鄭誠 李曉駟

摘??? 要|為研究精神動力學(xué)療法治療精神分裂癥的研究進展，查閱國內(nèi)外近 20 年左右精神動力學(xué)治療精神分裂癥的相關(guān)文獻，將精神動力學(xué)與精神分裂癥的相關(guān)理念進行歸納，并綜述神經(jīng)科學(xué)對該領(lǐng)域的最新研究，以

及個體? /? 團體精神動力學(xué)療法對精神分裂癥患者的具體療效，為動力學(xué)療法更好地應(yīng)用于精神分裂癥患者提供參考。

關(guān)鍵詞|精神動力學(xué)療法;精神分裂癥;神經(jīng)科學(xué);療效

自20 世紀50 年代以來，精神分裂癥的治療多數(shù)以生物醫(yī)學(xué)治療模式為主，及至20 世紀80 年代左右， 由于人們越來越擔(dān)心使用抗精神病藥物對患者所造成的神經(jīng)損傷，所以研究者們對心理治療作用的興趣與日俱增，歐洲和美國都有證據(jù)說明心理治療在某些情況下取得成功[1]。精神分析 / 動力學(xué)作為心理治療的一個重要流派，在西格蒙德·弗洛伊德（Sigmund Freud，1856—1939）時代得到了快速發(fā)展（Sandler， 1992）?，F(xiàn)代精神分析的動力學(xué)療法主要研究患者過往的情感經(jīng)歷對其當(dāng)前心理生活的影響。它采用自由聯(lián)想、回憶、夢的解析以及對移情和阻抗現(xiàn)象進行解釋的方法，以便發(fā)現(xiàn)患者產(chǎn)生病理心理狀態(tài)之前的沖突和機制并進行修通[2]。

國外早在 20 世紀 50 年代就已經(jīng)開始研究精神動力學(xué)療法對精神分裂癥的療效。診斷方面，有一項使用操作化心理動力學(xué)診斷（OPD）評估精神分裂癥前驅(qū)期患者的研究，提示其對精神分裂癥的早期診斷、防范及治療有意義。療效方面，精神病心理治療領(lǐng)域諸多權(quán)威（Fromm-Reichmann，1950，1974;Benedetti，1980;Arieti，1965，1974;Searles，1965;Pao，1979;Feinsilver，1986）都證實精神動力學(xué) 心理治療在精神病臨床工作中的有效性[3]。我國針對精神分裂癥的心理治療在 20 世紀 90 年代才逐漸發(fā)展起來，多數(shù)研究者認為精神動力學(xué)療法對精神分裂癥緩解期的療效較為明確[4]。

1?????? 精神分裂癥中的精神動力學(xué)元素

精神分裂癥患者的一部分內(nèi)在體驗和行為方式中蘊含著精神動力學(xué)一些最核心的分析性元素。比如：

（1）防御機制：貝內(nèi)代蒂（G. Benedetti）[5]提出精神分裂癥患者的主要體驗和行為方式包括對自我和世界的感知出現(xiàn)偏差和防御機制增加，這兩點可被用于動力學(xué)分析;理查德·盧卡斯（Richard Lucas）[6]提出 95% 以上的分裂癥病例中出現(xiàn)了否認和合理化機制;患者內(nèi)在的精神病部分不能容忍挫折，會將負性感覺以投射機制放到客體身上，變成妄想;秦士軍等[7]對住院精神分裂癥患者的研究顯示，精神分裂 癥的妄想可能與較多應(yīng)用不成熟防御機制尤其是投射、潛意顯現(xiàn)、抱怨、分裂等有關(guān);（2）動力學(xué)的分析性環(huán)境：理查德·盧卡斯（Richard Lucas）[6]認為分析治療師的反移情資料有助于理解分裂癥患者的整體情況;對慢性精神病患者而言，雖然藥物治療對平靜和控制興奮性精神病狀態(tài)至關(guān)重要，但分析性的框架就像一個容器，為患者提供了支持性環(huán)境;（3）童年期創(chuàng)傷：任延燕等[8]對上海市精神衛(wèi)生中心的 124 例精神分裂癥患者進行評估后發(fā)現(xiàn)，早年創(chuàng)傷與精神分裂癥陽性癥狀關(guān)系密切，其中軀體虐待與陽性癥狀顯著相關(guān)，主動回避社交在整個網(wǎng)絡(luò)中起重要的中介作用;王蕾蕾（音）（Wang Leilei）等[9]最新的研究也證實了童年期創(chuàng)傷使個體患精神分裂癥的風(fēng)險增加 2.8 倍，還可能通過影響腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）水平而導(dǎo)致精神分裂癥的臨床癥狀。由此推論，精神動力學(xué)治療對童年經(jīng)歷的剖 析有助于精神分裂癥患者早年創(chuàng)傷與沖突的修通。

2?????? 從神經(jīng)科學(xué)角度看待精神分裂癥與精神動力學(xué)

隨著精神分裂癥的動力學(xué)理解在21 世紀初的不斷發(fā)展，神經(jīng)科學(xué)也為解釋該疾病提供了更新的思路。近年來，神經(jīng)科學(xué)研究已經(jīng)用實證方法測試了潛意識感知、內(nèi)隱認知、情緒處理和互動感知;對健

康和腦損傷受試者的研究表明，即使在沒有意識到刺激時，大腦也會調(diào)節(jié)神經(jīng)活動并產(chǎn)生情緒反應(yīng)[10]， 這與動力學(xué)所說的“無意識現(xiàn)象”不謀而合。弗洛伊德所說的“正常覺醒意識的模式取決于初級過程壓力與次級過程反作用力之間的平衡”與當(dāng)前基于分層貝葉斯推理和自由能的認知模型一致，卡哈特·哈里斯（Carhart? Harris）等[11]發(fā)現(xiàn)，來自較高皮層區(qū)域的反向連接會降低較低區(qū)域的自由能，該研究為精神分裂癥的發(fā)病機制提供了新的見解。意大利研究人員薩諾雷（Salone）等[12]將皮質(zhì)中線結(jié)構(gòu)（CMS） 和默認模式網(wǎng)絡(luò)（DMN）確定為對精神分裂癥的理解至關(guān)重要的精神動力學(xué)概念的神經(jīng)相關(guān)性（即自我 失調(diào)和初級過程思維受損）。此類研究正在彌合這種疾病的生物學(xué)和心理學(xué)方法之間的鴻溝。

精神動力學(xué)和神經(jīng)科學(xué)之間的聯(lián)系不僅僅在于功效證據(jù)方面。索爾姆斯（Solms）等[13]認為，精神動力學(xué)理論代表了神經(jīng)科學(xué)研究的一個重要概念框架，同樣，神經(jīng)科學(xué)也可以為精神分析概念提供神經(jīng)生物學(xué)的基礎(chǔ)。識別特定精神動力機制的神經(jīng)相關(guān)性可能有助于計劃心理治療和其他精神疾病治療。心理功能的精神動力學(xué)視角可以指導(dǎo)神經(jīng)科學(xué)研究更好地理解基本的動力學(xué)概念，如自我、防御機制、夢功能和心理狀態(tài)的投射，并增強記憶、創(chuàng)傷、依戀、移情等領(lǐng)域的知識和自我。目前，特定主題（如情緒和移情的神經(jīng)相關(guān)性）被認為是重要的新研究領(lǐng)域（Gallese，2008;Panksepp and Biven，2012）[14，15]。

3?????? 精神動力學(xué)療法與精神分裂癥相關(guān)的改進

加巴德（Gabbard）[16]提出改良后的針對精神分裂癥患者的動力學(xué)技術(shù)，包括：在治療頻率、持續(xù)時間和內(nèi)容方面不必刻板地遵守設(shè)置，可以更加靈活;先要建立穩(wěn)固的治療聯(lián)盟，再謹慎地進行詮釋; 需要治療師有更高的積極性和情感投入，與分裂癥患者保持溫暖的治療關(guān)系和適當(dāng)?shù)木嚯x等。羅克蘭德

（Rockland）[17]提出的支持性精神動力學(xué)心理治療（SPP）可幫助精神分裂癥患者提升自我穩(wěn)定感、改善社會功能和適應(yīng)能力，增強自信心和自尊心，從而降低復(fù)發(fā)性精神病的風(fēng)險;該方法強調(diào)，治療師無須深入了解分裂癥患者的潛意識沖突，而且只能適度分析移情（如果移情過于積極或消極，SPP 也不會將其與早年情緒體驗進行關(guān)聯(lián)，而是聚焦于現(xiàn)實中的治療關(guān)系，使用澄清代替洞察）。伊維齊琪（Ivezic） 等[3]認為，精神分裂癥患者的基本沖突是既渴望靠近他人、又要遠離他人，往往呈現(xiàn)不安全型依戀， 所以治療師最好將首要任務(wù)定為建立治療關(guān)系，使患者克服與他人交往的恐懼，為矯正情緒體驗創(chuàng)造條件;同時應(yīng)考慮治療關(guān)系中的最佳接近度和距離，只在患者的自我表現(xiàn)出明顯的缺陷和適應(yīng)困難時才給出建議，因為過度使用建議會讓患者感到無助和過度受控，反而增加焦慮。

4?????? 精神動力學(xué)治療對精神分裂癥患者的療效

4.1?? 個體治療

在藥物結(jié)合精神動力學(xué)療法方面，繆塞爾（Mueser）等[18]發(fā)現(xiàn)過去 20 年里主流臨床精神病學(xué)研究者對精神動力學(xué)療法持否定態(tài)度，一些大樣本長期隨訪報告顯示精神動力學(xué)療法在治療精神分裂 癥 10 ～ 20 年后的效果更加輕微，但其中多數(shù)研究存在設(shè)計方法的缺陷，或是采用了缺乏經(jīng)驗的治療師。馬姆伯格（Malmberg L） 等[2]檢索了 Cochrane 精神分裂癥專業(yè)注冊庫（Cochrane Schizophrenias Specialised Register），查到有 4 項隨機試驗（共 528 名患者參與）考察了精神動力學(xué)療法作為精神分裂癥等重性精神疾病患者的唯一治療方法（未結(jié)合藥物治療）的療效，結(jié)果顯示：單獨接受動力學(xué)心理治療的患者康復(fù)效果不佳?？梢钥吹剑?dāng)時的主流臨床精神病學(xué)和心理學(xué)都表達了一種悲觀的情緒，即認為個體精神動力學(xué)心理治療對精神分裂癥患者幾乎沒有任何好處。

對于早期這種“精神分析對精神分裂癥無效”的論調(diào)，克萊恩（Kline）[19]認為原因有四：（1）多數(shù)研究者不知道精神動力學(xué)如何運用于治療該疾病;（2）該類患者在動力學(xué)治療中會頻繁出現(xiàn)強烈的移情—反移情現(xiàn)象，處理和詮釋都非常困難;（3）該類患者的個性特征很容易讓治療師對治療產(chǎn)生阻抗心理;（4）該類患者在治療中取得心理層面的改善時，往往反而會出于防御而退行至看起來更糟糕的狀況，幻覺和妄想甚至有所增加，很容易讓人產(chǎn)生“治療無效”的錯覺。但實際上，如果沒有精神動力學(xué)方法所提供的全面理解，臨床醫(yī)生很難與患有這種疾病的人建立和維持有效的治療關(guān)系，并且經(jīng)常產(chǎn)生徒勞感。他認為精神動力學(xué)理論為臨床醫(yī)生了解精神分裂癥患者在治療環(huán)境中的行為提供了一個有用的框架。他還提出一個包含遺傳或發(fā)展基礎(chǔ)、行為和情感的潛意識決定因素、人際（系統(tǒng)）和內(nèi)在心理維度的精神動力學(xué)概念模型，并分別就精神分裂癥的住院患者、日間治療患者等群體詳細解釋了它的應(yīng)用方法，以此說明精神動力學(xué)原理之所以在治療中能發(fā)揮重要作用，不是靠提供一套規(guī)則來讓治療師遵循，而是通過一個框架來檢驗治療師的概念化和治療行為。

近年來國內(nèi)外針對精神動力學(xué)療法治療精神分裂癥的效果研究逐漸多了起來。即時療效方面，蔣菊芳等[20]發(fā)現(xiàn)經(jīng)過精神動力學(xué)治療，患者服藥的依從性和認知功能得到了提高?？死斊眨↘rarup G）等[21] 的研究說明精神動力學(xué)療法可以讓治療師對患者有更深的移情理解。陳啟豹等[22]對 15 例首發(fā)緩解期精神分裂癥患者在抗精神病藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合長程（24? 周）精神動力學(xué)心理治療，發(fā)現(xiàn)對該類患者進行藥物聯(lián)合長程動力學(xué)心理治療有助于提高其共情能力及社會功能。托馬斯（Thomas）等[23]對一位患有慢 性衰弱性精神分裂癥的患者進行了 18 次動力學(xué)治療，該患者治療后癥狀減輕，社會參與度增加，社會

功能改善。孟文峰等[24]對 80 例部隊康復(fù)期精神分裂癥患者在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上進行 13 周的精神動力學(xué)治療，用明尼蘇達多項人格測驗（MMPI）進行評估，結(jié)果顯示精神動力學(xué)治療有助于完善部隊康復(fù)期精神分裂癥患者人格。在長期效果方面，唐麗[25]的一項個案研究顯示動力學(xué)療效在治療結(jié)束后 3 個月內(nèi)仍保持穩(wěn)定。

4.2?? 團體治療

對精神病患者來說，動力性的團體是一個足夠好的“環(huán)境母親”，可關(guān)心和幫助他們整合自我分裂的部分[26]。馬姆伯格（Malmberg L）[27]的調(diào)查顯示，團體精神動力學(xué)治療是成本效益更高的方式。朱利亞諾·艾諾（Giuliano Aiello）[28]帶領(lǐng)的精神動力學(xué)心理治療小組持續(xù) 2 年在社區(qū)康復(fù)服務(wù)中為慢性精神分裂癥患者做團體治療，盡管少數(shù)患者在治療期間出現(xiàn)了陰性癥狀，但隨著時間推移，多數(shù)患者還是很好地利用了這種動力學(xué)環(huán)境：他們表達情感、建立關(guān)系、反映各自的心理疾病經(jīng)歷、討論動力學(xué)心理治療的基本原理和適應(yīng)癥、甚至反思在治療方面所面臨的挑戰(zhàn)，這意味著精神動力學(xué)團體的非結(jié)構(gòu)化設(shè)置可以幫助重性精神疾病患者理解他們的經(jīng)歷并從這個安全的空間中獲益。格拉（M Grah）[29]對 41名精神分裂癥患者實施精神動力學(xué)團體治療，并測試其在加入團體之前和參與治療兩年后的客體關(guān)系模式和自尊（羅森伯格自尊量表）。結(jié)果顯示青年精神分裂癥患者在團體動力學(xué)治療中客體關(guān)系和自尊有積極變化的趨勢，對共生融合的需求顯著減少。溫德磊·佩茨（Ondrej Pec）等[30]做了一項定量前瞻性隊列研究，讓 81 名精神分裂癥譜系障礙患者參加為期 9 個月的精神動力學(xué)團體治療（半開放式團體）， 結(jié)果表明團體精神動力學(xué)項目可以改善精神分裂癥譜系障礙患者的臨床狀況和生活質(zhì)量，該療法對癥狀較重且存在工作或?qū)W習(xí)活動的分裂癥患者更加有益。

5?????? 總結(jié)

近 20 年來，個體 / 團體精神動力學(xué)治療所特有的框架和模式、分析性和抱持性的空間、移情分析、防御分析和早年創(chuàng)傷治療等方面的技術(shù)為各年齡段精神分裂癥患者自我功能和社會功能的提升、自尊自信的增強、創(chuàng)傷的修復(fù)等做出了卓越的貢獻。不僅動力學(xué)各領(lǐng)域的技術(shù)正在不斷改進，神經(jīng)科學(xué)也為解釋該療法對精神分裂癥的作用提供了新的思路，未來情緒和移情的神經(jīng)相關(guān)性等特定主題將是重要的新研究領(lǐng)域。在不久的將來，相信精神科臨床醫(yī)生在治療重性精神疾病患者時，會更多地結(jié)合精神動力學(xué)的理念。

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New Progress of Psychodynamic Therapy in the Treatment of Schizophrenia

Zheng Cheng1，2，3?? Li Xiaosi1，2，3

1.????? Affiliated Psychological Hospital of Anhui Medical University， Hefei;

2.????? The Fourth Peoples Hospital of Hefei， Hefei;

3.????? Anhui Mental Health Center， Hefei

Abstract： To study the research progress of psychodynamic therapy in the treatment of schizophrenia， we consulted the relevant literature of psychodynamic therapy in the treatment of schizophrenia in China and abroad in recent 20 years， summarized the relevant concepts of psychodynamics and schizophrenia， and the latest research in this field in neuroscience. We also research on the specific efficacy of individual

/ group psychodynamic therapy in patients with schizophrenia.

Key words： Psychodynamic therapy; Schizophrenia; Neuroscience; Efficacy