金詠梅,劉雨涵,廖紅艷,蔣能剛

四川大學(xué)華西醫(yī)院實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科，四川成都 610041

白血病是造血系統(tǒng)的一種惡性疾病，在我國各年齡段惡性腫瘤的病死率較高，35歲以下人群病死率占據(jù)首位[1]。由于白血病是累及造血干細(xì)胞的異?？寺⌒圆∽?具有高度異質(zhì)性,傳統(tǒng)的法、美、英分型系統(tǒng)(即FAB分型系統(tǒng))的形態(tài)學(xué)分型是一種診斷白血病分型的重要方法。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步,應(yīng)用形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)方法對白血病進(jìn)行分型,提高了對其診斷效率,在白血病療效觀察和預(yù)后監(jiān)測方面也具有重要的臨床意義[2]。骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢查雖然誤診率、漏診率較高，但其對于具有典型細(xì)胞特征的疾病有著較好的識(shí)別度。本文旨在通過對5 373例疑診血液病患者骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢查與流式細(xì)胞免疫分型檢測結(jié)果不相符的原因進(jìn)行回顧性分析，以達(dá)到提高二者的一致率、改進(jìn)檢驗(yàn)服務(wù)質(zhì)量的目的。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年3月至2020年3月由本科接收且具有骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢查及流式細(xì)胞免疫分型檢測結(jié)果的疑診血液病患者5 373例作為研究對象。所有研究對象診斷結(jié)果由實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)導(dǎo)出，且均為本院根據(jù)形態(tài)學(xué)、細(xì)胞組化、細(xì)胞免疫學(xué)、分子遺傳學(xué)等方法確診的門診或住院患者。

1.2標(biāo)本采集 研究對象俯臥位取髂后上棘，特殊情況取髂前上棘無菌操作抽取0.2 mL骨髓制作骨髓涂片供細(xì)胞形態(tài)分析。另將2.0 mL骨髓液注入肝素鈉抗凝管中，混勻后進(jìn)行流式細(xì)胞免疫分型檢測。

1.3儀器與試劑 流式細(xì)胞儀使用美國BD公司的產(chǎn)品，型號(hào)為FACS CantoⅡ。儀器使用的鞘液、破膜劑、溶血?jiǎng)┘皢慰寺】贵w均由美國BD公司提供。

1.4方法

1.4.1骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢查 骨髓涂片加瑞氏姬姆薩混合染液3～5滴，覆蓋骨髓膜整體，稍等20 s 后加緩沖液6～8滴混勻，染色時(shí)間為15～20 min，用流動(dòng)的水從玻片的一側(cè)沖洗染液，待其自然干燥或者用吸水紙吸干后鏡檢。(1)低倍鏡：觀察材料、涂層、染色是否合格，根據(jù)鏡下骨髓渣旁造血組織、脂肪組織的比例判斷有核細(xì)胞增生情況。首先觀察巨核細(xì)胞的數(shù)量及骨髓涂片邊緣和尾部是否有大的或多個(gè)特殊的病理細(xì)胞。(2)使用油鏡分類200個(gè)有核細(xì)胞(不包括有絲分裂的細(xì)胞和破碎的細(xì)胞)。根據(jù)各種細(xì)胞的類型和發(fā)育階段的記錄，計(jì)算其百分率，并仔細(xì)觀察各個(gè)系、各個(gè)階段的細(xì)胞形態(tài)是否處于正常。根據(jù)有核細(xì)胞增生程度和白血病細(xì)胞所占比例，通過世界衛(wèi)生組織(WHO)形態(tài)學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)對細(xì)胞形態(tài)進(jìn)行分析。

1.4.2流式細(xì)胞免疫分型檢測 采用SSC/CD45設(shè)門和若干個(gè)帶熒光標(biāo)記的單克隆抗體檢測患者骨髓細(xì)胞的抗原表達(dá)。陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)：對一般細(xì)胞膜抗原陽性細(xì)胞>20%為陽性，對CD34和胞漿抗原>10%為陽性。確定細(xì)胞類型參照歐洲白血病免疫學(xué)分型研究組制定的積分系統(tǒng)，計(jì)算各個(gè)抗原的細(xì)胞系列積分并進(jìn)行判斷。

2 結(jié) 果

2.1檢測結(jié)果總不相符的病例情況 研究對象中骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢查與流式細(xì)胞免疫分型檢測結(jié)果總不相符的病例共352例(6.55%)，其中包括急性白血病病例、檢出異常細(xì)胞病例、其他病例。

2.2檢測結(jié)果不相符的急性白血病病例情況 研究對象中骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢查與流式細(xì)胞免疫分型檢測結(jié)果不相符的急性白血病病例共32例，包括24例急性髓系白血病(AML)病例，8例急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)病例。見表1。

表1 檢測結(jié)果不相符的急性白血病病例情況

2.3檢測結(jié)果不相符的異常細(xì)胞病例情況 研究對象中骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢查與流式細(xì)胞免疫分型檢測結(jié)果不相符的異常細(xì)胞病例共318例，占總不相符病例的90.34%。其中骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為異常漿細(xì)胞，而流式細(xì)胞免疫分型檢測結(jié)果為異常B淋巴細(xì)胞、異常T淋巴細(xì)胞、淋巴細(xì)胞增殖性疾病(LPD)、未見異常的病例共14例；骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為未見異常，而流式細(xì)胞免疫分型檢測結(jié)果為異常原始粒細(xì)胞、異常B淋巴細(xì)胞、異常T淋巴細(xì)胞、異常漿細(xì)胞、異常單核細(xì)胞、異常自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)、LPD病例共216例；骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為其他異常，流式細(xì)胞免疫分型檢測結(jié)果為未查見異常表型細(xì)胞病例共88例。見表2。

表2 兩種方法檢測結(jié)果不相符的異常細(xì)胞病例情況

續(xù)表2 兩種方法檢測結(jié)果不相符的異常細(xì)胞病例情況

2.4檢測結(jié)果不相符的其他病例情況 研究對象中骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為增生性貧血而流式細(xì)胞免疫分型檢測結(jié)果為異常漿細(xì)胞和異常B淋巴細(xì)胞病例共2例。

3 討 論

骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢查是一種檢查血液疾病及多種疑難雜癥的重要手段，同時(shí)也是多種疾病預(yù)后、骨髓造血功能恢復(fù)效果的重要判斷指標(biāo)之一[3]。它能夠通過簡易的工具制片,再由顯微鏡人工觀察骨髓細(xì)胞的形態(tài)、數(shù)量、分類、比例，從而得出相應(yīng)診斷，該檢查方法以細(xì)胞形態(tài)為分型依據(jù)[4-5]。在實(shí)際的臨床工作中，骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果易受到多種因素的影響，導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)明顯差異，加之各實(shí)驗(yàn)室的結(jié)果缺乏認(rèn)同性，容易造成對疾病的漏診、誤診[6-7]。隨著流式細(xì)胞免疫分型檢測應(yīng)用于臨床，其對于白血病的診斷起到了重要作用。它能夠快速地對細(xì)胞及亞細(xì)胞的構(gòu)造進(jìn)行檢測，能夠更好地認(rèn)知健康狀態(tài)下的造血系統(tǒng)，并能對具有明確免疫表型特點(diǎn)的血液惡性疾病進(jìn)行描述。流式細(xì)胞免疫分型檢測的優(yōu)點(diǎn)主要為檢測速度快、測量指標(biāo)多、靈敏度高等，提高了異常細(xì)胞計(jì)數(shù)準(zhǔn)確性、精密度且能報(bào)告多項(xiàng)研究參數(shù)[8-9]。白血病細(xì)胞分為B淋巴細(xì)胞系、T淋巴細(xì)胞系、髓細(xì)胞系及紅細(xì)胞系和巨核細(xì)胞系，每種細(xì)胞系所表達(dá)抗原的不同是區(qū)分白血病細(xì)胞的關(guān)鍵[10-11]。這些免疫標(biāo)志物能夠反映正常細(xì)胞在變?yōu)閻盒阅[瘤過程中細(xì)胞基因及抗原標(biāo)志所發(fā)生的變化，而這種細(xì)微變化在顯微鏡下無法進(jìn)行有效辨別。尤其是當(dāng)骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢查對異常細(xì)胞難以區(qū)別時(shí)，各種血液腫瘤的診斷、鑒別診斷就主要依賴于流式細(xì)胞免疫分型檢測。

研究對象中骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢查與流式細(xì)胞免疫分型檢測結(jié)果不相符的AML病例共24例，其不相符原因主要體現(xiàn)在白血病細(xì)胞的形態(tài)識(shí)別，尤其是在有單核細(xì)胞成分的AML-M4/M5中。流式細(xì)胞免疫分型通過對特異性的熒光抗體進(jìn)行檢測，直指白血病細(xì)胞本質(zhì)，能夠更好地對是否有單核細(xì)胞進(jìn)行判定，此種情況下建議骨髓涂片細(xì)胞學(xué)結(jié)合流式細(xì)胞免疫分型檢測結(jié)果進(jìn)行分析。對于混合細(xì)胞型白血病來說，其發(fā)生率極低，由于是跨系別混合，細(xì)胞來源混亂，不能僅依靠骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢查進(jìn)行分型，而是需要流式細(xì)胞免疫分型檢測對其進(jìn)行診斷，同時(shí)還需要結(jié)合分子遺傳學(xué)檢測。建議骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢查不能明確區(qū)分系列的急性白血病病例，應(yīng)參考流式細(xì)胞檢測結(jié)果進(jìn)行分型。ALL的白血病細(xì)胞個(gè)體差異極大，僅憑肉眼難以區(qū)別T/B淋巴細(xì)胞，亦不能對細(xì)胞劃分發(fā)育階段。骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告為ALL，臨床仍需要流式細(xì)胞免疫分型檢測結(jié)果進(jìn)一步分型。

對于異常細(xì)胞的檢測，骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢查與流式細(xì)胞免疫分型檢測各有優(yōu)缺點(diǎn)。骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢查觀察的視野有限，檢測限較低，但對于寄生蟲、病原菌及海藍(lán)細(xì)胞等形態(tài)上明顯有別于正常細(xì)胞的特殊細(xì)胞具有優(yōu)勢。流式細(xì)胞免疫分型檢測限可以達(dá)到10-4，甚至更高，但流式細(xì)胞免疫分型檢測對異常細(xì)胞的判定一般只基于細(xì)胞表型，對標(biāo)本質(zhì)量要求較高，同時(shí)也會(huì)受到熒光抗體種類及數(shù)量的制約。唯有將兩種檢測方法結(jié)合起來考慮才能進(jìn)一步提高異常細(xì)胞的檢出率。

總之，流式細(xì)胞免疫分型檢測異常細(xì)胞既快速且高效，若同時(shí)再聯(lián)合骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢查，可避免由于表面膜抗原標(biāo)記缺乏或異常細(xì)胞在治療過程中某些標(biāo)志丟失或改變，或骨髓標(biāo)本采集時(shí)過度稀釋等造成流式細(xì)胞免疫分型檢測結(jié)果的假陰性，進(jìn)一步提高異常細(xì)胞檢出率，在疾病的療效評(píng)估及預(yù)后監(jiān)測中都具有重要意義[12]。流式細(xì)胞免疫分型檢測由于其廣泛的適用性和快速出檢測結(jié)果，是微小殘留病灶檢測的首選方法[13-15]。雖然流式細(xì)胞免疫分型檢測優(yōu)點(diǎn)突出，但是骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢查仍然不可拋棄。如何提高骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢查準(zhǔn)確性、診斷符合率便是當(dāng)下需要著重探討的問題，后期將進(jìn)一步深入研究。