苗 強，劉 玲，蔡 蓓，張君龍，牛 倩△

1.四川大學華西醫(yī)院實驗醫(yī)學科，四川成都 610041；2.四川大學華西臨床醫(yī)學院，四川成都 610041

惡性腫瘤是一種非傳染性疾病，其發(fā)病率和病死率逐年增高[1]。研究表明，血清中的腫瘤標志物水平可對腫瘤的發(fā)生、發(fā)展進行有效的監(jiān)測，并為相關(guān)疾病的輔助診斷和預后評估提供參考[2-6]。糖類抗原125(CA125)和人附睪蛋白4(HE4)主要用于盆腔良惡性腫塊的輔助診斷，然而在某些良性疾病中也會升高[7-11]。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)不同分期的慢性腎臟病(CKD)非腫瘤患者，其血清CA125和HE4水平可出現(xiàn)不同程度的升高，且個體間具有較大差異。對CKD患者進行腫瘤輔助診斷和監(jiān)測時，血清CA125和HE4水平可因腎功能不全相關(guān)假陽性而使其臨床應用受到限制。因此，本課題擬通過分析不同分期CKD患者腎功能不全對血清CA125和 HE4水平的影響程度，初步建立適用于CKD患者血清CA125、HE4水平參考范圍，旨在突破目前血清CA125和HE4在CKD患者中臨床應用的局限性，為兩項指標的合理化應用提供數(shù)據(jù)支撐。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年3—9月在四川大學華西醫(yī)院腎內(nèi)科就診的CKD腎功能不全患者729例作為CKD組，其中男性415例、女性314例，平均年齡(50.3±15.9)歲。納入標準：(1)符合2012年腎臟病改善全球預后指南[12]的診斷標準：(2)病程超過3個月；(3)不明原因估算腎小球濾過率(eGFR)降低(eGFR<60 mL·min-1·1.73 m-2)超過3個月。排除標準:(1)罹患相關(guān)腫瘤、肝硬化、肝功能衰竭、糖尿病、單純性腎囊腫、急性腎功能不全、良性婦科疾?。?2)進行血液透析、腹膜透析或出現(xiàn)大量胸腔積液、腹水；(3)懷孕或哺乳期婦女；(4)嚴重感染、嚴重心腦血管疾病。另選取同期在本院體檢的健康者94例作為健康對照組，其中男性、女性各47例，平均年齡(42.4±8.6)歲。該研究方案經(jīng)四川大學華西醫(yī)院生物醫(yī)學倫理委員會批準[2020年審(823)號]。

1.2儀器與試劑 采用羅氏cobas e801電化學發(fā)光免疫分析儀檢測血清CA125和HE4水平，采用羅氏cobas c701全自動生化分析儀檢測血清尿素、肌酐和胱抑素C水平。所有檢測均使用羅氏診斷有限公司(德國曼海姆)試劑盒并按照制造商的說明書進行處理。

1.3方法 采集兩組研究對象空腹靜脈血3～5 mL，1 200×g離心10 min，分離血清，盡快完成檢測。不能及時檢測的樣本置于-20 ℃保存并于10 d內(nèi)完成檢測。所有檢測均在當日該項目質(zhì)控結(jié)果在控情況下進行測定。采用CKD流行病學合作研究公式[13](CKD-EPI)計算eGFR。根據(jù)eGFR≥90 mL·min-1·1.73 m-2)、eGFR 60～<90 mL·min-1·1.73 m-2、eGFR 30～<60 mL·min-1·1.73 m-2、eGFR 15～<30 mL·min-1·1.73 m-2和eGFR<15 mL·min-1·1.73 m-2將CKD組分為CKD 1期、CKD 2期、CKD 3期、CKD 4期和CKD 5期。根據(jù)本實驗室現(xiàn)行CA125、HE4參考范圍，將本研究中超出CA125、HE4參考范圍但經(jīng)臨床、影像學及其他相關(guān)檢查排除腫瘤的患者結(jié)果假設為“假陽性”。本實驗室女性CA125水平參考范圍為18～<50歲CA125<47 U/mL、≥50歲 CA125<25 U/mL；男性≥18歲CA125<24 U/mL；女性HE4水平參考范圍為18～<40歲HE4<60.5 pmol/L、40～<50歲HE4<76.2 pmol/L、50～<60歲HE4<74.3 pmol/L、60～<70歲HE4<82.9 pmol/L、≥70歲HE4<104 pmol/L；暫無男性HE4水平參考范圍。

2 結(jié) 果

2.1CKD組與健康對照組一般臨床資料比較 CKD組年齡與健康對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與健康對照組相比，CKD組尿素、肌酐、胱抑素C水平均明顯升高，eGFR水平明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 CKD組與健康對照組一般臨床資料比較

2.2兩組血清CA125、HE4水平分析 CKD組血清CA125、HE4水平均明顯高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組CA125/肌酐、HE4/肌酐比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。CKD各期患者血清CA125、HE4水平均明顯高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。隨著CKD分期遞增，CKD組患者血清HE4水平逐漸增高，CKD 5期患者血清HE4水平明顯高于其他CKD分期患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；CKD 4期、CKD 5期患者血清CA125水平明顯高于CKD 2期、CKD 3期患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組血清CA125、HE4水平比較[M(P25,P75)]

表3 CKD各期患者血清CA125、HE4水平與健康對照組比較[M(P25,P75)]

2.3兩組及CKD各期血清CA125、HE4水平檢測的假陽性率比較 CKD組與健康對照組血清CA125、HE4水平檢測的假陽性率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。CKD 4期、CKD 5期患者血清CA125水平檢測的假陽性率分別為37.1%和29.4%。CKD 2期至CKD 5期患者血清HE4水平檢測的假陽性率均在60.0%以上，CKD 4期、CKD 5期患者血清HE4水平檢測的假陽性率達到了100.0%。

表4 兩組血清CA125、HE4水平檢測的假陽性率比較[%(n/n)]

2.4血清CA125、HE4水平與其他臨床變量的相關(guān)性分析 血清CA125水平與肌酐、尿素、胱抑素C均呈正相關(guān)(P<0.001)，與eGFR呈負相關(guān)(P<0.001)。CA125/肌酐與eGFR呈正相關(guān)(P<0.001)，與肌酐、尿素、胱抑素C呈負相關(guān)(P<0.001)。血清HE4水平、HE4/肌酐與eGFR呈負相關(guān)(P<0.001)，與肌酐、尿素、胱抑素C均呈正相關(guān)(P<0.001)。血清HE4水平與eGFR、尿素、肌酐、胱抑素C的相關(guān)性最強。見表5。

表5 血清CA125、HE4水平與其他臨床變量的相關(guān)性分析

2.5血清CA125、HE4水平在CKD女性患者中參考范圍的初步建立 HE4、CA125檢測在臨床中主要用于女性患者，男性患者中較少應用，因此針對本研究中314例CKD女性患者采用非參數(shù)法取P97.5初步建立女性CKD患者單側(cè)參考范圍。女性CKD患者血清CA125參考范圍為CA125<213.9 U/mL。CKD各期患者血清HE4水平具有較大差異，女性CKD各期患者建立的參考范圍為CKD 3期HE4<564.5 pmol/L，CKD 4期HE4<1 713.5 pmol/L，CKD5期HE4<5 022.6 pmol/L。

3 討 論

腫瘤標志物是腫瘤細胞和正常細胞代謝過程中產(chǎn)生的一類物質(zhì)，在正常情況下低表達，腫瘤細胞中高表達，目前其代謝過程尚未闡明。腫瘤標志物對腫瘤的早期診斷、疾病管理和治療監(jiān)測中起著非常重要的作用。臨床應用中發(fā)現(xiàn)，腫瘤標志物除了在確診腫瘤的患者中升高外，還受到其他包括炎癥、感染和肝腎功能不全在內(nèi)的諸多非惡性疾病的影響[15]。腎臟作為人體主要的排泄器官，其功能受損會影響許多血清蛋白的濃度，其中也包括腫瘤標志物[16]。目前已有研究報道了腎功能不全對腫瘤標志物水平的影響，但是還沒有統(tǒng)一的結(jié)論。

既往相關(guān)研究報道顯示，劉志華[17]研究發(fā)現(xiàn)，腎臟疾病患者血清CA125水平明顯升高，不同疾病分期中血清CA125水平存在明顯差異。YU等[18]研究發(fā)現(xiàn)，在血液透析與未透析的慢性腎功能衰竭患者中，血清CA125對相關(guān)腫瘤診斷的特異度降低，但是在不同肌酐水平的CKD患者間CA125水平變化無明顯差異。本研究發(fā)現(xiàn)，CKD患者血清CA125水平明顯高于健康對照組，CKD各期患者血清CA125水平均明顯高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與劉志華[17]研究結(jié)果基本一致。此外還發(fā)現(xiàn)，兩組CA125/肌酐、HE4/肌酐比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。有研究報道CKD患者eGFR與血清CA125水平升高無關(guān)[19]，這與本研究中發(fā)現(xiàn)CA125水平在CKD 2期至CKD 5期伴隨eGFR下降未出現(xiàn)逐步遞增趨勢可相互印證，表明在CKD患者中因腎功能不全可導致血清CA125水平升高，但其升高程度與腎功能不全的嚴重程度變化并不一致。

有研究表明，HE4水平變化與CKD患者腎功能狀態(tài)密切相關(guān)，CKD患者HE4水平明顯升高[11,20]。本研究顯示，CKD組血清HE4水平均明顯高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組HE4/肌酐比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。CKD各期患者血清HE4水平均明顯高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。此外，血清HE4水平與eGFR、尿素、肌酐、胱抑素C的相關(guān)性最強，提示血清HE4水平可能是比肌酐更靈敏的反映腎功能損傷的指標，其潛在應用價值有待進一步探究。

本研究顯示，CKD組與健康對照組血清CA125、HE4水平檢測的假陽性率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。CKD 4期、CKD 5期患者血清CA125水平檢測的假陽性率分別為37.1%和29.4%，CKD 2期至CKD 5期患者血清HE4水平檢測的假陽性率均在60.0%以上。因此，建立適合CKD患者的參考范圍可能是解決目前HE4和CA125在臨床應用中所面臨局限性的有效方法。MIKKELSEN等[21]報道，CKD患者血清CA125的第90和95百分位數(shù)估計參考限值與健康人群的大致相同。但本研究中CKD女性患者314例采用非參數(shù)法取P97.5估算的女性CKD人群CA125的參考范圍為 <213.9 U/mL，CKD各期患者血清HE4水平具有較大差異。

由于CKD發(fā)病的隱匿性，CKD患者就診時已非早期，所以本研究納入的研究對象中無CKD 1期患者。此外，本研究CKD患者參考范圍的估算是基于納入的研究對象，受樣本量的影響結(jié)果有一定的局限性，后續(xù)有待進一步大樣本的研究確定更加精準的參考范圍。

綜上，CKD患者腎功能不全可導致血清CA125和HE4水平升高，其中血清HE4水平隨著CKD分期的遞增顯著增高，血清CA125水平的升高與腎功能不全的嚴重程度變化不一致。血清HE4水平與腎功能相關(guān)指標密切相關(guān)。臨床醫(yī)生在采用血清CA125和HE4對CKD患者進行腫瘤診斷和監(jiān)測時，應注意考慮其腎功能相關(guān)的假陽性問題，并采用恰當?shù)膮⒖挤秶M行結(jié)果解釋，避免過度治療。