P＜0.05），緩解期組單核細(xì)胞計(jì)數(shù)（41.47±2.721）×109/L與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)圖1。

圖1 各組間外周血單核細(xì)胞計(jì)數(shù)比較

2.3 各組外周血單核細(xì)胞亞群變化及其與MRC總和評(píng)分相關(guān)性分析

采用流式細(xì)胞術(shù)對(duì)單核細(xì)胞進(jìn)行進(jìn)一步亞型分析（c-Mo表達(dá)CD14++CD16-，n-Mo表達(dá)CD14+CD16+），應(yīng)用熒光標(biāo)記抗體染色和7AAD染色篩選目標(biāo)活細(xì)胞。在急性期組和復(fù)發(fā)期組，外周血c-Mo較其他2組明顯增加（均P＜0.05）；在對(duì)照組和緩解期組，外周血n-Mo較其他2組明顯增加（均P＜0.05），見(jiàn)圖2，表4。

表4 各組外周血c-Mo和n-Mo數(shù)量比較（×109/L,±s）

表4 各組外周血c-Mo和n-Mo數(shù)量比較（×109/L,±s）

注：與對(duì)照組比較，①P＜0.05

組別對(duì)照組急性期組緩解期組復(fù)發(fā)期組例數(shù)96 118 36 6 c-Mo 8.62±0.40 11.93±0.53①9.41±0.43 12.25±0.99①n-Mo 1.29±0.08 1.04±0.08①1.47±0.08 0.77±0.14①

圖2 流式細(xì)胞術(shù)分析各組間單核細(xì)胞亞群比例及數(shù)量差異

相關(guān)分析結(jié)果顯示，在急性期組，c-Mo數(shù)量與MRC總和評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.3856,P=0.020），見(jiàn)圖3A；在緩解期組，c-Mo數(shù)量與MRC總和評(píng)分無(wú)明顯相關(guān)性（r=-0.0905,P=0.599），見(jiàn)圖3B。

表2 急性期和復(fù)發(fā)期GBS患者HFGS評(píng)分比較[例(%)]

表3 急性期和復(fù)發(fā)期GBS患者M(jìn)RC總和評(píng)分比較[例(%)]

圖3 各組c-Mo與MRC總和評(píng)分相關(guān)性分析

3 討論

本研究首次發(fā)現(xiàn)在GBS急性發(fā)病及復(fù)發(fā)過(guò)程中，外周血單核細(xì)胞的數(shù)量較緩解期及正常對(duì)照明顯升高。單核細(xì)胞亞型c-Mo在急性期升高，而n-Mo減低；c-Mo的升高與MRC總和評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，提示c-Mo數(shù)量的升高與疾病加重可能存在相關(guān)。

在GBS發(fā)生和進(jìn)展過(guò)程中，B淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的適應(yīng)性免疫應(yīng)答被認(rèn)為發(fā)揮了重要作用，其所產(chǎn)生的抗自身神經(jīng)節(jié)苷脂抗體可能是造成周?chē)窠?jīng)損傷的主要原因[11]。但僅能在40%～45%的GBS患者的外周血中檢出上述抗體[12,13]。經(jīng)過(guò)免疫球蛋白或血漿置換等清除抗體治療后，仍有超過(guò)20%的患者肢體運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙持續(xù)加重[2]，3%～5%的患者治療緩解后出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)[14,15]。GBS神經(jīng)損傷的深層次免疫機(jī)制仍不清楚。

研究顯示，固有免疫應(yīng)答在GBS發(fā)病中發(fā)揮了關(guān)鍵的作用[16]，其中尤以單核細(xì)胞在促進(jìn)神經(jīng)炎癥反應(yīng)、抗原提呈、神經(jīng)組織修復(fù)等多方面發(fā)揮了重要的調(diào)控功能[4,17-19]。單核細(xì)胞亞型在免疫性神經(jīng)炎發(fā)生時(shí)被快速募集到炎癥部位，分泌大量IL-6、TNF-α等因子，通過(guò)吞噬、抗原提呈等方式加重神經(jīng)組織炎癥；n-Mo表達(dá)CD14+CD16+，能夠分泌IL-10、TGF-β等免疫調(diào)節(jié)因子，具有減輕炎癥及促進(jìn)組織修復(fù)的作用[20]。其在多種自身免疫性疾病中，都具有調(diào)節(jié)功能。Hirose等[21]報(bào)道在系統(tǒng)性紅斑狼瘡模型中，單核細(xì)胞增多與狼瘡相關(guān)抗體的血清水平密切相關(guān)，其中c-Mo分泌大量IFN-α等炎性因子，并通過(guò)促進(jìn)樹(shù)突狀細(xì)胞成熟、促進(jìn)B細(xì)胞成熟為漿細(xì)胞等作用持續(xù)產(chǎn)生自身抗體加重病情。Puchner等[22]發(fā)現(xiàn)，在類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎滑膜增生發(fā)生過(guò)程中，n-Mo經(jīng)過(guò)粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子和核因子κB受體活化因子配體的刺激，能夠分化成為破骨細(xì)胞，n-Mo可能作為病灶區(qū)破骨細(xì)胞的“祖細(xì)胞”而存在。破骨細(xì)胞又可進(jìn)一步刺激活化n-Mo，促使其分泌單核細(xì)胞趨化蛋白，募集更多c-Mo加重骨質(zhì)破壞。Huang等[23]發(fā)現(xiàn)GBS患者的外周血單核細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比例（monocyte-to-Lymphocyte ratio，MLR）較對(duì)照人群顯著增加。在另一項(xiàng)針對(duì)GBS小鼠模型“實(shí)驗(yàn)性自身免疫性神經(jīng)炎（experimental autoimmune neuritis，EAN）”的研究中，將募集單核細(xì)胞的趨化因子受體CCR2基因敲除后，EAN模型單核細(xì)胞浸潤(rùn)大量減少，小鼠癥狀以及神經(jīng)損傷明顯減輕[18]。

本研究首次發(fā)現(xiàn)在在治療后的GBS緩解期，c-Mo數(shù)量減低，而n-Mo升高。當(dāng)出現(xiàn)GBS復(fù)發(fā)時(shí)，c-Mo再次升高，且與MRC總和評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，提示c-Mo升高可能與GBS復(fù)發(fā)關(guān)系密切。

綜上所述，在GBS不同病程中，外周血單核細(xì)胞及其亞群具有特征性的變化規(guī)律，其變化與GBS癥狀體征具有相關(guān)性，對(duì)指導(dǎo)治療決策以及預(yù)測(cè)臨床預(yù)后具有重要意義。