王澤易，張文才，陳鵬，邵東傳，孫杰，馬鋼，趙楠

第Ⅲ對腦神經(jīng)--動眼神經(jīng)是單純的運(yùn)動神經(jīng)，主要功能為控制眼球運(yùn)動，收縮、調(diào)節(jié)和匯聚瞳孔，其支配4個眼外肌和上瞼提肌，由節(jié)前副交感神經(jīng)纖維組成[1]。根據(jù)動眼神經(jīng)走行，可分為腦池段、海綿竇段、眶內(nèi)段，其中腦池段區(qū)域的腦血管病變發(fā)生較多，易造成動眼神經(jīng)損傷[2]。動眼神經(jīng)損傷在臨床常見，多見于高血壓腦出血及顱腦外傷后繼發(fā)腦疝所致，同時可伴其支配的相關(guān)肌肉功能的喪失，臨床表現(xiàn)主要有上瞼下垂、瞳孔大小改變、對光反射下降、眼球運(yùn)動受限和復(fù)視等[3]。現(xiàn)分析腦疝所致動眼神經(jīng)損傷患者術(shù)后恢復(fù)的影響因素，優(yōu)化治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年12月至2018年12月收治的腦疝所致動眼神經(jīng)損傷患者55例，其中男40例，女15例；年齡21～77歲，平均（47.44±14.85）歲；格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）3～12分，平均（5.80±2.34）分；術(shù)前雙側(cè)瞳孔不等34例，雙側(cè)瞳孔散大21例；受傷（或發(fā)?。┲潦中g(shù)時間60～780 min，平均（260.36±150.81）min；腦疝原因：高血壓腦出血24例（43.6%），單純腦挫裂傷7例（12.7%），腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫8例（14.5%），硬膜外+硬膜下血腫16例（29.1%）；影像學(xué)：CT中線偏移距離0.4～1.2 cm，平均（0.61±0.21）cm；顱內(nèi)血腫量為15～110 mL，平均（59.05±23.59）mL。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院原因是腦出血或顱腦外傷后所致腦疝的患者；②入院時患者進(jìn)行了顱腦（含眼部）CT平掃，查體包含雙側(cè)瞳孔大小、對光反射；③入院患者雙側(cè)瞳孔不等大或散大固定，對光反射遲鈍或消失；④全部患者均急診行顱內(nèi)血腫清除術(shù)（并去骨瓣減壓術(shù)）；⑤患者病例數(shù)據(jù)完整。⑥患者家屬均知情并同意該研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①既往明確顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)動脈瘤病史；②明確眼部肌肉病變；③糖尿病、甲亢病史既往診斷明確；④有先天動眼神經(jīng)功能障礙的患者。

1.2 方法

1.2.1 收集臨床資料 收集患者臨床資料，包括性別，年齡，腦疝原因，受傷（發(fā)?。┲潦中g(shù)時間，入院GCS評分，術(shù)前患者瞳孔大小，對光反射，顱腦CT影像中線偏移距離及影像下顱內(nèi)血腫量計(jì)算量。

1.2.2預(yù)后判斷并分組比較 術(shù)后隨訪6～12個月并判斷預(yù)后。預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)：痊愈--眼瞼正常，眼球活動不受限，瞳孔大小正常，對光反射靈敏，無視物模糊；好轉(zhuǎn)--上瞼下垂，眼球活動稍受限，瞳孔大小部分恢復(fù)，對光反射遲鈍，輕微視物模糊；無效--上瞼下垂，眼球活動明顯受限，瞳孔大小同術(shù)前，對光反射消失，嚴(yán)重視物模糊；死亡?！叭被颉昂棉D(zhuǎn)”患者納入預(yù)后良好組，“無效”或“死亡”患者納入預(yù)后不良組。分析患者預(yù)后的影響因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布以及方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素Logistic回歸分析預(yù)后的影響因素；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本組患者預(yù)后情況

在患者術(shù)后6～12個月隨訪中，動眼神經(jīng)恢復(fù)痊愈1例（1.8%），好轉(zhuǎn)25例（45.5%），無效18例（32.7%），死亡11例（20.0%）。納入預(yù)后良好組26例（47.3%），納入預(yù)后不良組29例（52.7%）。

2.2 動眼神經(jīng)損傷術(shù)后恢復(fù)影響因素

單因素分析顯示年齡、術(shù)前GCS評分、術(shù)前雙側(cè)瞳孔大小、瞳孔對光反射、影像下CT中線偏移距離及顱內(nèi)血腫計(jì)算量與術(shù)后動眼神經(jīng)損傷恢復(fù)有關(guān)（P＜0.05），見表1。根據(jù)上述單因素分析結(jié)果，運(yùn)用Logistic逐步回歸分析顯示，術(shù)前瞳孔對光反射與預(yù)后不良結(jié)局之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），光反射遲鈍組其OR值和95%CI為0.080（0.019,0.338），提示光反射消失患者不良結(jié)局發(fā)生率明顯高于光反射遲鈍患者（P＜0.05），見表2、3。

表1 腦疝性動眼神經(jīng)損傷術(shù)后恢復(fù)影響因素單因素分析[(±s)或例(%)]

表1 腦疝性動眼神經(jīng)損傷術(shù)后恢復(fù)影響因素單因素分析[(±s)或例(%)]

注：與預(yù)后良好組比較，①P＜0.05

組別預(yù)后良好組預(yù)后不良組P/χ2值例數(shù)26 29男/女20/6 20/9 0.508年齡/歲42.77±10.63 51.62±16.91 0.026①受傷（發(fā)病）至手術(shù)時間/min 221.54±169.27 295.17±125.00 0.070術(shù)前GCS評分3-8分18(69.2)29(100)0.001①9-12分8(30.8)0(0)組別預(yù)后良好組預(yù)后不良組P/χ2值術(shù)前瞳孔變化雙側(cè)不等22(84.6)12(41.4)0.003①雙側(cè)散大4(15.4)17(58.6)瞳孔對光反射靈敏8(30.8)0(0)0.000①遲鈍12(46.2)4(13.8)消失6(23.0)25(86.2)影像下CT偏移距離≤0.5cm 20（76.9）8（27.6）0.000①＞0.5cm 6（23.1）21（72.4）組別預(yù)后良好組預(yù)后不良組P/χ2值顱內(nèi)血腫量/mL 45.54±19.41 71.17±20.36 0.000①腦疝原因單純腦挫傷2(7.7)5(17.2)0.053腦挫裂傷+腦內(nèi)血腫2(7.7)6(20.7)硬膜外血腫+硬膜下血腫12(46.1)4(13.8)高血壓腦出血10(38.5)14(48.3)

表2 腦疝性動眼神經(jīng)損傷術(shù)后恢復(fù)影響因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

動眼神經(jīng)損傷是神經(jīng)外科常見的并發(fā)癥。最常見的危險因素[5]是長期控制較差的2型糖尿病、高血壓、冠心病、左心室肥大和紅細(xì)胞壓積升高等；常見病因[6]是顱內(nèi)動脈瘤壓迫、外傷、缺血、炎癥及腦干病變等。相關(guān)研究[7]指出動眼神經(jīng)受損原因中約12%由顱腦外傷造成，頭部外傷將直接或間接損傷動眼神經(jīng)，如顱骨骨折、硬膜下或硬膜外血腫，外傷后動眼神經(jīng)損傷原因多繼發(fā)于血腫擴(kuò)大造成的腦疝形成。最初的影像結(jié)果可能對判斷動眼神經(jīng)損傷類型及病情恢復(fù)有所幫助[8]。但由于動眼神經(jīng)位置深入顱內(nèi)，損傷后不易恢復(fù)，且目前暫缺乏促進(jìn)動眼神經(jīng)功能恢復(fù)的有效措施，故該疾病大多預(yù)后不良[9]。有研究指出動眼神經(jīng)預(yù)后主要取決于該神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度，恢復(fù)時間可能需要6～12個月[10]。因此，了解6～12月后腦疝性動眼神經(jīng)損傷恢復(fù)的影響因素對動眼神經(jīng)損傷治療具有非常重要的意義。本文結(jié)果顯示影響腦疝性動眼神經(jīng)損傷術(shù)后恢復(fù)并非單一因素。與預(yù)后不良組相比，患者年齡、術(shù)前GCS評分、術(shù)前雙側(cè)瞳孔大小、瞳孔對光反射、影像下CT中線偏移距離及顱內(nèi)血腫量明顯影響動眼神經(jīng)損傷預(yù)后，其中瞳孔對光反射消失是腦疝性動眼神經(jīng)損傷術(shù)后恢復(fù)的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。

有回顧性研究提示動眼神經(jīng)損傷在年齡≥40歲者占84.1%（53/63）[11]。患者年齡越大，機(jī)體功能下降越明顯，術(shù)后動眼神經(jīng)恢復(fù)不良。術(shù)前GCS評分偏低，雙瞳散大的患者術(shù)前癥狀重，生命體征極度不穩(wěn)定，術(shù)后并發(fā)癥較多，動眼神經(jīng)受損嚴(yán)重。CT影像上中線偏移距離及顱內(nèi)血腫量增多均是因神經(jīng)的長時間受壓導(dǎo)致患者預(yù)后不良。國外學(xué)者Aoun等[12]指出瞳孔指數(shù)可直接反映動眼神經(jīng)對運(yùn)動刺激的情況，直接預(yù)測神經(jīng)損傷，其變化明顯先于臨床癥狀和神經(jīng)功能的恢復(fù)。本研究在進(jìn)一步運(yùn)用Logistic回歸分析顯示術(shù)前瞳孔對光反射是腦疝性動眼神經(jīng)受損預(yù)后的可靠影響因子。瞳孔對光反射在臨床中被廣泛用于判斷昏迷患者的意識狀況，能直接反映患者腦干功能。術(shù)前雙側(cè)瞳孔對光反射消失直接提示患者術(shù)后動眼神經(jīng)損傷嚴(yán)重，結(jié)局不良。

綜上所述，影響腦疝性動眼神經(jīng)損傷術(shù)后恢復(fù)因素眾多，且目前治療效果不佳[13]，總體預(yù)后差。報(bào)道曾指出孤立性動眼神經(jīng)麻痹是慢性硬膜下血腫繼發(fā)腦疝后最常見的癥狀，及時予以外科治療可以使損傷神經(jīng)得到良好恢復(fù)[14]。因此，對于有手術(shù)指征的患者盡早解除神經(jīng)壓迫、清除血腫等，可以在一定程度上為動眼神經(jīng)恢復(fù)創(chuàng)造有利的條件，改善臨床預(yù)后。

表3 多分類無序變量賦值表