陳瑞婕 訾非

摘 ? 要|社交焦慮障礙是當(dāng)今社會普遍存在且嚴重妨礙來訪者正常生活的心理障礙。目前，個體認知行為療法（CBT） 被認為是最有效的療法之一。本文以社交焦慮障礙的認知行為模型為理論背景，結(jié)合動機訪談技術(shù)，期望通過大學(xué)生社交焦慮障礙的個案咨詢，初步探索針對大學(xué)生社交焦慮障礙的案例解析和咨詢過程。在對來訪 ? 者進行完整詳細的個案概念化基礎(chǔ)上，開展了為期 8 次的動機訪談與 CBT 相結(jié)合的咨詢。結(jié)果顯示來訪者Liebowitz 社交焦慮量表（LSAS）分由 48 分減至 26 分，最初的咨詢目標(biāo)已達成。本案例報告提示 “動機訪談”“認知重建”和“暴露療法”結(jié)合的咨詢策略可以用于咨詢社交焦慮障礙。

關(guān)鍵詞|大學(xué)生;社交焦慮障礙;認知行為療法;動機訪談;案例報告

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社交焦慮障礙（social anxiety disorder，SAD）也稱社交恐怖癥，指在社交場合或在別人面前表演時（或感到被關(guān)注）存在顯著的、持續(xù)的擔(dān)憂或恐懼，影響來訪者正常生活和社交活動的障礙[1]。由于社交 焦慮障礙常伴隨的恐懼情緒和回避行為，會嚴重損害個人的職業(yè)和社會功能，甚至導(dǎo)致自殺[2]，因此， 探尋有效的社交焦慮障礙治療方法成為了重要研究課題。

認知行為療法（cognitive-behavioral therapy，CBT）是當(dāng)前針對社交焦慮障礙的最佳心理咨詢方法， 近期的 meta 分析結(jié)果顯示[3]：與心理動力學(xué)咨詢、人際關(guān)系心理咨詢、暴露與社會技能教育，甚至團體CBT 相比，個人CBT 的療效最好。認知行為療法的基本模型包含“認知、情緒、行為”三個方面， 該理論的基本觀點認為，情緒和行為問題都伴隨著扭曲的認知信念，心理咨詢的核心目標(biāo)是轉(zhuǎn)變來訪 的不合理認知及其對應(yīng)的行為，并通過心理教育、認知矯正、暴露、布置家庭作業(yè)等方式達成對癥狀的緩解[4]。

然而，當(dāng)前社交焦慮障礙的認知行為咨詢案例報告的數(shù)量較少，缺乏詳盡的案例解析。案例解析分為橫向和縱向解析兩個維度，橫向解析又稱認知行為解析[5]，結(jié)合具體的問題情景，從思維、情緒、行為、軀體反應(yīng) 4 個維度進行分析，帶領(lǐng)來訪者理解 4 個維度之間的關(guān)系，強化來訪者改變歪曲認知和適應(yīng)不良行為模式的動機[6]?？v向解析旨在結(jié)合將來訪者的問題狀況和早年經(jīng)歷、重要生活事件、家庭環(huán)境、重要的人際關(guān)系、社會支持、自動思維、潛在的核心信念 / 規(guī)則假設(shè)等因素，解析問題的發(fā)展過程，為建構(gòu)心理咨詢方案提供指導(dǎo)[7]。

認知行為的基礎(chǔ)模型和案例解析為社交焦慮來訪者的咨詢構(gòu)建了工作思路，然而在實際的咨詢過 程中，來訪者會經(jīng)常處在一種改變與不改變的矛盾情感中[8]，咨詢過程中的暴露嘗試抑或認知重建對 于多數(shù)來訪者來說是十分困難的過程，尤其是在經(jīng)歷了多次失敗的暴露嘗試抑或是問題狀況的反復(fù)后， 常會出現(xiàn)咨詢動力不足甚至是放棄咨詢的情況。為強化咨詢動機，避免咨詢過程陷入說教而導(dǎo)致遭遇 阻抗，引入動機訪談技術(shù)（Motivation interviewing，MI）以激發(fā)來訪者的咨詢動機和最大程度地降低咨詢過程的阻力，探索和討論來訪者在整個改變過程中的矛盾情感是動機訪談的核心內(nèi)容，動機訪談 可分為五個階段：前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動階段和維持階段[9]。整體的訪談過程又被 分為兩個部分，第一部分包含行為改變的前意向與意向階段，重點在于激發(fā)并強化來訪者行為改變的 內(nèi)在動機，第二部分則包含行為改變的后 3 個階段，重點在于鞏固來訪者對行為改變的決心并制訂和實施行為改變計劃[8]。

本文旨在結(jié)合一例大學(xué)生社交焦慮障礙咨詢的案例解析和咨詢過程，以認知行為的基本模型為理論基礎(chǔ)，結(jié)合動機訪談技術(shù)，以期為社交焦慮障礙的干預(yù)積累更多的臨床經(jīng)驗。

1 背景

個案基本信息

18 歲男性，獨生子，漢族，無宗教信仰，大一學(xué)生。主動來到心理咨詢中心求助。

第一印象

個頭較矮，體型偏瘦，主動傾訴問題，語速較快，傾訴欲較強，條理性強，但全程幾乎不會和咨詢師有任何目光接觸。

主訴

高中后逐漸出現(xiàn)和同學(xué)交往時感到緊張焦慮，臉紅心慌，無法集中注意力做事，回避與他人的目光接觸，回避社交 3 年。

現(xiàn)病史

升入高中后莫名開始感到緊張焦慮，和同學(xué)相處時會臉紅流汗心慌，面對女同學(xué)時更為嚴重，回避和同學(xué)眼神交流，但仍可堅持學(xué)業(yè)。高考失利復(fù)讀后和新班級同學(xué)相處不融洽，被班中女生冷暴力排擠， 面對女同學(xué)緊張焦慮加重，回避社交，后無法堅持上學(xué)，休學(xué)回家復(fù)習(xí)高考。第二次高考考入某 211 大學(xué)， 來訪者覺得考的不理想但勉強可以接受。升入大學(xué)后和男同學(xué)相處相對自然，但仍無法和女同學(xué)有眼神接觸，有女生在時無法集中注意力做事，總覺得別人在議論自己。

個人史

來訪者自幼身體較差，常生病，不擅長體育運動，性格內(nèi)向膽小，自我要求嚴格。上學(xué)后成績優(yōu)異， 小學(xué)初中高中都排在班中前列，學(xué)習(xí)努力，但覺得自己的好成績都是運氣帶來的，總覺得自己不夠好。進入高中后聽到班級女生在背后評論其他男生，擔(dān)心自己也會被這樣議論，面對女生時更為緊張不安， 后狀況加重，在學(xué)校課間自由活動時常感到焦慮，會回避社交。高考因太過緊張發(fā)揮失常后復(fù)讀，和父親發(fā)生沖突，關(guān)系鬧僵。復(fù)讀加入新班級后和班級同學(xué)相處不恰，被女同學(xué)冷暴力排擠，且和老師相處不恰，在學(xué)校焦慮情況加劇，后休學(xué)回家自行復(fù)習(xí)高考。第二次高考仍十分緊張，沒能考出平時的平均成績，考入了某 211 高校。進入大學(xué)后依舊對社交感到緊張焦慮，但能夠應(yīng)付日常的學(xué)習(xí)交往，面對女生的時候會格外焦慮無法集中注意力做事，會盡量回避有女生在的場合，常覺得大家在議論自己，覺得自己長相丑，駝背，身體素質(zhì)差，缺少男性陽剛之氣。

來訪者家庭經(jīng)濟條件一般，父親是老師，精明能干，性格嚴肅板正脾氣大，常對來訪者和母親發(fā)脾氣， 常跑醫(yī)院各種小病不斷。母親同為老師，性格溫柔軟弱，對待父親的暴脾氣只能忍受，會常說來訪者是自己唯一的希望。父母常因生活瑣事爭吵，偶爾也會動手。從小父親對來訪者一直指責(zé)不斷，常有打罵， 很多時候來訪者也不知道為什么父親會突然發(fā)脾氣，覺得父親很無可理喻，但又無力反抗。母親會在父親打罵來訪者時常常沉默，無力保護來訪者，會在事后安慰來訪者，說父親就是不講理，讓來訪者好好學(xué)習(xí)，來訪者是自己的驕傲也是自己唯一的希望。來訪第二次高考失利選擇復(fù)讀后和父親爆發(fā)了激烈的爭吵，父親不支持來訪者復(fù)讀的選擇，并停止了對來訪者的全部資金資助，來訪者的生活起居全由母親支持。

2 評估與分析

評估

來訪者家族無精神疾病史，成長過程無腦外傷經(jīng)歷。來訪者自知力完整，無幻覺、妄想等精神癥狀， 對答切題，接觸合作，理解力和邏輯思維能力較好，能主動參與思考和交流。無自殺自殘風(fēng)險，不屬于精神病性問題。社會功能基本完整，能完成學(xué)業(yè)要求，但社交能力差，有明顯的社交回避，回避與他人視線接觸，尤其回避與女生的眼神交流，有女生在時焦慮緊張無法集中注意力做事，但對于熟悉的班級同學(xué)能夠完成日常的學(xué)習(xí)交往活動。

比對《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》（DSM-5）中關(guān)于社交焦慮障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如表1 所示，來訪者的如下癥狀提示她可能患有社交焦慮障礙：

采用癥狀自評量表（Symptom Checklist 90，SCL-90） 和 Liebowitz 社交焦慮量表（Liebowit Social Anxiety Scale，LSAS）[10]作為評估工具。SCL-90 量表得分為 248，其中軀體化 2.31，強迫癥狀 1.91， 人際敏感 4.67，抑郁 3.15，焦慮 4.30，敵對 1.50，恐怖 3.26，偏執(zhí) 1.87，精神病性 1.30，其他 2.82，其中 6 個因子分在 2 分以上，提示個體存在抑郁焦慮傾向和社交焦慮。LSAS 是包括 24 個條目的他評量表， 分為操作恐懼、操作回避、社交恐懼、回避 4 個分量表，38 分為社交焦慮障礙的分界線，基線時該來訪 者 LSAS 分為 48 分，量表結(jié)果提示來訪者存在社交焦慮。

個案概念化

橫向解析

基于三階段社交焦慮障礙認知行為理論模型進行橫向案例解析。在進入社交場景（預(yù)期階段）前， 來訪者會產(chǎn)生“我很丑，我看起來很奇怪，別人都在看我，會議論我的缺點”的消極自動思維，感到焦慮緊張自卑，這些糟糕的情緒感受激活負性自我信念，讓來訪者產(chǎn)生逃避的想法，避免社交互動。當(dāng)他們無法逃避，進入社交情景暴露階段（如圖 ?1）后，來訪者常常會被消極的自我評價壓得無法喘息，并不停地自我關(guān)注和反思，這種關(guān)注將增加焦慮情緒，而安全行為則阻止了來訪者進行現(xiàn)實檢驗，負性認知再次得到強化。結(jié)束社交情景后（事后加工階段）來訪者會持續(xù)回想自己在社交情景中的表現(xiàn)，且經(jīng)常會歪曲自我形象，激化自卑心理，增強消極自我信念。

縱向解析

探索來訪者的原生家庭和早期經(jīng)歷，評估并進行工作假設(shè)：來訪者在充滿了指責(zé)、嘲諷和抱怨的生活環(huán)境中長大，來訪者的父母對來訪者要求非常嚴格，父親常訓(xùn)斥打罵，很多時候來訪者都不知道自己 做錯了什么，但又對父親無法反抗，只能做任何事情都要小心謹慎，面對父親時總是戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，母親溫 柔照顧，但十分看重來訪者學(xué)習(xí)，不斷強調(diào)來訪者是自己的希望，讓來訪者背負著“只能優(yōu)秀”的壓力， 來訪者常覺得自己做什么都是錯的，只有每次考出好成績才能換來一點父母的愛?！拔液艽辣炔簧纤?，” “別人會笑話我”的核心信念在這樣的環(huán)境中逐漸發(fā)展形成，消極的核心信念讓來訪者被自卑和焦慮環(huán)繞， 而為避免這種負性的核心信念變成現(xiàn)實，來訪者逐步學(xué)習(xí)發(fā)展出認知的、行為的應(yīng)對機制，即中間信念

（“我必須要得到好成績” “不能讓別人看到我的毛病”）和補償性的行為策略（高自我要求，努力做事，不允許自己出錯，十分關(guān)注他人的看法）。來訪者在成長的過程中一直遵循 “努力做事，高自我要求” 的應(yīng)對策略，但高考表現(xiàn)不佳，班中女生的排擠，故激活了被隱藏的核心信念，演變發(fā)展出社交焦慮障礙。采用 Beck 提出的認知概念化模型圖對以上內(nèi)容進行縱向案例解析，具體見圖 2。

3 咨詢過程

心理咨詢頻率為每周 1 次，每次 50 分鐘，共進行了 8 次面對面會談。

第一階段（第 1 次）

搜集來訪者的基本資料并形成初步工作假設(shè)和咨詢計劃;建立咨詢聯(lián)盟;進行動機訪談;引入咨詢， 制定目標(biāo)。具體過程：（1）對來訪者在社交過程中緊張不安給予正?；瑤椭鷣碓L者建立應(yīng)對疾病的信念。

（2）探索收集來訪者的基本信息，引入 CBT 的工作方法，介紹基本工作原理和對心理疾病的良好效果， 給予數(shù)據(jù)和案例支持，增強來訪者對咨詢的信心。（3）動機訪談，激發(fā)來訪者行為改變的內(nèi)在動機;

（4）心理教育區(qū)分正常焦慮和病理性焦慮，對焦慮的作用和發(fā)展進行利弊分析，制定具體、可測量的咨詢目標(biāo)：即能夠在有女生的場合正常地做事，不用回避。

第二階段（第 2 ～ 3 次）

依據(jù)社交焦慮障礙的認知行為模型對來訪者展開評估和咨詢工作，形成個案的橫向案例解析，并采用動機訪談強化來訪者的內(nèi)在動力。具體過程：（1）講解自動思維的概念和在焦慮過程中的角色作用。

（2） 通過蘇格拉底提問識別與問題有關(guān)的自動思維，例如“他們都在看我，我很蠢做什么都是錯的……”。（3）展開關(guān)于社交焦慮障礙的 3 階段模型的講解和討論，根據(jù)來訪者問題行為，對每個階段過程進行詳細的分析，幫助來訪者了解到社交焦慮的惡性循環(huán)過程是如何發(fā)生的，并意識到自身的負性自動思維和對于自我形象的消極預(yù)測是社交焦慮產(chǎn)生的主要原因。（4）對“安全行為/過度自我關(guān)注” 的作用進行討論分析，讓來訪者意識到自身癥狀維系甚至一直加重的核心原因，為后續(xù)的行為實驗和暴露做好鋪墊。（5）動機訪談，進一步強化內(nèi)在動力，做好改變的準(zhǔn)備。

第三階段（第 4 次）

具體過程：（1）對來訪者過往經(jīng)歷進行探索梳理，與來訪者一同進行縱向案例解析，讓來訪者深 刻意識到社交焦慮存在的易感因素和維持原因，并激發(fā)來訪者思考如何創(chuàng)造性地對當(dāng)前問題提出解決方案;（2）科普相關(guān)背景信息，正常化來訪的問題，減低病恥感;（3）動機訪談，維持來訪者改變的動力， 討論協(xié)商可執(zhí)行的后續(xù)咨詢工作;

第四階段（第 5 次）

具體過程：（1）復(fù)習(xí)橫向解析過程進行，加深理解。（2）通過蘇格拉底提問擊破來訪者的“其他人都在看我取笑我，我很蠢”的歪曲認知，引導(dǎo)來訪者進行行為實驗（關(guān)注現(xiàn)實層面外部線索），驗證自己的想法是不是真實的。（3）行為實驗幫助來訪體驗并習(xí)得新的、與事實相符的認知，如 “我感覺對面的女生在看著我并取笑我，但這不一定是真的，我需要驗證一下”。

第五階段（第 6 ～ 7 次）

本階段的咨詢工作以暴露練習(xí)為主，配合以關(guān)注于外在線索的現(xiàn)實檢驗訓(xùn)練：（1）詳細講解暴露的原理及過程，幫助來訪者深入理解方法的操作過程和有效性。（2）和來訪者一起建立社交焦慮的等 級列表。（3）一起討論識別來訪者在會誘發(fā)社交焦慮情景中會產(chǎn)生的安全行為。（4）指導(dǎo)來訪者如何進行現(xiàn)實檢驗，并進行練習(xí)。（5）和來訪者討論在咨詢外的暴露嘗試，并布置成家庭作業(yè)，與來訪者 深入談?wù)摵筮x擇了“圖書館自習(xí)”的社交情景作為第一次的暴露練習(xí)場景。在來訪者進行現(xiàn)場暴露練習(xí)前， 先在咨詢室中指導(dǎo)進行想象暴露嘗試，鼓勵來訪者嘗試放棄以往的安全行為“低著頭，努力不看對面的女生” ，并進行現(xiàn)實檢驗，關(guān)注外部線索。在當(dāng)次咨詢結(jié)束后，來訪者自行前往圖書館自習(xí)，進行了多次的現(xiàn)場暴露練習(xí)。（6）進行動機訪談，討論來訪者的咨詢感受，鞏固咨詢動力，接受和認可來訪者 的矛盾沖突心理，在接受來訪者的基礎(chǔ)上推動來訪者作出行為改變;

第六階段（第 8 次）

第六階段的目標(biāo)是：進一步強化咨詢效果、做結(jié)束咨詢的準(zhǔn)備、預(yù)防癥狀復(fù)發(fā)。和來訪者一起回顧整個咨詢過程，對咨詢中的關(guān)鍵點進行強化，深入復(fù)習(xí)橫向案例解析、并讓來訪者反饋暴露練習(xí)的體會， 重點在于暴露過程中體驗和習(xí)得的新認知與經(jīng)驗，并針對如何識別復(fù)發(fā)的征兆以及可采取的應(yīng)對措施進行指導(dǎo)，最后再次進行動機訪談強化來訪者自我效能，鞏固療效。

4 結(jié)果

通過 8 次的咨詢，來訪者的評分由 48 分減至 26 分社交焦慮癥狀明顯好轉(zhuǎn)，最初的咨詢目標(biāo)已達成， 來訪者能夠在圖書館進行自習(xí)，對于和女生的視線接觸仍存在緊張焦慮，但能夠在女生在場的情況下完成日常社交活動，不逃避社交場合，絕大多數(shù)情況下可控制不采取安全行為。來訪者的社交焦慮癥狀已基本緩解。

5 討論

本研究案例以社交焦慮障礙認知行為理論的 3 階段模型為理論基礎(chǔ)[11]，結(jié)合動機訪談技術(shù)，并對來訪者的問題情景進行橫向和縱向的解析，研究案例取得較好療效的核心在于“動機訪談”強化了來訪者改變的內(nèi)在動機，保證了來訪者咨詢過程的內(nèi)在力量;“認知重建”使維系來訪者癥狀的核心信念被動搖和重建，來訪者繼續(xù)焦慮和回避的理由被推翻，而“暴露療法”讓來訪者有機會直面焦慮，增加了對于焦慮情景的耐受，加以橫向和縱向的案例解析，幫助來訪者逐步完成了對社交焦慮惡性循環(huán)的理解和攻破。

針對社交焦慮障礙的認知行為療法為社交焦慮的咨詢提供了清晰而有效的咨詢框架，從三個月后對來訪者的回訪以及咨詢師本人的感受中發(fā)現(xiàn)，來訪者自身能夠真正領(lǐng)悟到社交焦慮的惡性循環(huán)尤為重要， 即來訪者自身信念被歪曲的負性認知占據(jù)，負性自我認知加劇了焦慮水平，引發(fā)行為、認知和生理上的焦慮癥狀，焦慮癥狀則又導(dǎo)致個體對自身持有更為負性的評價，進一步加劇焦慮水平，導(dǎo)致惡性循環(huán)。只有來訪者真正看到自己的認知是如何構(gòu)成和維系社交焦慮狀況的，才更有可能達到認知重建的療效， 進一步推進后續(xù)的暴露咨詢。而咨詢中引導(dǎo)來訪者將把注意力放在會導(dǎo)致焦慮情緒的問題情景上同時放棄安全行為，將極大地提高暴露的效果[12]。

在咨詢過程中，來訪者對于咨詢進程的感受常有起伏波動，運用動機訪談的技術(shù)和理念，接受和認可來訪者的矛盾沖突心理，在接受共情的基礎(chǔ)上推動改變的發(fā)生，在面對咨詢目標(biāo)或者方案的沖突時，邀請來訪者一起探討其他可能和解決問題的方法，使來訪者能夠自己發(fā)現(xiàn)答案和問題解決方案，在認知行為咨詢的推進中始終強調(diào)由來訪者本人而不是由咨詢師來選擇和實現(xiàn)改變行為的計劃，不斷激發(fā)和強化來訪者的咨詢動力和自我效能感，這對于這個咨詢計劃的推進都起到了事半功倍的效果。

本案例得到了一定的療效進展，但受所在機構(gòu)咨詢規(guī)則設(shè)置只能局限在 8 次的短程咨詢，很多部分的討論并不深入完善，對于來訪者更多的成長背景信息了解不足，縱向解析并不完善，認知重建和暴露的過程也較為倉促，沒能實現(xiàn)全等級的暴露過程，如果能夠進行更長期的咨詢，可在這些方面進行更系統(tǒng)的工作。

（致謝：本案例的發(fā)表獲得來訪者的知情同意。）

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A Cognitive Behavioral Counseling Case Report of a College Student With Social Anxiety Who Could Not Make Eye Contact

Chen Ruijie Zi Fei

Department of Psychology， Beijing Forestry University， Beijing

Abstract： Social anxiety disorder is a common psychological disorder that seriously hinders the normal life of patients in todays society. At present， individual cognitive behavioral therapy （CBT） is considered to be one of the most effective therapies. Taking the cognitive behavior model of social anxiety disorder as the theoretical background， combined with motivational interview technology， this paper expects to preliminarily explore the case analysis and consultation process for college students social anxiety disorder through the case consultation of College Students social anxiety disorder. On the basis of a complete and detailed case conceptualization of the patients， eight sessions of motivational interviewing combined with CBT were conducted. The results showed that the Liebowitz Social Anxiety Scale （LSAS） score decreased from 48 to 26， indicating that the initial counseling goal had been achieved. This case report suggests that a combination of motivational interviewing， cognitive reconstruction， and exposure therapy can be used in counseling for social anxiety disorder.

Key words： College students; Social anxiety disorder; Cognitive behavioral therapy; Motivational interview; Case reports