劉丹 程銳鈮 華震

[摘要]縮短術(shù)前禁食禁飲時間可明顯緩解患者口渴、饑餓、煩躁等不良反應(yīng)，是加速康復(fù)外科（ERAS）臨床實踐指南的重要組成部分。術(shù)前口服適量碳水化合物溶液（POC）作為縮短禁食禁飲時間的推薦措施，可顯著改善患者胰島素抵抗，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，目前已在臨床中逐步應(yīng)用。既往研究表明，術(shù)前2 h 在擇期且無胃腸功能障礙患者中實施 POC 是安全可行的，但對于糖尿病、妊娠、肥胖、老年、肝硬化人群，因胃排空可能出現(xiàn)延遲，反流誤吸風(fēng)險增加，臨床實施尚未達(dá)成統(tǒng)一共識。本文總結(jié)近年來相關(guān)研究，論述特殊患者在禁食禁飲后、應(yīng)用 POC 后的胃容量變化，總結(jié) POC 對患者代謝方面等影響，探究特殊人群臨床應(yīng)用 POC 的安全性和可行性，為今后 POC 的臨床推廣提供理論支持。

[關(guān)鍵詞]碳水化合物;胃排空;糖尿病;妊娠;肥胖

[中圖分類號] R614? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A?? [文章編號]2095-0616（2022）07-0048-05

Advances in the study on the application of preoperative oral carbohydrate in special populations

LIU? Dan???? CHENG? Ruini??? HUA? Zhen

1. Graduate School， Peking Union Medical College， Beijing 100005， China;2. Department of Anesthesiology， Beijing Hospital， Beijing 100730， China

[Abstract] Shortening the duration of preoperative fasting and drinking forbiddance can significantly alleviate adverse reactions such as thirst， hunger， and irritability， and it is an important part of the clinical practice guidelines for enhanced recovery after surgery （ERAS）. Preoperative oral carbohydrate （POC） at a moderate volume， as a recommended measure to shorten the duration of fasting and drinking forbiddance， can significantly improve patients’insulin resistance， alleviate surgical stress response and reduce postoperative complications， and has been gradually applied in clinic. Previous studies have shown that it is safe and feasible to electively apply POC in patients with no gastrointestinal dysfunction 2 h before surgery， but the clinical application of POC in people with diabetes， pregnancy， obesity and cirrhosis， and in the elderly has not reached a unified consensus due to possible delayed gastric emptying and increased risk of reflux aspiration. This paper summarizes the relevant studies in recent years， discusses the changes of gastric volume in special patients after fasting and drinking forbiddance and after applying POC， summarizes the effects of POC on patients’metabolism and other aspects， explores the safety and feasibility of clinical application of POC in special populations， aiming to provide theoretical support for the clinical promotion of POC in the future.

[Key words] Carbohydrate; Gastric emptying; Diabetes; Pregnancy; Obesity

術(shù)前口服碳水化合物溶液（preoperative oral carbohydrate，POC）是指臨床上對擬實施擇期手的患者，在術(shù)前口服適量含碳水化合物的飲品，從而改變患者的禁食禁飲狀態(tài)?？s短術(shù)前禁食禁飲時間，可改善患者口渴、饑餓、煩躁等主觀不適感，并減少術(shù)后胰島素抵抗，改善分解代謝狀態(tài)，縮短住院時間，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，因此 POC 成為加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）臨床實踐指南中的重要組成部分 [1]。臨床中 POC的實施人群多為無特殊合并癥的擇期手術(shù)患者，對于急診手術(shù)、合并胃排空延遲、胃腸蠕動異常、糖尿病、肥胖等患者，由于無法保證其麻醉時處于空胃狀態(tài)，反流誤吸風(fēng)險可能大幅增加。目前針對 POC 在不同合并癥患者中是否可安全實施尚無統(tǒng)一共識，國內(nèi)外學(xué)者對此進(jìn)行了一系列探究。本文對 POC 在一些特殊人群中應(yīng)用的安全性及可行性進(jìn)行綜述，以期為臨床工作提供更多理論支持。

1 POC的安全性評估

POC 臨床應(yīng)用的安全性評估需在麻醉誘導(dǎo)前對患者進(jìn)行胃容積測定，以便將反流誤吸風(fēng)險降到最低?，F(xiàn)階段測定胃容積的方法包括對乙酰氨基酚吸收率、放射性物標(biāo)記、磁共振、電阻抗斷層掃描等，但多因放射性、有創(chuàng)性在臨床中難以大規(guī)模開展。超聲探測技術(shù)因其具有安全無創(chuàng)、簡單便捷、實時等優(yōu)點，可定性定量對患者胃部進(jìn)行評估，能較好預(yù)測反流誤吸風(fēng)險，目前在臨床中廣泛應(yīng)用?；颊咴谟覀?cè)臥位下，超聲掃查胃竇部較為容易，且胃竇橫截面積（cross-sectional area， CSA）與胃容積呈強(qiáng)相關(guān)性，是測定胃容積的基本參數(shù)[2]。目前對于飽胃狀態(tài)的定義尚存有爭議， BOUVET 等[3]認(rèn)為當(dāng)胃容積>0.8 ml/kg 或 CSA>340 mm2時，患者反流誤吸風(fēng)險較高;而 VAN 等[4]認(rèn)為，患者胃內(nèi)留有固體、濃厚液體或殘余胃液量>1.5 ml/kg，反流風(fēng)險明顯增加。PERLAS 等[5]提出半定量三級分級系統(tǒng)，即通過胃竇區(qū)顯影簡易地區(qū)分胃內(nèi)容量的高低，0級是平臥及右側(cè)臥位均未見胃內(nèi)容物;1級是平臥位未見胃內(nèi)容物，右側(cè)臥位可見;2級是兩種體位均查見胃內(nèi)容物，0級和1級可視為空胃，2級患者常視為飽胃狀態(tài)，反流誤吸概率增加。

臨床研究證實，術(shù)前適量飲用碳水化合物溶液既不會增加患者胃容積[6]，也不會降低胃 pH 值[7]，不增加反流誤吸風(fēng)險。研究指出，口服補(bǔ)液患者的殘余胃液量較靜脈補(bǔ)液組更少[8]。因此，術(shù)前適量應(yīng)用 POC 在臨床中是安全可行的，ERAS 臨床實踐指南推薦：患者在手術(shù)前10 h 可飲用12.5%碳水化合物飲品800 ml，術(shù)前2 h 飲用≤400 ml[1]。

2 POC在特殊患者中的應(yīng)用

2.1 糖尿病患者

糖尿病是以血糖升高為主的代謝性疾病，長期高血糖可累及全身多組織器官，造成慢性功能損害，胃排空延遲是糖尿病患者自主神經(jīng)病變常見表現(xiàn)之一。目前關(guān)于糖尿病患者在進(jìn)食后是否存在胃排空延遲及禁食后殘余胃液量等問題仍存有爭議[9]。有研究指出，在常規(guī)禁食后，糖尿病患者的殘余胃容量與非糖尿病患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義[10]。REISSELL 等[11]通過胃管吸引胃內(nèi)容物發(fā)現(xiàn)，禁食糖尿病患者胃容積高于對照組（0.8 ml/kg vs.0.2 ml/kg），雖差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但在臨床中仍屬安全范圍。

在口服碳水化合物溶液后，糖尿病患者的胃容量變化也并非一致。GUSTAFSSON 等[12]將25例2型糖尿病患者[糖化血紅蛋白（6.2±0.2）%]與10例健康受試者進(jìn)行比較，在口服400 ml 碳水化合物溶液120 min 后，兩組患者殘余胃液量約40 ml，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）;且糖尿病組的胃半排空時間（T50）較對照組更快[（49.8±2.2）min vs.（58.6±3.7）min]（ P <0.05），亞組間分析結(jié)果顯示，口服降糖藥物與胰島素治療患者的 T50差異無統(tǒng)計學(xué)意義。李想[13]研究證明，2型糖尿病患者術(shù)前3 h 口服400 ml 碳水化合物溶液未增加反流誤吸，可顯著穩(wěn)定術(shù)中血糖及胰島素水平，減少胰島素抵抗，改善患者舒適度。但 ZHOU 等[14]指出，在口服碳水化合物溶液2 h 后，糖尿病組患者Perlas 2級占比更高（48% vs.8%）（ P <0.001），胃排空時間顯著延長（146.5 min vs.124.5 min）（ P=0.014），提示糖尿病患者術(shù)前飲用碳水化合物溶液可能有較高的反流誤吸風(fēng)險。趙博[15]納入120例患者進(jìn)行分析（60例糖尿病患者，60例非糖尿病患者），結(jié)果顯示，常規(guī)禁食后兩組胃容積和 CSA 差異無統(tǒng)計學(xué)意義;飲用碳水化合物溶液2 h 后，糖尿病組的右側(cè)臥位胃容積和 CSA 顯著高于非糖尿病組，糖尿病組中出現(xiàn)胃排空延遲的患者占比更高（43.33% vs.8.33%），組間分析表明，女性較男性發(fā)生風(fēng)險更高，有腹脹癥狀的患者較無癥狀患者的發(fā)生率更高，達(dá)5.353倍。

綜上，糖尿病患者能否在術(shù)前安全飲用碳水化合物溶液，目前尚無統(tǒng)一結(jié)論，其胃排空速度可能與血糖控制水平、性別、有無自主神經(jīng)病變有較大關(guān)系。因此，糖尿病患者術(shù)前應(yīng)用碳水化合物溶液，應(yīng)輔以超聲等檢查技術(shù)，以確保患者在麻醉時處于空胃狀態(tài)，將反流風(fēng)險降到最低。

2.2 孕產(chǎn)婦

既往認(rèn)為，產(chǎn)婦體內(nèi)激素水平的變化及增大的子宮壓迫胃部，其反流誤吸風(fēng)險較其他患者明顯增加。但臨床研究顯示，擇期行剖宮產(chǎn)手術(shù)患者術(shù)前口服碳水化合物溶液是安全可行的[16]。在常規(guī)禁食狀態(tài)下，孕晚期產(chǎn)婦與非孕女性的胃容量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（115 ml vs.136 ml）[17]。YUAN 等[18]研究對象為≥35歲的高齡產(chǎn)婦，結(jié)果提示其胃排空時間與非產(chǎn)婦之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。卞謙等[19] 應(yīng)用超聲對30例產(chǎn)婦進(jìn)行 CSA 測量，研究結(jié)果顯示，在分別口服200 ml 清水和碳水化合物溶液后，清水的胃排空速率略高于碳水化合物溶液，但兩者在120 min 內(nèi)均能達(dá)到胃排空狀態(tài)。POPIVANOV 等[20]對患者進(jìn)行胃部半定量及定量評估，結(jié)果表明，術(shù)前口服400 ml 碳水化合物溶液可在2 h 內(nèi)正常排空。王以瑞等[21]對92名產(chǎn)婦進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示術(shù)前口服200 ml 碳水化合物溶液的胃排空時間約90 min，口服300 ml 和400 ml 碳水化合物溶液的排空時間約120 min，口服500 ml 后胃排空時間稍有延長，但在150 min 內(nèi)可完全排空。

此外，術(shù)前口服碳水化合物溶液可能改善產(chǎn)婦術(shù)中體溫及術(shù)后的泌乳情況。YANG 等[16]研究顯示，在腰硬聯(lián)合麻醉下，POC 可減少產(chǎn)婦術(shù)中低體溫發(fā)生，并降低寒戰(zhàn)發(fā)生率。蘇雅漩等[22]研究表明，碳水組產(chǎn)婦的術(shù)后催乳素水平升高，術(shù)后首次泌乳時間及24 h 內(nèi)喂乳次數(shù)均有所改善。韓華平[23]通過舒適狀況量表進(jìn)行評分，結(jié)果顯示碳水化合物溶液可緩解產(chǎn)婦生理、心理的負(fù)面影響，改善術(shù)中口干等不適，有效提升護(hù)理舒適度。綜上， POC 能有效減少孕產(chǎn)婦生理及心理層面的不良反應(yīng)，降低術(shù)中、術(shù)后低體溫及寒戰(zhàn)的發(fā)生率，對于產(chǎn)婦和新生兒具有積極作用。

2.3 肥胖患者

肥胖患者的胃排空速率明顯降低，加之患者多合并困難氣道，反流風(fēng)險增大，POC 的開展存在一定困難。2014年 VAN 等[24]對60例 BMI ≥35 kg/m2擇期手術(shù)的患者進(jìn)行胃部超聲檢查，發(fā)現(xiàn)Perlas 2級患者占5.7%，盡管其胃液量及 CSA 均高于非肥胖患者，但單位體重的胃液量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且殘余胃液量的多少與年齡、性別、體重、體重指數(shù)、是否合并糖尿病、是否存在睡眠呼吸暫停等無明顯相關(guān)性。MOHAMMAD 等[25]將50例肥胖患者依據(jù) BMI 進(jìn)行分層研究，結(jié)果同樣表明，在常規(guī)禁食后，肥胖患者右側(cè)臥位 CSA 高于正常者，但單位體重胃液量<1.5 ml/kg;在Perlas分級中，98%患者為0、1級，僅2%患者為2級，提示肥胖患者在禁食后反流風(fēng)險并未大幅增加。SUH 等[26]研究結(jié)果顯示，對擬行減重手術(shù)的病態(tài)肥胖患者，術(shù)前3 h 予口服296 ml 碳水化合物溶液并未增加其反流誤吸風(fēng)險，可減少患者惡心嘔吐發(fā)生。因此，基于肥胖患者的生理特性， POC 方案不應(yīng)以患者的實際體重制訂，而應(yīng)與患者的理想體重相關(guān)聯(lián)，這可能是下一步臨床研究的方向。

2.4 老年患者

老年患者因代謝減慢，胃腸動力下降，往往被認(rèn)為是 POC 的禁忌人群之一。JEONG 等[27]研究納入58例老年患者（>65歲），干預(yù)組術(shù)前2 h 飲用400 ml 碳水化合物溶液，對照組則常規(guī)禁食，胃超聲測量顯示，仰臥位下干預(yù)組的 CSA 高于對照組（5.31 cm2 vs.4.42 cm2）（P=0.018），但右側(cè)臥位下兩組 CSA 差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組Perlas 2級患者比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（17.2% vs.13.8%）（ P=0.79），提示老年患者術(shù)前口服碳水化合物溶液并未進(jìn)一步增加反流誤吸風(fēng)險。劉霞等[28]同樣指出，老年患者術(shù)前口服200 ml 碳水化合物溶液，胃容量雖有所增加，但反流誤吸風(fēng)險并未相應(yīng)增加。HELLSTROM等[29] 將9例急診行髖部骨折手術(shù)的高齡患者（77～97歲）與10例擇期手術(shù)患者（45～71歲）、10例健康志愿者（28～55歲）進(jìn)行比較，在口服400 ml 碳水化合物溶液后，組間 T50差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分別為53、58、59 min，結(jié)果提示，即使在應(yīng)激狀態(tài)下，老年患者 T50 與擇期患者無異。

目前，針對老年患者采取不同的 POC 策略，可能對其代謝及術(shù)后康復(fù)具有一定積極作用。對于行肺癌手術(shù)的老年患者，術(shù)前分次口服碳水化合物溶液（術(shù)日前晚口服400 ml、術(shù)前2 h 口服200 ml）可顯著降低圍手術(shù)期胰島素抵抗，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及蛋白質(zhì)分解，減少惡心嘔吐等癥狀，改善術(shù)后排便、排氣等胃腸道功能的恢復(fù)[30]。在無痛結(jié)腸鏡檢查前，口服一定量碳水化合物溶液可減少檢查過程中血壓、心率的波動，縮短患者蘇醒時間，緩解饑餓感，減輕術(shù)后疲勞程度[31]。對于行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的老年患者， POC 可減少腸黏膜屏障損傷，促進(jìn)胃腸功能康復(fù)[32]。

2.5 肝硬化患者

肝硬化患者由于其門靜脈壓力升高，胃腸道淤血，常有胃壁順應(yīng)性降低和胃排空時間延長，POC 可能導(dǎo)致反流誤吸風(fēng)險增高。WANG 等[33]學(xué)者提出，將 POC 時間提前，可減少其所帶來的反流風(fēng)險，納入117例行內(nèi)鏡治療的肝硬化患者（ASA 分級Ⅲ～Ⅳ級），其中分為2 h組（術(shù)前2 h 口服355ml碳水化合物溶液）、4 h 組（術(shù)前4 h 口服等量碳水化合物溶液）與對照組，結(jié)果顯示，對照組和4 h 組患者胃容量均<1.5ml/kg，2 h 組中有6例患者（11%）胃容量>1.5 ml/kg，碳水組（2 h 組、4 h 組）患者口渴、饑餓、口干、惡心等不適感較少，提示肝硬化患者術(shù)前4 h 口服碳水化合物效果更優(yōu)，可改善患者主觀不適，在臨床中安全可行。但肝硬化病程長，患者個體差異較大，研究中尚未依據(jù) Child-Pugh 分級對患者進(jìn)行分組，還需進(jìn)一步確定不同亞組間患者的安全進(jìn)飲時間。能量攝入不足和營養(yǎng)不良可能誘發(fā)肝性腦病，因此 POC 對肝硬化患者營養(yǎng)代謝調(diào)節(jié)的影響還有待進(jìn)一步的臨床研究。

3不足與展望

POC 目前已應(yīng)用于多種類型手術(shù)中，對于改善患者代謝狀態(tài)、減少手術(shù)應(yīng)激和改善臨床預(yù)后具有一定積極作用，但 POC 對于特殊患者的具體臨床應(yīng)用仍處于受限狀態(tài)。未來還需要大量的臨床研究以明確 POC 的適用人群，以及 POC 對特殊患者營養(yǎng)、代謝等方面的影響。臨床中超聲技術(shù)可幫助麻醉醫(yī)師定性、定量評估患者胃內(nèi)容物情況，以決定手術(shù)時機(jī)，降低反流誤吸風(fēng)險，是術(shù)前評估胃容量的常見方法，對于存在反流誤吸風(fēng)險的特殊人群應(yīng)加強(qiáng)超聲對胃排空狀態(tài)的評判。POC 的實施不應(yīng)只是單一的實施策略，應(yīng)針對不同人群制訂個體化方案，并做好各項臨床應(yīng)急預(yù)案，才能真正意義上通過 POC 給患者帶來更大的收益，這也是臨床研究方向之一。

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（收稿日期：2021-11-19）